ESTABLECEN EL PAPEL DE LA CLARITROMICINA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN LOS NIÑOS

México, México: La claritromicina es una alternativa eficaz y segura, respecto de otros antibióticos, para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior (especialmente otitis media aguda y faringitis aguda) en los niños.

Revista de Investigación Clínica 64(2):126-135

Autores:
Gutiérrez-Castrellon P, Mayorga-Buitron JL, Colsa-Ranero A

Institución/es participante/s en la investigación:
Instituto Nacional de Pediatría

Título original:
Efficacy and Safety of Clarithromycin in Pediatric Patients With Upper Respiratory Infections: A Systematic Review With Meta-Analysis

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad de la Claritromicina en Pacientes Pediátricos con Infecciones del Tracto Respiratorio Superior: Revisión Sistemática con Metanálisis

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.73 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Infectología  Pediatría  Alergia  Atención Primaria  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Otorrinolaringología  Salud Pública

Introducción
Faringitis aguda
La faringitis aguda es una causa frecuente de consultas ambulatorias y de urgencia; puede ser causada por bacterias, virus o patógenos atípicos. La faringitis aguda bacteriana por lo general obedece a la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), responsable del 15% al 30% y del 5% al 10% de las faringitis agudas en los niños y adultos, respectivamente. El tratamiento con antibióticos, destacan los autores, sólo está recomendado en la faringitis aguda por EBHGA; en este último caso, la administración de antibióticos se asocia con recuperación clínica más rápida. Además, la terapia antibacteriana evita las complicaciones no supurativas, tales como la fiebre reumática. El tratamiento de elección para la faringitis aguda por EBHGA consiste en la administración de penicilina durante 10 días. Un estudio, sin embargo, también demostró la eficacia de la ampicilina, la amoxicilina, cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. En el caso de la claritromicina, la azitromicina y las cefalosporinas (cefuroxima, cefixima y cefdinir, entre otras), el tratamiento durante períodos más breves también parece ser eficaz.
Otitis media aguda
La otitis media aguda (OMA) es la infección que con mayor frecuencia motiva la prescripción de antibióticos en los niños. El diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado de la OMA se asocian con ventajas importantes en términos clínicos y de salud pública. Desde la redacción de las guías de la American Academy of Pediatrics y de la American Academy of Family Physicians de 2004 se produjeron eventos importantes que modificaron la epidemiología de la OMA. Por ejemplo, señalan los autores, la introducción de la vacuna antineumocócica heptavalente generó cambios relevantes en la microbiología de la OMA: la infección por S. pneumoniae es ahora menos frecuente, en tanto que la infección por H. influenzae es, en la actualidad, más común. Sin embargo, es probable que la situación vuelva a modificarse en el futuro cercano, como consecuencia de la introducción de la vacuna con 13 serotipos y en relación con las infecciones asociadas con serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna. La vigilancia epidemiológica es, por ende, decisiva a la hora de establecer las mejores opciones de terapia empírica en cada región.
La administración temprana de ampicilina o amoxicilina se asocia sólo con beneficios clínicos moderados respecto del placebo o de la conducta expectante y eventualmente el tratamiento posterior con antibióticos. Sin embargo, aumenta considerablemente el riesgo de exantemas y diarrea. De hecho, se estima que alrededor del 80% de los niños con OMA mejora espontáneamente en el transcurso de unos tres días. Los profesionales deben, por lo tanto, considerar los posibles beneficios y riesgos asociados con la terapia antimicrobiana, en cada caso. Casi todos los antibióticos habitualmente utilizados para el tratamiento de la OMA no complicada, en niños con riesgo normal, se asocian con índices similares de éxito clínico.
Claritromicina e infecciones del tracto respiratorio superior
La eficacia in vitro de la claritromicina es similar a la de la eritromicina; la claritromicina es eficaz para tratar las infecciones por H. influenzae, M. catarrhalis, micoplasmas, clamidias, ciertas micobacterias, especies de Legionella y protozoarios. En los estudios de farmacocinética, la claritromicina y su metabolito activo presentaron una vida media más prolongada y niveles plasmáticos más altos respecto de la eritromicina, motivos por los cuales puede administrarse sólo dos veces por día. La claritromicina se acumula en ciertos tejidos en particular, por ejemplo, las amígdalas, la mucosa nasal, el oído medio y los pulmones. El fármaco por lo general se tolera bien. En los estudios comparativos, la incidencia de efectos adversos asociados con la claritromicina fue similar a la registrada con amoxicilina, penicilina, cefaclor y cefadroxilo. En cambio, en comparación con la eritromicina, se asocia con menos efectos adversos. Diversos estudios clínicos confirmaron la eficacia de la claritromicina en la OMA, en la faringitis aguda estreptocócica, en las infecciones de la piel y en algunos casos de bronquiolitis y neumonía. En la presente revisión sistemática y metanálisis, los autores evaluaron la eficacia y seguridad de la claritromicina en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) en los niños.
Materiales y métodos
Se incluyeron todos los ensayos clínicos controlados que compararon la eficacia de la claritromicina, respecto de otros antibióticos, en niños de 12 años o menos con ITRS. Los resultados analizados consistieron en los índices de erradicación bacteriológica, curación clínica (resolución completa de los signos y síntomas), éxito clínico (curación más mejoría), recurrencia y eventos adversos. Los artículos correspondientes se identificaron a partir de una búsqueda en el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, Lilacs y Artermisa, hasta 2009, 2010 o 2011, según el caso. Se tuvieron en cuenta las características metodológicas del estudio, la duración del seguimiento según diversos subgrupos y la presencia de factores de riesgo. La claritromicina se administró en dosis de 7.5 y 15 mg/kg durante 5 a 10 días, en dos tomas.
Las variables dicotómicas (presencia o ausencia de erradicación bacteriológica) se expresaron como cocientes de riesgo (risk ratio [RR], en tanto que las mediciones continuas se valoraron como diferencias promedio ponderadas. Cuando los estudios mostraron heterogeneidad importante (I² > 60%) se aplicaron modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad estadística se valoró con pruebas de Egger; el sesgo de publicación se determinó con gráficos en embudo.




