Introducción

Las hormonas tiroideas se asocian con importantes repercusiones sobre el sistema cardiovascular. Tanto el hipotiroidismo subclínico (HSC) como el hipotiroidismo leve se vinculan con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI); sin embargo, aún no se han definido los mecanismos subyacentes de esta relación. Aunque se informó que el tratamiento sustitutivo con levotiroxina en los pacientes con HSC podría mejorar la función ventricular y revertir la disfunción diastólica, persisten muchas controversias sobre la influencia favorable de esta terapia en términos del remodelado del VI.

En este sentido, se desconoce la repercusión de las hormonas tiroideas sobre la estructura y la función del ventrículo derecho (VD), en especial en aquellos sujetos con HSC. De todos modos, se ha señalado que, de modo paralelo a los cambios del VI, primero se produce remodelación del VD, sucedida de disfunción diastólica. Se postula que estas alteraciones podrían ser reversibles con la terapia con levotiroxina.

En el presente ensayo, se llevó a cabo una evaluación de los efectos del HSC y del tratamiento hormonal sustitutivo en relación con la estructura, la función y la mecánica de los ventrículos cardíacos.

Materiales y métodos

Participaron del estudio 45 mujeres con HSC no tratado, secundario a tiroiditis crónica autoinmune, así como un grupo control de 35 voluntarias sanas de igual franja etaria.

Los criterios de inclusión fueron la edad (hasta 45 años) y el incremento de los niveles de tirotrofina (TSH), con concentraciones normales de las fracciones libres de triyodotironina (T3_L) y tiroxina (T4_L). Se excluyeron aquellas pacientes con signos o síntomas de afección cardiovascular (hipertensión arterial, infarto de miocardio, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía congénita, valvulopatía), obesidad, asma, neoplasias o diabetes tipo 2, entre otros criterios.

Se estimaron parámetros antropométricos y se determinó el perfil de lípidos plasmáticos antes del inicio del tratamiento; en las participantes con HSC, se indicó reemplazo con levotiroxina, con una dosis inicial de 25 µg/día y controles por medio de la determinación de TSH cada 8 semanas. Se alcanzó el estado eutiroideo con una media de dosis de 71 µg/día después de 19.6 ± 5.8 semanas.

Del mismo modo, antes de comenzar la terapia sustitutiva se realizó un ecocardiograma convencional bidimensional, que se repitió después de un año de tratamiento. Se estimaron con esta técnica los diámetros de fin de sístole y de diástole del VI, así como el espesor de la pared posterior y del tabique (septum) interventricular. Por medio de ecocardiografía Doppler se determinaron además parámetros valvulares, así como el índice de Tei y la tensión en ambas paredes ventriculares. Los datos reunidos para el grupo control y para las pacientes tratadas con levotiroxina se compararon con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

No se hallaron diferencias significativas entre las participantes con HSC y las voluntarias sanas en términos de la edad, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el índice de masa corporal, la superficie corporal, los triglicéridos, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y los valores de T3_L y T4_L. En cambio, los niveles de TSH fueron significativamente mayores en las mujeres con HSC; en ese grupo, los valores de colesterol total y unido a lipoproteínas de baja densidad eran más elevados antes del tratamiento cuando se los comparó con el grupo control o con los niveles obtenidos tras la terapia sustitutiva.

Los diámetros y el volumen del VI fueron similares entre las mujeres con HSC y las voluntarias sanas. Sin embargo, la determinación inicial de la fracción de eyección del VI fue menor entre las participantes con HSC. Asimismo, estas mujeres presentaban mayores valores de espesor del tabique interventricular, grosor de la pared posterior y masa del VI antes de la terapia con levotiroxina. Se destaca que el índice de masa ventricular disminuyó luego del tratamiento sustitutivo. No se advirtieron diferencias significativas en el diámetro de la aurícula izquierda entre las pacientes con HSC y el grupo control.

Antes de la administración del tratamiento sustitutivo, las mujeres con HSC se caracterizaban por reducción de los flujos transmitrales, prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica e incremento del índice de Tei. Del mismo modo, en estas pacientes se describió una tensión longitudinal global del VI que resultaba significativamente menor en comparación con el grupo control y con los hallazgos posteriores a la terapia con levotiroxina.

No se encontraron diferencias relevantes en el diámetro de la aurícula derecha, así como en el diámetro y el volumen del VD entre las participantes con HSC y las voluntarias sanas, si bien el espesor parietal de esta cámara cardíaca era significativamente mayor antes de la terapia. El cociente entre los flujos mitrales en las fases temprana y tardía de la diástole del VD resultó menor en las mujeres con HSC. Se verificó una reducción similar en este cociente cuando se lo midió a nivel del segmento septal del anillo mitral.

