DESCRIBEN LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA ACROMEGALIA

Sydney, Australia: Se describe un caso clínico en el cual la cetoacidosis diabética fue la forma de presentación de la acromegalia atribuida a un adenoma hipofisario. Se destaca la importancia de la identificación de causas secundarias de esta alteración metabólica, dada la posibilidad de resolución completa de la diabetes tras el tratamiento.

Clinical Diabetes 30(4):170-172

Autores:
Simmons Lisa R, Hughes K, Chua EL

Institución/es participante/s en la investigación:
Sydney University

Título original:
Diabetic Ketoacidosis as a Presenting Feature of Acromegaly: When Excess Hormone Meets Hormone Deficiency Clinical Diabetes

Título en castellano:
La Cetoacidosis Diabética como Forma de Presentación de la Acromegalia: Cuando el Exceso de Hormonas Coincide con la Deficiencia de Hormonas

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Endocrinología y Metabolismo  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Medicina Interna

Introducción
La diabetes, que puede ser asintomática o leve, es frecuente en los pacientes con acromegalia y, en general, puede controlarse con hipoglucemiantes orales. Sin embargo, un subgrupo de enfermos se caracteriza por hiperglucemia grave con requerimientos de insulina; la cetoacidosis diabética es una manifestación de escasa prevalencia.
En este estudio, se describe el caso de una paciente internada por cetoacidosis diabética como forma de presentación de la acromegalia.
Caso clínico
Una enferma de 27 años consultó a un servicio de emergencias con náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, malestar general, pérdida ponderal y amenorrea de 90 días de duración. Durante el interrogatorio, la paciente no refirió uso de fármacos o antecedentes personales o familiares destacados. En el examen físico, se encontró taquicardia con niveles normales de presión arterial. En las pruebas de laboratorio se advirtió una glucemia de 423 mg/dl, con un pH de 7.25 y niveles de bicarbonato de 252 mg/dl. En el examen de orina se identificó la presencia de glucosuria y cetonuria. Con diagnóstico de cetoacidosis diabética en el contexto de diabetes de reciente comienzo, la paciente fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento con infusión de cristaloides e insulina, de acuerdo con el protocolo institucional. Tras la resolución de la acidosis, se inició un plan de terapia con insulina subcutánea. Sin embargo, los requerimientos de insulina resultaron muy elevados; pese a la indicación de 60 unidades matinales de insulina glargina y 20 unidades de insulina aspártica en tres dosis diarias previas a las comidas, se indicó terapia complementaria con metformina y se inició la pesquisa de causas potenciales de resistencia a la insulina.
En la inspección clínica se reconoció un tamaño desproporcionado de manos y pies, el marco de engrosamiento de los tejidos blandos. No se identificó la presencia de bocio, artritis, síndrome de túnel carpiano, cambios en los espacios interdentales o macroglosia. Los resultados del antígeno 2 para insulinoma y los anticuerpos antiglutamato descarboxilasa fueron negativos. Sin embargo, ante la sospecha clínica y bioquímica de acromegalia, se demostró un incremento de los niveles de somatotrofina (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), con niveles respectivos de 148 mU/l (umbral máximo de 28 mU/l) y 105.2 nmol/l (intervalo normal de 17 a 42 nmol/l). Se llevó a cabo una resonancia magnética en la cual se describió una masa de ubicación selar y supraselar sin refuerzo con contraste, con compresión del quiasma óptico. En el examen visual se comprobó un escotoma temporal leve, en ausencia de edema de papila.
Se decidió la realización de una adenohipofisectomía transesfenoidal. En el examen histológico de la pieza quirúrgica se informó un adenoma de grado 1 con tinción positiva para GH en el 50% de las células y para prolactina en el 10% de los elementos celulares. Se comprobó normalización de los niveles de glucemia después de la cirugía, con interrupción del tratamiento con insulina. Por otra parte, aunque en una nueva resonancia magnética de control se verificó una hipófisis normal en el piso de la silla turca vacía, no se logró la normalización de los niveles de IGF-1 ni la supresión completa de la concentración de GH durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La paciente continuó asintomática bajo tratamiento con análogos de la somatostatina de liberación prolongada.
Discusión y conclusiones
La diabetes se describe en el 10% al 56% de los pacientes con acromegalia. Entre los factores de riesgo asociados con la intolerancia a la glucosa en estos enfermos se han citado los niveles elevados de GH, la edad avanzada y el tiempo de evolución de la afección, si bien sólo el antecedente familiar de diabetes e hipertensión parece relacionarse con repercusiones significativas.
Tanto la GH como el IGF-1 se correlacionan con resistencia a la insulina en el tejido adiposo, el hígado y el músculo, con incremento de la producción endógena de glucosa, elevación de la glucemia y menor captación muscular. Los altos niveles de estas hormonas pueden desencadenar cetoacidosis diabética, en el contexto de la deficiencia relativa de insulina. La cetoacidosis diabética se origina cuando el déficit absoluto o relativo de insulina se acompaña de un aumento concomitante de las hormonas de contrarregulación, como el cortisol, las catecolaminas, el glucagón o la GH. Se presume que las altas concentraciones de GH inhiben el metabolismo de los ácidos grasos, con mayor lipólisis e inducción de cetosis. Asimismo, el exceso de glucagón reduce los niveles de actividad de la fructosa-2,6-bifosfato, un inhibidor de la gluconeogénesis hepática. Por consiguiente, el aumento de la concentración de GH y glucagón podría provocar cetogénesis y, en instancias avanzadas, cetoacidosis diabética.
En la paciente descrita en este caso clínico, la cetosis mejoró con el tratamiento de la insulina, pero la resolución de la diabetes tuvo lugar después de la cirugía hipofisaria. Los expertos destacan la importancia del reconocimiento de las causas de cetoacidosis diabética diferentes de la diabetes tipo 1. Además de la acromegalia, otras etiologías poco frecuentes de esta complicación incluyen la diabetes tipo 2 (en el marco de una infección u otra enfermedad significativa), el síndrome de Cushing, el uso de algunos antipsicóticos, la pancreatitis y tumores como el glucagonoma o el somatostatinoma. Se concluye haciendo hincapié en la relevancia de la identificación temprana de las causas subyacentes, dada la posibilidad de la resolución completa de la diabetes.