Introducción

Los índices de morbilidad y mortalidad, luego del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), siguen siendo altos. La ruptura de las placas de ateroma es el evento que motiva la isquemia aguda. Estas placas son ricas en lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas (LDL-ox) que se generan durante la peroxidación de los lípidos. La oxidación de las LDL tiene lugar fundamentalmente en las paredes de los vasos; el proceso está involucrado en la aparición de aterosclerosis subclínica, enfermedad coronaria (EC) estable y síndromes coronarios agudos (SCA).

Diversos estudios demostraron niveles elevados de LDL-ox en las placas inestables, asociadas con la incidencia de mortalidad por causas cardiovasculares, IAM no fatal y angina de pecho inestable. Las placas de ateroma también son ricas en diversas células inflamatorias, las cuales liberan citoquinas que suprimen la síntesis de colágeno, afectando adversamente la matriz extracelular; el resultado final es la ruptura de dichas placas. Los niveles séricos de los marcadores de inflamación aumentan más en el contexto del IAMEST, en comparación con otras formas de SCA.

En los SCA, el tratamiento intensivo con atorvastatina se asocia con mejoras más importantes del perfil de lípidos y de los marcadores de inflamación, en comparación con la pravastatina. Las diferencias obedecen al hecho de que la atorvastatina es una estatina más potente. La rosuvastatina es una nueva estatina, con efectos más intensos todavía que la atorvastatina; por ende, podría asociarse con beneficios más importantes en términos de las mejoras del perfil de lípidos, lipoproteínas y marcadores de inflamación en los enfermos con IAMEST.

El objetivo del presente trabajo fue comparar los efectos de la terapia con rosuvastatina y atorvastatina sobre las LDL-ox y los marcadores de inflamación: proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus), interleuquina (IL) 6 y receptores 1 y 2 del factor de necrosis tumoral alfa (TNFR, por su sigla en inglés) en pacientes con IAMEST.

Pacientes y métodos

Entre 2006 y 2008 se incluyeron 120 enfermos con IAMEST: dolor precordial de 30 minutos o más de duración con elevación del segmento ST de 1 mm o más en al menos dos derivaciones contiguas, en el electrocardiograma de 12 derivaciones. Se incluyeron pacientes de 18 a 80 años con niveles séricos de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) de más de 100 mg/dl y con IAM en las 12 horas previas. Luego de la revascularización coronaria, los enfermos fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con 80 mg diarios de atorvastatina o 20 mg por día de rosuvastatina. Todos los pacientes recibieron, además, ácido acetilsalicílico, clopidogrel y betabloqueantes; el 95% de los sujetos de los dos grupos fueron tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina. El 46% de los enfermos asignados a atorvastatina y el 62% de los que fueron tratados con rosuvastatina recibieron también tirofibán.

En las muestras de sangre se determinaron los niveles de glucosa, colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), LDLc, apolipoproteínas B y A (apoB y apoA, respectivamente), LDL-ox, IL-6, TNFR 1 y 2 y PCR-us.

Las variables no paramétricas y paramétricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado y de la t de Student, respectivamente. Los cambios absolutos y relativos entre los grupos se conocieron con pruebas de la t.

Resultados

Las características basales fueron similares en los participantes de los dos grupos. Los niveles séricos de colesterol total (de 204 mg/dl a 128 mg/dl; p < 0.001, y de 201 mg/dl a 130 mg/dl, p < 0.001, respectivamente) y de LDLc (de 144 mg/dl a 69 mg/dl; p < 0.001, y de 141 mg/dl a 68 mg/dl, p < 0.001, en ese orden) disminuyeron significativamente en los pacientes asignados a la terapia con atorvastatina y rosuvastatina. La concentración de triglicéridos no se modificó.

Se comprobaron disminuciones sustanciales de los niveles de apoB, no así de apoA, en ninguno de los grupos. Los cocientes entre el colesterol total y del HDLc y la apoB y la apoA se redujeron considerablemente en los dos grupos de pacientes.

El tratamiento con 80 mg de atorvastatina y con 20 mg de rosuvastatina se asoció con reducciones similares en los niveles de colesterol total (p = 0.43) y de LDLc (p = 0.75). Tampoco se observaron diferencias importantes entre los grupos en los niveles de los triglicéridos, lipoproteínas y los cocientes. En cambio, después de cuatro semanas de terapia, los niveles de HDLc disminuyeron levemente en el grupo de atorvastatina y aumentaron en los enfermos tratados con rosuvastatina, respecto de los valores basales (-1.4 ± 8.9 mg/l, en comparación con + 2.0 ± 9.4 mg/dl, respectivamente; p = 0.04). Las diferencias, como porcentaje de cambio, sólo tendieron a ser significativas (p = 0.07).