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en términos de otros parámetros, como el cociente entre el flujo tricuspídeo y la velocidad de relajación máxima del segmento lateral del anillo tricuspídeo en la diástole temprana, el plano de excursión de ese anillo o la presión sistólica en la arteria pulmonar. De todos modos, se reconoció una alteración de la función global del VD cuando se la cuantificó por medio del índice de desempeño del miocardio en las mujeres con HSC. Como contrapartida, en las participantes con HSC, los valores iniciales de tensión longitudinal del VD eran menores que en las voluntarias sanas o tras la administración de levotiroxina. Los resultados fueron similares cuando se analizó la tensión de la pared libre.

En relación con la TSH, sus niveles se correlacionaron con el índice de desempeño del miocardio del VI luego de realizar el ajuste estadístico según la masa ventricular y el espesor parietal del VD. También se informó una asociación entre la concentración de TSH y la tensión longitudinal de ambos ventrículos.

Discusión

De acuerdo con los investigadores, el VI experimenta procesos de remodelado estructural y funcional (tanto sistólico como diastólico) en el HSC, que inducen alteraciones en la mecánica ventricular. Esos hallazgos se describieron también en relación con la estructura y los parámetros de la función diastólica y global del VD. En este sentido, la concentración de TSH se asoció con el funcionamiento de ambos ventrículos, de modo independiente de la masa del VI y del espesor de la pared del VD.

El hipotiroidismo podría inducir la remodelación cardíaca mediante distintos efectos. En primera instancia, aumentaría la actividad de algunas enzimas implicadas en el manejo de calcio intracelular, lo que produciría cambios en la expresión de las proteínas contráctiles. En otro orden, la inflamación crónica y los cambios tisulares vinculados con el HSC (como la alteración del colágeno, la deshidratación, la orientación de las fibras miocárdicas o la distribución capilar) podrían ser los responsables de la disfunción cardíaca. En tercer lugar, el HSC se asociaría con cambios hemodinámicos que podrían inducir la alteración del corazón.

En función de los resultados de la presente investigación, la masa del VI era mayor en las mujeres con HSC, en comparación con las participantes del grupo control. Se ha informado que los individuos con esta alteración hormonal experimentan aumento de la resistencia vascular, así como activación tanto del sistema nervioso simpático como del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estas alteraciones podrían tener un papel importante en los cambios hemodinámicos y estructurales del VI.

Además, en las participantes con HSC se describió una disminución de la tensión longitudinal global, la pared lateral y el tabique interventricular, aunque estas alteraciones mecánicas del VI desaparecieron luego del tratamiento con levotiroxina. A su vez, los niveles de TSH se asociaron con la tensión global del VI en forma independiente de su masa. Estos resultados parecen indicar que la hipertrofia ventricular no es el único mecanismo responsable de la disfunción del VI entre las mujeres con HSC; los cambios hemodinámicos propios de esta disfunción producen incremento de la resistencia vascular sistémica y tienen un papel crucial en relación con las hormonas tiroideas. Se demostró que el grosor de la pared del VD, así como sus parámetros funcionales globales y durante la diástole, se alteran en las mujeres con HSC. El tratamiento con levotiroxina mejoró la función ventricular sin reducir el espesor de la pared.

Se destaca que la interacción entre ambos ventrículos es una de las causas más importantes de la alteración ventricular derecha descrita en las mujeres con HSC. Se atribuye esta relación al aumento de la presión de llenado del VI que se transmite al circuito derecho a través de la circulación pulmonar. Sin embargo, los resultados de la presente investigación revelaron que los valores de TSH se asociaban con la mecánica ventricular derecha, de forma independiente del espesor parietal y de la masa del VI. Se hace énfasis en que la alteración en el funcionamiento del VD es reversible en forma completa luego de una terapia hormonal sustitutiva adecuada.

Conclusiones

Tanto la estructura como la función sistólica, diastólica y global en ambos ventrículos se alteran en presencia de HSC. Como consecuencia, las propiedades mecánicas de estas cavidades se modifican de modo adverso en estos pacientes. No obstante, la terapia sustitutiva con levotiroxina permite revertir las anomalías funcionales, si bien no se vinculó con modificaciones estructurales. Se postula que el restablecimiento de las lesiones en la estructura del miocardio podría requerir un tiempo de tratamiento más prolongado.