Introducción

La diabetes, una enfermedad de prevalencia elevada en todo el mundo, es una causa importante de ceguera, enfermedad renal en estadio terminal y enfermedad cardiovascular. Según los resultados del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), la hiperglucemia es un factor importante de riesgo de aparición de las complicaciones de la diabetes; en ese estudio, el control farmacológico de la glucemia redujo la frecuencia de complicaciones microvasculares, en tanto que el tratamiento intensivo con metformina se asoció con disminución de la mortalidad por cualquier causa y de las complicaciones de la diabetes. En función de estos hallazgos, las recomendaciones vigentes hacen hincapié en la necesidad del control de la hiperglucemia mediante el uso temprano de agentes hipoglucemiantes. Asimismo, la metformina pasó a ser el fármaco de primera línea recomendado para los enfermos de edad avanzada, como consecuencia de que en diversos estudios esta droga se asoció con riesgo más bajo de hipoglucemia y con menor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, destacan los autores, los estudios publicados a partir de 1998 motivaron cambios importantes en el abordaje de los enfermos con diabetes tipo 2, en simultáneo con la introducción de nuevos agentes hipoglucemiantes. Por el momento, no obstante, se desconocen las influencias de las nuevas observaciones en la terapia de los pacientes, en la práctica diaria. El presente estudio de población tuvo por finalidad evaluar los patrones de prescripción de los hipoglucemiantes orales en sujetos de edad avanzada con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, asistidos en el ámbito real de Ontario.

Pacientes y métodos

Se realizaron cinco estudios de cohorte a partir de la información suministrada por distintas bases de datos administrativas. Se identificaron los enfermos con diagnóstico reciente de diabetes en la OntarioDiabetes Database; se tuvo en cuenta la fecha del diagnóstico. Esa base de datos, señalan los autores, incluye sujetos que realizaron dos o más consultas o que fueron internados al menos una vez en los dos años antes, en relación con la diabetes tipo 2. En un estudio previo se constató que este registro se asocia con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 97%, en comparación con los datos referidos en las historias clínicas. Mediante la Ontario Drug Benefit Database se identificaron las prescripciones de fármacos hipoglucemiantes; los datos epidemiológicos se obtuvieron de la Registered PersonsDatabase. 
Se crearon cohortes anuales de enfermos con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, cada 3 años, entre 1994 y 2006. Se excluyeron los pacientes de menos de 66 años y los sujetos que recibieron agentes hipoglucemiantes en el año anterior al diagnóstico de la diabetes.

Para cada enfermo se identificó la terapia antidiabética inicial y se determinó el período que transcurrió entre el diagnóstico y el comienzo del tratamiento (mediante curvas de Kaplan-Meier). Las diferencias entre las 5 cohortes, en términos del intervalo hasta el inicio del tratamiento, se evaluaron con pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Fueron identificadas 64 368 personas con diagnóstico reciente de diabetes, las cuales integraron las cohortes de 1994, 1997, 2000, 2003 y 2006. El 71.1% de los enfermos en quienes se estableció el diagnóstico de diabetes en 1994 recibió gliburida como primer hipoglucemiante; el porcentaje se redujo a 9.8% en 2006. Por el contrario, la utilización de metformina, como primer fármaco hipoglucemiante, aumentó del 20.1% al 79% en el mismo período. La utilización de insulina se redujo considerablemente, del 5.4% al 3.2%, en tanto que el inicio de la terapia con más de un agente hipoglucemiante aumentó del 3.1% al 4.7% entre 1994 y 2006, respectivamente. El inicio de la terapia con otros fármacos hipoglucemiantes fue infrecuente en el período analizado; en cualquier caso, el uso no superó el 2%. El intervalo entre el diagnóstico y el comienzo del tratamiento aumentó sustancialmente entre cada cohorte y la siguiente, desde una mediana de 1.8 años en la cohorte de 1994 a una mediana de 4.6 años en la cohorte evaluada en 2006 (p < 0.0001).

Discusión

Los resultados del presente estudio epidemiológico indican que, en el transcurso de las últimas dos décadas, la metformina se transformó en el agente hipoglucemiante más utilizado en los enfermos de edad avanzada con diagnóstico reciente de diabetes. Este incremento ocurrió en simultáneo con una reducción en la utilización de gliburida. Aunque se han introducido numerosos fármacos antidiabéticos nuevos, la metformina y la gliburida continuaron siendo los agentes más utilizados en 2006.

El intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento aumentó considerablemente en los últimos años, a pesar de que las recomendaciones vigentes hacen hincapié en la necesidad del tratamiento temprano y en el control de la glucemia.

La utilización de pioglitazona o rosiglitazona aumentó 16 veces en el período analizado; los autores recuerdan que ambos fármacos se asocian con un riesgo relativamente bajo de hipoglucemia y que pueden indicarse en los enfermos que presentan contraindicaciones para el tratamiento con metformina. Entre 2006 y 2009 estos fármacos estuvieron disponibles en el marco del sistema de salud de Ontario. Sin embargo, estos agentes fueron posteriormente excluidos como consecuencia de la preocupación por su posible asociación con efectos adversos cardiovasculares. En el curso de la investigación también se registró un incremento de alrededor de 15 veces en la utilización de gliclazida.

Posiblemente, las demoras en el inicio del tratamiento obedezcan, al menos en parte, a los diagnósticos más tempranos y a la menor gravedad de la enfermedad, al momento de su detección. La inercia clínica sería otro factor importante en este sentido. De hecho, en un estudio previo, la falta de adhesión a la dieta y al programa de actividad física fue el principal determinante del inicio del tratamiento farmacológico.

Las limitaciones del estudio tienen que ver esencialmente con la modalidad utilizada para la recolección de los datos y con los cambios en los criterios diagnósticos para la diabetes en el transcurso de la investigación. Por ejemplo, añaden los autores, en 1998 la Canadian Diabetes Association consideró para el diagnóstico los niveles de glucemia de 7 mmol/l o más altos, en tanto que en 1992 recomendaba una glucemia igual o superior a 7.8 mmol/l. En coincidencia, la frecuencia de diabetes en la Ontario Diabetes Database se mantuvo constante entre 1992 y 1997 pero aumentó sustancialmente en 2003. En este contexto, el incremento del intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento es llamativo. Los datos se obtuvieron a partir de enfermos de edad avanzada, motivo por el cual los hallazgos podrían no ser aplicables a personas jóvenes. Cabe destacar, además, que las observaciones sólo corresponden a los hipoglucemiantes disponibles en el sistema de salud pública de Ontario (metformina, gliburida, gliclazida, rosiglitazona, pioglitazona, acarbosa, repaglinida, nateglinida, sitagliptina e insulina). Por último, en ausencia de datos bioquímicos es imposible establecer conclusiones acerca de la eficacia de las estrategias terapéuticas adoptadas. 

Entre 1994 y 2006 se produjeron cambios importantes en las normativas para el abordaje de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes; en este sentido, la utilización de metformina y el inicio temprano de la terapia farmacológica son los aspectos más importantes. Los hallazgos del presente trabajo, en combinación con los resultados de un estudio anterior en el cual la mayoría de los pacientes de edad avanzada no presentó un control adecuado de la glucemia, deberán ser especialmente tenidos en cuenta en el ámbito de la práctica diaria y de las normativas en salud pública.