Introducción

Las muertes anuales atribuidas a enfermedades cardiovasculares a nivel mundial se estiman en 18 millones de casos. En los países de ingresos altos la tasa de enfermedad cardiovascular aumentó desde la década de 1930 hasta la década de 1950. Durante el mismo período, en los países de ingresos medianos los valores de la misma tasa fueron bajos.

Desde mediados de la década de 1970, la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares se redujo en varios países de ingresos altos. Esa disminución se atribuyó a la reducción de los factores de riesgo y a la existencia de mejores tratamientos.

Por otra parte, la incidencia de las enfermedades cardiovasculares se incrementó en los países de ingresos bajos y medianos. Se estima que el 80% de la carga mundial de enfermedades cardiovasculares tiene lugar en estos países. Los autores se plantearon si en la actualidad, en los países de ingresos bajos y medianos, en comparación con las naciones de ingresos altos, la carga de factores de riesgo y la incidencia de las enfermedades cardiovasculares son mayores, y si la mortalidad después de un evento cardiovascular es mayor.

Estos aspectos se estudiaron en la cohorte Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE), donde se investigó a más de 150 000 adultos de 17 países de ingresos altos, medianos y bajos. Esta investigación informa sobre los resultados relacionados con la carga de factores de riesgo, la incidencia de enfermedad cardiovascular, las tasas de mortalidad vinculada con causas cardiovasculares y la mortalidad observada durante el transcurso de 4.1 años de seguimiento de la cohorte.

Metodología

En la cohorte participaron 156 424 personas, provenientes de 628 comunidades, en 17 países, que fueron estudiadas prospectivamente. La investigación se inició en enero de 2003. El número y la ubicación de los países fueron seleccionados con la finalidad de incluir un gran número de comunidades que presentaran variadas circunstancias socioeconómicas, y en los que fuera posible realizar un seguimiento a largo plazo. No se consideró factible implementar un muestreo proporcional estricto.

Para determinar los niveles de ingresos de los países se utilizaron las clasificaciones del Banco Mundial vigentes al inicio del estudio PURE. Se incluyeron cuatro países de ingresos bajos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabwe), diez países de ingresos medios (Argentina, Brasil, Chile, China, Colombia, Irán, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía), y tres países de ingresos altos (Canadá, Suecia y Emiratos Árabes Unidos). Se establecieron pautas para seleccionaron en cada país comunidades urbanas y rurales.

En cada comunidad se seleccionó una muestra representativa de los hogares. Una casa era elegible si al menos un miembro tenía 35 a 70 años y los convivientes tenían previsto permanecer en el domicilio durante los cuatro años siguientes. Las personas elegibles dieron su consentimiento informado por escrito cuando se registraron en el estudio, con una tasa de respuesta del 78%.

Se reunieron datos a nivel de cada país, la comunidad, la familia y el individuo, mediante preguntas estandarizadas sobre la edad, el sexo, el nivel educativo, el hábito de fumar y la presencia de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad. Los cuestionarios eran idénticos a los de los utilizados en los estudios INTERHEART e INTERSTROKE.

Se diagnosticó hipertensión arterial cuando la presión arterial superaba los 140/90 mm Hg o si el participante informaba que presentaba dicho antecedente. Se consideró que los participantes tenían diabetes si informaban su presencia o si el nivel de glucosa en ayunas era superior a 7.0 mmol/l (126 mg/dl). Se consideró elevado el nivel de colesterol total mayor de 5.2 mmol/l (201 mg/dl).

El seguimiento se realizó entre 2008 y 2013. Los participantes o sus familiares informaron sobre los eventos específicos ocurridos. Estos datos, las autopsias orales y los registros médicos fueron revisados en cada país utilizando definiciones estandarizadas.

Los eventos cardiovasculares mayores agruparon la muerte por causas cardiovasculares, el accidente cerebrovascular no fatal, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca. Todos los restantes eventos de enfermedad cardiovascular que llevaron a la hospitalización se consideraron no mayores.

Para cuantificar la carga de factores de riesgo, se calculó el puntaje de riesgo INTERHEART para cada participante, utilizando la versión que no incluye datos sobre los niveles de colesterol. Es una puntuación validada con datos sobre la edad, el sexo, la situación con respecto al hábito de fumar, la diabetes, la presión arterial alta, y los antecedentes familiares de enfermedades cardíacas. También reúne información sobre el índice cintura-cadera del individuo, diferentes factores psicosociales, la dieta y la actividad física. Las puntuaciones van de 0 a 48, y las más altas indican una mayor carga de factores de riesgo.

Se calcularon medias e intervalos de confianza según la localización urbana y rural y la situación económica de cada país. Se obtuvieron las tasas de incidencia por cada 1 000 personas/año, ajustadas por el sexo según la edad. Se calcularon las tasas de letalidad por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca después del ajuste de la duración del seguimiento, la edad y el sexo. Para analizar la evolución de la incidencia de la enfermedad cardiovascular según los ingresos altos, medios, y bajos y entre las zonas urbanas o rurales se utilizó el modelo de Cox de riesgos proporcionales. Los autores señalaron que los valores de p debían interpretarse con cautela debido a las múltiples comparaciones realizadas, con excepción de los valores muy pequeños (por ejemplo, p < 0.001).

