ESTUDIAN LOS VÍNCULOS ENTRE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA Y LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Nápoles, Italia: El análisis de los mecanismos que inducen insuficiencia cardíaca en sujetos con disfunción tiroidea permite confirmar el vínculo entre las hormonas tiroideas y la función cardiovascular. Se enfatiza la necesidad de la detección temprana y de la administración de terapias eficaces de las anomalías cardíacas en los pacientes con afecciones de la glándula tiroides.

European Journal of Endocrinology 167(5):609-618

Autores:
Biondi B

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Naples "Federico II"

Título original:
Mechanisms in Endocrinology: Heart Failure and ThyroidDysfunction

Título en castellano:
Mecanismos en Endocrinología: Insuficiencia Cardíaca y Disfunción Tiroidea

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.12 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Endocrinología y Metabolismo  Bioquímica  Geriatría  Medicina Interna

Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación relevante de todas las cardiopatías. Se define la IC como un síndrome clínico complejo que reduce la capacidad ventricular para el llenado o la expulsión de sangre. La IC puede originarse ya sea en alteraciones de la contractilidad (insuficiencia miocárdica), deterioro de la capacidad de llenado con preservación de la función sistólica (IC diastólica) o una combinación de ambos mecanismos. Pese a los progresos en el tratamiento, el pronóstico de la IC es malo y se la define como una causa importante de hospitalizaciones y de morbimortalidad.
Se ha señalado que tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo no tratados constituyen causas frecuentes de IC. Por consiguiente, la disfunción tiroidea es un factor modificable de riesgo para aquellos sujetos con mayor probabilidad de padecer IC. En esta revisión, la autora se propuso evaluar el mecanismo por el cual las alteraciones funcionales de la glándula tiroides pueden incrementar el riesgo de IC, así como la potencial regresión de esta complicación en el marco del correcto tratamiento de la disfunción tiroidea.
Mecanismos subyacentes
La relación entre las hormonas tiroideas y el sistema cardiovascular se ha demostrado en numerosos estudios clínicos y experimentales. Este vínculo fue confirmado por la presencia de cambios significativos en la estructura y función cardíaca en sujetos con disfunción tiroidea subclínica persistente. Mientras que la triyodotironina (T₃) es la forma biológicamente activa de la hormona tiroidea, este producto se genera en su mayor parte por la conversión de la tiroxina (T₄) en tejidos periféricos. La disponibilidad de T₃ es controlada por la actividad de las desyodinasas, las cuales pueden regular los niveles cardíacos de esta hormona. La T₃ se considera fundamental para la preservación morfológica y funcional del corazón durante la vida adulta, debido a sus efectos genómicos y no genómicos que modifican el gasto cardíaco a nivel de la frecuencia cardíaca y el volumen minuto.
Muchos de los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas dependen de su acción a nivel del genoma, mediada por la interacción con receptores nucleares específicos (RT). Los RT se unen para conformar homodímeros o heterodímeros que interactúan con elementos de respuesta a nivel del promotor de diversos genes. Los trascriptos RT-alfa son abundantes en el miocardio; la isoforma RT-alfa-1 presenta gran afinidad por la T₃ y se la considera un receptor involucrado en la regulación de diversas funciones fisiológicas. Como contrapartida, el RT-alfa-2 actúa como modulador negativo y reduce la trascripción de los RT-alfa-1. Se destaca que la trascripción de diversas proteínas cardíacas de importancia estructural o funcional es regulada por la T₃, entre las que sobresalen los canales de potasio activados por voltaje, la ATPasa sodio-potasio, los receptores beta-1 adrenérgicos y la ATPasa de calcio del retículo sarcoplásmico (SERCA2).
Por otra parte, los efectos no genómicos de las hormonas tiroideas sobre los cardiomiocitos y la resistencia vascular periférica no requieren la participación de los RT. Estas acciones son de rápido comienzo e involucran el trasporte de iones a través de la membrana plasmática, distintas vías de señalización intracelular y la función mitocondrial. Se advierte que las hormonas tiroideas se vinculan con actividad proangiogénica en el corazón y pueden estimular el crecimiento de las arteriolas tanto en el tejido cardíaco normal como después de un infarto de miocardio. Esta acción angiogénica se inicia por interacción con la integrina alfa_V-beta₃ de la membrana celular, con activación de la quinasa de proteínas activada por mitógenos. En cambio, durante el desarrollo embrionario cardíaco, la angiogénesis requiere la activación de los RT-beta.
Hipertiroidismo