La concentración de LDL-ox disminuyó considerablemente en los dos grupos de tratamiento (p < 0.001), sin diferencias importantes entre ellos. Respecto de los valores basales, los niveles de PCRus se redujeron de manera importante y similar en los dos grupos de terapia (-62% en el grupo de atorvastatina y -59% en el grupo de rosuvastatina; p < 0.001 en ambos grupos). También se registraron disminuciones significativas en los niveles séricos de los restantes marcadores de inflamación; todos los cambios fueron similares en los dos grupos de tratamiento.

Discusión

Los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento con dosis altas de atorvastatina (80 mg por día) y dosis moderadas de rosuvastatina (20 mg diarios) se asocia con cambios similares en el perfil de lípidos, con excepción del HDLc, en pacientes con IAMEST. De hecho, sólo la terapia con rosuvastatina indujo incrementos en los niveles de HDLc, mientras que en los pacientes asignados a atorvastatina se comprobaron descensos de la concentración de esta fracción de lípidos. Los dos tratamientos motivaron cambios semejantes en los niveles de LDL-ox y en los marcadores de inflamación. En ambos grupos de lograron los niveles de LDLc y de apoB según lo establecen las recomendaciones vigentes.

Los niveles bajos de HDLc representan un factor predictivo independiente de enfermedad coronaria. En el presente estudio, los enfermos asignados al tratamiento con rosuvastatina presentaron un incremento del 7.6% en los niveles de HDLc.

Las LDL-ox surgen en el contexto de la peroxidación del LDLc, un proceso que tiene lugar en las arterias muy dañadas y que se asocia con inflamación y progresión de la aterosclerosis. En un estudio previo, las LDL-ox y el cociente entre las LDL-ox y las lipoproteínas de alta densidad fueron biomarcadores importantes para distinguir los pacientes con enfermedad coronaria o sin ésta. En otros trabajos, los niveles altos de LDL-ox se asociaron con el síndrome metabólico, mayor espesor de las capas íntima y media de las arterias carótidas (EIMC), partículas de LDLc densas y pequeñas y niveles altos de PCR. La información en conjunto sugiere que los niveles séricos de LDL-ox representan un marcador de la vulnerabilidad de las placas de ateroma, especialmente en los enfermos con IAMEST, respecto de los pacientes con otras formas de SCA. En el presente trabajo, los dos esquemas de terapia se asociaron con los mismos cambios en los niveles de las LDL-ox.

El tratamiento con estatinas disminuye la concentración de la PCR y de otros marcadores de inflamación, en relación con la dosis. En un estudio, el mayor beneficio, en términos de la reducción de eventos clínicos, se comprobó en los enfermos que lograron niveles séricos de PCRus de menos de 2 mg/dl, en combinación con concentración de LDLc inferior a 70 mg/dl. En el estudio JUPITER, el índice de eventos cardiovasculares se redujo en los enfermos asignados al tratamiento con 20 mg diarios de rosuvastatina que lograron niveles de LDLc por debajo de 1.8 mmol/l y de PCRus inferiores a 2 mg/dl. En la presente investigación, la PCRus y se redujo de manera similar en los dos grupos de terapia.

La IL-6 es un mediador fundamental en el inicio de los procesos protrombóticos; los niveles basales de IL-6 constituyen un marcador de riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular. En este trabajo, los enfermos asignados a las dos formas de terapia presentaron reducciones similares de los niveles de IL-6.

El TNF-a contribuye en la progresión de las lesiones de ateroma, por sus efectos inflamatorios; la concentración de TNF-a está aumentada en los pacientes con isquemia difusa del miocardio. Sin embargo, sólo unos pocos estudios evaluaron los efectos de las estatinas sobre los niveles de los receptores del TNF-a; en el presente estudio, ambos tratamientos se asociaron con reducciones semejantes.

Conclusión

En el presente estudio, realizado en pacientes con IAMEST, el tratamiento con 80 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina se asoció con efectos semejantes en términos de la reducción del LDLc, de las LDL-ox y de los marcadores de inflamación. Sin embargo, la rosuvastatina indujo cambios favorables en la concentración de HDLc. Por lo tanto, en opinión de los autores, el tratamiento con 20 mg diarios de rosuvastatina podría ser una alternativa válida a la terapia con 80 mg de atorvastatina por día, en los pacientes con SCA y especialmente en los enfermos con IAMEST.