Introducción

                La hipertensión arterial (HTA), uno de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en la población adulta, se define como los valores de presión arterial sistólica (PAS)  > 140 mm Hg, de presión arterial diastólica (PAD) > 90 mm Hg, o ambos. La causa más común es la hipertensión esencial, sobre la que se desconoce la causa, mientras que la hipertensión secundaria suele deberse a alteraciones renales. Frecuentemente no aparecen síntomas, a menos que la HTA sea grave o haya comenzado mucho tiempo atrás. La duración de esta enfermedad y los valores de presión arterial influyen sobre el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca, aterosclerosis e insuficiencia renal. El estudio Framingham reveló que, en sujetos con PAS de 130 a 139 mm Hg y PAD de 85 a 89 mm Hg, el riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica con respecto a quienes presentan niveles < 120/80 mm Hg. En Estados Unidos, aproximadamente 65 millones de personas sufren de HTA, de los cuales el 59% recibe tratamiento y sólo el 34% presentan niveles adecuadamente controlados de presión arterial. La falta de diagnóstico, el tratamiento inadecuado y la poca adhesión terapéutica (en parte por los efectos adversos desagradables asociados) son las principales razones por las que hay poco control de la presión arterial.

                Varias normativas europeas de tratamiento de esta enfermedad, como la de la European Society of Hypertension de 2007 o la de la European Society of  Cardiology para el abordaje de la HTA de 2007, recomiendan el tratamiento de los pacientes con HTA para reducir el riesgo cardiovascular. Los diuréticos, los bloqueantes beta adrenérgicos, los bloqueantes cálcicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los sartanes son alternativas habituales para el tratamiento de la HTA. El objetivo del presente estudio fue demostrar la eficacia y seguridad del tratamiento precoz con valsartán o la combinación de valsartán e hidroclorotiazida en una población de mediana edad con factores de riesgo cardiovascular frecuentes.

Materiales y métodos

                Se realizó un estudio abierto de vigilancia posterior a la comercialización del producto, multicéntrico, prospectivo, observacional, sin intervención, en el que se evaluó la seguridad y eficacia del tratamiento con 320 mg de valsartán y la combinación fija de 320 mg de valsartán y 12.5 o 25 mg de hidroclorotiazida durante 4 meses para reducir los niveles de presión arterial. Se realizaron pruebas de t de Student pareadas para calcular la significación estadística de las diferencias entre la PAS y la PAD, antes del tratamiento y después de éste, y entre los sujetos que recibieron valsartán y aquellos tratados con ambos fármacos. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.

                Durante la investigación, 220 médicos reclutaron hasta 5 pacientes cada uno, por lo que se incluyeron un total de 1 059 individuos, de los cuales 527 eran hombres; la media de edad fue de 63.5 años (entre 28 y 94 años), con una desviación estándar de 11 años. Un 92% de los participantes tenía HTA; otros factores de riesgo cardiovascular frecuentes fueron la dislipidemia (62%), la diabetes mellitus (34%), la obesidad (40%) y el tabaquismo (20%). Aproximadamente el 60% de los pacientes presentaba más de 4 factores de riesgo para aterosclerosis. Para los individuos evaluados en prevención primaria (73%), se estimó que el riesgo absoluto total de sufrir enfermedad coronaria en los próximos años era mayor del 20%, mientras que en quienes se realizó prevención secundaria (27%), la prevalencia de enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular fue del 57%, 16% y 24%, respectivamente. Los pacientes fueron incluidos en el estudio principalmente por intolerancia a IECA o control inadecuado de la presión arterial con el tratamiento actual. Se utilizaron varias combinaciones diferentes de antihipertensivos, especialmente IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina tipo II, bloqueantes de los canales de calcio, diuréticos y bloqueantes beta. Un 17.8% de los pacientes realizó monoterapia con IECA. La mayoría de los individuos presentaba comorbilidades y recibía, por lo tanto, medicación concomitante, especialmente aspirina y estatinas.

                Al inicio del estudio, en 40% de los pacientes que recibía valsartán e hidroclorotiazida; las dosis utilizadas eran de 160 y 12.5 mg, respectivamente, y en el 30% de quienes eran tratados sólo con valsartán, la dosis fue de 320 mg. Al finalizar el tratamiento, las dosis más frecuentes de la combinación eran de 160 y 12.5 mg, respectivamente (24.7% de los casos), y 320 y 12.5 mg, respectivamente (34.5% de los casos). La adhesión terapéutica a la combinación fue de 93%.

Resultados

                Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la PAS y la PAD al comenzar el estudio y al finalizar éste, entre los pacientes tratados con valsartán únicamente y en quienes recibieron la combinación de valsartán e hidroclorotiazida. La media de la PAS al inicio del protocolo fue de 161.2 + 16.5 mm Hg, mientras que al finalizar éste fue de 136.1 + 12.5 mm Hg (p < 0.05). A su vez, la media de la PAD fue de 92.9 + 9.5 mm Hg y 81.6 + 7.8 mm Hg, respectivamente (p < 0.05). Sólo el 3.5% de los pacientes presentaba presión arterial menor de 140/90 mm Hg al inicio del estudio; en el 65% de los pacientes la PAS era mayor de 160 mm Hg o la diastólica era mayor de 100 mm Hg, mientras que al finalizar el tratamiento esto se observó en el 35% y el 5% de los participantes, en el mismo orden, con un 27% de los pacientes que presentaban valores de presión arterial menores de 120/80 mm Hg. El efecto adverso no grave más frecuentemente informado fue la elevación de la creatinina plasmática (4.6%), la elevación de los valores de HbA_1c (1%) y el aumento del nivel plasmático de potasio (0.3%). En total se registraron efectos adversos no graves en el 7.5% de los casos.

Discusión y conclusiones

                Los resultados del presente estudio demuestran que el tratamiento con valsartán o la combinación de este fármaco con hidroclorotiazida en una población de mediana edad con factores de riesgo cardiovascular es seguro, muy eficaz y se asocia con alta adhesión terapéutica. No se detectaron cambios importantes en los valores de HbA_1c y de creatinina o de potasio plasmáticos; se observaron efectos adversos sólo en el 7.5% de los pacientes. La reducción de la PAS y la PAD fue excelente, dado que disminuyeron un promedio de 25 y 11 mm Hg, respectivamente.

                La HTA es una enfermedad multifactorial y la combinación de terapias puede reducir la presión arterial con un efecto aditivo. El valsartán bloquea la activación de los receptores de angiotensina II, lo que provoca vasodilatación y reduce la secreción de vasopresina y la producción y secreción de aldosterona, que culmina con la reducción de la presión arterial. La combinación de valsartán e hidroclorotiazida tiene un efecto adicional de disminución de la presión arterial, en comparación con la monoterapia con el primer fármaco, probablemente por el hecho de que los diuréticos reducen el volumen intravascular y modulan el sistema renina-angiotensina-aldosterona. En el presente estudio, esta combinación se asoció con pocos efectos adversos, y en más de 92% de los casos la adhesión terapéutica fue buena. El uso de combinaciones con dosis fijas mejora entre 24% y 26% la adhesión a las terapias farmacológicas.

Los autores concluyen que el valsartán y la combinación de valsartán e hidroclorotiazida son estrategias antihipertensivas potentes, que se indican en pacientes con diabetes o sin ella, puesto que son metabólicamente neutros. No fue posible analizar en el presente estudio el efecto del tratamiento sobre la mortalidad, la isquemia de órganos blanco o la insuficiencia cardíaca a largo plazo, ni el perfil antihipertensivo de 24 horas, debido a que la duración del estudio fue de sólo cuatro meses.