Resultados
En total, 24 de los 76 artículos identificados eran aptos para la presente revisión. La claritromicina fue equivalente a otros antibióticos estudiados en términos de los índices de curación clínica (RR de 1.02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.98 a 1.06; p = NS), éxito clínico (RR de 1.01; IC 95%: 0.99 a 1.03, p = NS) y riesgo de recurrencias (RR de 1.34; IC 95%: 0.81 a 2.21; p = NS). Sin embargo, se asoció con índices más altos de erradicación bacteriológica (RR de 1.06; IC 95%: 1.02 a 1.09; p = 0.001) y con menor incidencia de efectos adversos (RR de 0.77; IC 95%: 0.65 a 0.90; p = 0.001).
Discusión y conclusiones
Numerosos trabajos realizados a partir de la década de 1990 demostraron que la claritromicina se asocia con una eficacia similar a la de otros antibióticos para el tratamiento de las ITRS. Un estudio realizado en 1993 comparó la evolución de 259 niños de a 1 a 12 años con OMA tratados con claritromicina o amoxicilina (n = 132 y 127, respectivamente), ambas en dosis de 125 mg en los niños de menos de 25 kg y de 250 mg en los pacientes de más de 25 kg. Sin embargo, la claritromicina se administró en dos tomas diarias, en tanto que la amoxicilina se ingirió tres veces por día. Los tratamientos duraron alrededor de cinco días. Al final del estudio, el 80% de los participantes tratados con claritromicina presentaron curación clínica, en comparación con 68% en el grupo de amoxicilina (p = 0.057). Los dos tratamientos se asociaron con índices de éxito clínico de 96%. El 3% y 6% de los niños asignados a claritromicina y amoxicilina, respectivamente, presentaron efectos adversos; los tres enfermos que debieron interrumpir prematuramente el protocolo por efectos adversos habían recibido amoxicilina. Los autores del estudio concluyeron señalando que la claritromicina, dos veces por día, es igual de eficaz y segura respecto de la amoxicilina, administrada tres veces por día para el tratamiento de los niños con OMA.
Otra investigación de 1995, con 153 niños de 5 meses a 6 años con signos y síntomas de OMA, comparó la evolución clínica asociada con el tratamiento durante cinco días con claritromicina en suspensión oral (7.5 mg/kg, dosis máxima de 500 mg) dos veces por día respecto de azitromicina en suspensión oral en una toma diaria de 10 mg/kg el primer día, seguida de 5 mg/kg durante cuatro días. Ambos antibióticos fueron igualmente eficaces. Los índices de éxito clínico (curación, curación con derrame o mejoría) fueron del 99% en los dos grupos de pacientes. Los dos fármacos se toleraron bien; el 13% y el 14% de los niños tratados con claritromicina y azitromicina, respectivamente, presentaron efectos adversos. Por lo tanto, en la OMA en los niños, la terapia durante cinco días con claritromicina en suspensión oral (7.5 mg/kg dos veces por día) sería igual de eficaz y segura que el tratamiento durante cinco días con azitromicina en suspensión oral.

En un estudio de 1997, con 229 niños de 1 a 12 años con faringitis aguda posiblemente causada por EBHGA, se comparó la eficacia de la claritromicina en suspensión oral (7.5 mg/kg dos veces por día) o amoxicilina (125 mg/kg tres veces por día en los niños de menos de 25 kg, o 250 mg/kg tres veces por día en los pacientes de más de 25 kg) durante siete días. Los índices de éxito clínico fueron altos y comparables en ambos grupos: 98% entre los pacientes tratados con claritromicina y 97% en los niños que recibieron amoxicilina. Se logró la erradicación de EBHGA en el 88% y 86% de los casos, respectivamente. Los dos tratamientos se toleraron bien. Por lo tanto, la claritromicina sería una alternativa válida a la amoxicilina para los niños con faringitis aguda o amigdalitis aguda.
Los resultados de la presente revisión sistemática indican que la claritromicina es semejante en eficacia a otros antibióticos en términos de los índices de curación clínica, éxito clínico y riesgo de recurrencia. No obstante, se asocia con índices superiores de erradicación bacteriológica y con menor incidencia de efectos adversos. Por lo tanto, concluyen los autores, los hallazgos sugieren que la claritromicina es una opción eficaz y segura para los niños con ITRS, especialmente OMA y faringitis aguda.