Resultados

Se identificaron 388 796 personas pertenecientes a 108 927 hogares en 628 comunidades (348 urbanas y 280 rurales) en 17 países de los cinco continentes. La participación comenzó en la India en 2003, pero la mayor parte se de las personas fueron incorporadas a la cohorte entre 2005 y 2009. Del total de los posibles participantes identificados, fueron elegibles para el estudio 200 905 (51.7%), y de éstos, participaron 156 424 (77.9%).

La media del puntaje de riesgo INTERHEART fue más alta en los países de ingresos altos (12.89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 12.79 a 12.98); intermedia en los países de ingresos medios (10.47; IC 95%: 10.43 a 10.50), y la menor se obtuvo en los países de ingresos menores (8.28, IC 95%: 8.23 a 8.34), con un valor de p < 0.001. Fue mayor en las zonas rurales que en las zonas urbanas de los países de ingresos altos (p < 0.001), pero menor en las zonas rurales que en las urbanas en los países de ingresos medios (p < 0.001) y en los países de ingresos bajos (p < 0.001). Los niveles totales de colesterol fueron más altos en los países de ingresos altos, intermedios en los países de ingresos medios, y menores en los países de bajos ingresos, pero la información sobre los niveles de colesterol estuvo disponible sólo para el 75% de los participantes.

Entre las personas sin enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, el uso de fármacos antiagregantes plaquetarios fue más alto en los países de ingresos altos, intermedio en los países de ingresos medios y bajo en los países de bajos ingresos (8.1%, 2.8% y 0.5%, respectivamente). Se observó un comportamiento similar en el uso de betabloqueantes (4.5%, 3.0%, y 1.8%, respectivamente), con los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (10.5%, 4.8%, y 0.8%, en ese orden), y con las estatinas (10.3%, 1.6% y 0.3%, respectivamente). Entre las personas enfermas la distribución fue semejante. La frecuencia de la revascularización coronaria (por derivación o intervención coronaria percutánea) fue más elevada en los países de ingresos altos, intermedia en los países de ingresos medios y baja en los países de ingresos bajos.

El promedio de seguimiento fue de 4.1 años. La tasa de seguimiento completo fue del 92.8%, con diferencias según el nivel de ingresos (97.5% en los países de altos ingresos, 94.4% en los de ingresos medios, y 85.9% en las naciones de bajos ingresos). Las tasas de seguimiento fueron similares en las comunidades urbanas y rurales de los países de ingresos altos y medios, pero fueron menores en las comunidades urbanas de los de ingresos bajos.

Se produjeron 3 900 muertes entre los 152 463 participantes con estado vital confirmado (2.6%). De los 152 606 participantes con datos completos o parciales de seguimiento, 1.1% presentaron infarto de miocardio, 0.9% accidente cerebrovascular, 0.3% insuficiencia cardíaca y en un 2.3% se produjo al menos un evento cardiovascular mayor. Un 0.8% de los participantes fueron hospitalizados por otros motivos cardiovasculares. En total, se registró al menos un evento cardiovascular en 4 646 participantes (3.0%).

Se produjeron 216 muertes (2.43 por 1 000 personas/años de seguimiento) en los países de ingresos altos, 2 052 fallecimientos (5.59 por 1 000 personas/años de seguimiento) en las naciones de ingresos medios, y 1 632 (9.23 por 1 000 personas/años de seguimiento) en los países de ingresos bajos (p < 0.001 para la tendencia). Para el infarto de miocardio se observó un patrón similar, que no se presentó en el accidente cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca.

Las tasas generales de los eventos cardiovasculares mayores mostraron un patrón similar al de la mortalidad, con tasas de 3.99, 5.38 y 6.43 eventos por cada 1 000 personas/año en los países de ingresos altos, medianos y bajos, respectivamente (p < 0.001), mientras que en los eventos cardiovasculares no mayores se registró un patrón opuesto, con tasas de eventos de 3.69, 1.72, y 1.10 por 1 000 personas/año en los países de ingresos altos, medios y bajos, en ese orden (p < 0.001).

Las tasas de letalidad fueron mayores en los países de bajos y medianos ingresos, en comparación con los países de ingresos altos (6.50% en los de altos ingresos, 15.86% en los de ingresos medios, y 17.28% en los de bajos ingresos; p = 0.01). Esta relación fue consistente para los pacientes con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o aquellos con insuficiencia cardíaca.

La tasa de eventos cardiovasculares fue menor en las comunidades urbanas que en las comunidades rurales (4.83 frente a 6.25 eventos por cada 1 000 personas/año, p < 0.001), al igual que las tasas de eventos cardiovasculares letales (1.71 y 3.09 eventos por cada 1 000 personas/año respectivamente, p < 0.001). Algo similar ocurrió con las tasas de mortalidad por todas las causas (4.48 muertes y 8.01 muertes por cada 1 000 personas/año, respectivamente, p < 0.001). La tasa de eventos cardiovasculares no mayores mostró una tendencia opuesta. Tanto en los países de ingresos altos como bajos, las tasas de letalidad fueron similares en las zonas rurales y urbanas, pero en los países de ingresos medios, las tasas fueron más altas en las zonas rurales que en las urbanas.

Conclusiones

Los autores concluyen que aunque la carga de factores de riesgo fue más baja en los países de ingresos bajos, las tasas de enfermedad cardiovascular mayor y muerte fueron sustancialmente más altos en los países de ingresos bajos que en aquellos de ingresos altos. La carga elevada de factores de riesgo en los países de altos ingresos pudo haber sido mitigada por su mejor control y el mayor uso de tratamientos.