A corto plazo, el hipertiroidismo se caracteriza por un acentuado incremento de la frecuencia cardíaca y la precarga, con reducción de las resistencias periféricas. La optimización de la relajación ventricular en presencia de T₃ se atribuye a la regulación negativa del fosfolambán secundaria a su fosforilación, así como a la regulación en aumento de la SERCA2. Asimismo, la T₃ estimula la relajación vascular periférica, con menor presión de perfusión renal y activación del sistema renina-angiotensina, mayor reabsorción de sodio e incremento del volumen plasmático. El efecto positivo sobre el consumo de oxígeno y metabolismo energético dan lugar a una mejoría de la eficiencia mecánica del ventrículo izquierdo. No obstante, la exposición a largo plazo a un exceso de hormonas tiroideas desencadena incremento de la masa ventricular izquierda, rigidez arterial y agrandamiento de la aurícula izquierda, con deterioro de la función diastólica. Estas alteraciones parecen ser reversibles ante la restauración del estado eutiroideo, debido a que el exceso de hormonas tiroideas no induce fibrosis cardíaca.
Los individuos con hipertiroidismo subclínico o manifiesto tienen mayor riesgo de mortalidad por causa cardíaca, como consecuencia de la mayor probabilidad de arritmias y de IC. Además, el hipertiroidismo de origen autoinmunitario se ha vinculado con afecciones cardiovasculares de causa similar. Se postula que la inadecuada tolerancia al ejercicio puede interpretarse como uno de los primeros síntomas de IC en los pacientes hipertiroideos. La presencia de ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas periféricos e ingurgitación yugular son signos de progresión de la IC; no obstante, las manifestaciones de esta complicación cardíaca pueden variar en función de la edad del paciente, la causa y gravedad del hipertiroidismo y el estado cardiovascular previo.
Los individuos con hipertiroidismo grave pueden presentar “IC de alto gasto”, aunque se admite que el concepto de IC resulta inapropiado en presencia de un elevado volumen minuto, a pesar de la coexistencia de congestión circulatoria. Esta IC de alto gasto ha sido atribuida a la miocardiopatía inducida por taquicardia, con disnea nocturna, astenia, retención hidrosalina, congestión hepática e hipertensión pulmonar.
En otro orden, el riesgo de IC de bajo gasto en los individuos con hipertiroidismo es de 6% a 15%. En los sujetos añosos hipertiroideos, se describe IC con reducción de la fracción de eyección, aumento de las resistencias periféricas, disminución de la contractibilidad ventricular izquierda y anomalías del llenado del ventrículo izquierdo. Asimismo, el riesgo de IC se incrementa ante la probable coexistencia de otras cardiopatías de origen isquémico, hipertensivo o valvular.
Se reconoce que la IC suele mejorar en estos pacientes cuando se logra normalizar la función tiroidea, aunque en algunos casos la afección cardiovascular es irreversible. Alrededor de una tercera parte de estos pacientes evoluciona con miocardiopatía hipertiroidea. Del mismo modo, se destaca la acentuada correlación entre el hipertiroidismo y la hipertensión pulmonar, con riesgo de insuficiencia ventricular derecha.
Se agrega que la administración de amiodarona puede inducir disfunción tiroidea. Los sujetos con tirotoxicosis inducida por este antiarrítmico tienen un elevado riesgo de eventos cardíacos. Dado que esta complicación en sujetos con deterioro de la función ventricular izquierda se ha relacionado con la aparición de eventos cardiovasculares graves, se postula que la amiodarona debe emplearse con cautela en individuos con hipertiroidismo y reducida fracción de eyección.
En relación con el hipertiroidismo subclínico, se cita que algunos estudios han evaluado el riesgo de IC en este grupo de pacientes. Esta alteración endocrina puede asociarse con una exacerbación del riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopatías subyacentes y se la identifica como un factor predicitvo independiente en individuos con IC congestiva, con énfasis en los pacientes con bocio multinodular tóxico. En el análisis combinado de los datos de seis estudios prospectivos de cohortes, se informó un aumento significativo del riesgo de IC en los sujetos con hipertiroidismo subclínico y niveles indetectables de tirotrofina (TSH), en comparación con los individuos eutiroideos.
Por lo tanto, el diagnóstico del hipertiroidismo manifiesto o subclínico mejora el pronóstico de la IC en estos enfermos. Se propone la determinación de la función tiroidea en los sujetos sin cardiopatía previa sin otras causas reconocibles de IC, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o miocardiopatía dilatada. La corrección de la función tiroidea constituye la primera estrategia terapéutica en pacientes con hipertiroidismo e IC. La ecocardiografía Doppler parece constituir el recurso diagnóstico más útil en sujetos hipertiroideos con IC, con el fin de definir la estructura y fracción de eyección del ventrículo izquierdo, así como la presencia de anormalidades valvulares, pericárdicas o del ventrículo derecho.
El enfoque terapéutico de los individuos con IC e hipertiroidismo es difícil, debido a que las manifestaciones cardiovasculares pueden resultar heterogéneas. Cuando la IC se atribuye a fibrilación auricular o a taquicardia sinusal, la corrección de estas arritmias puede mejorar el cuadro clínico. Se requiere la hospitalización de las personas con disfunción ventricular izquierda previa y en aquellos pacientes con no mejoran con la normalización de la frecuencia cardíaca.
Hipotiroidismo
La transición del fenotipo cardíaco de la vida fetal a la vida adulta requiere la presencia de un incremento de las hormonas tiroideas en el período perinatal. Se señala que los individuos con hipotiroidismo manifiesto o subclínico se caracterizan por alteraciones estructurales y funcionales a nivel miocárdico, con reducción del volumen minuto y la frecuencia cardíaca. La función sistólica y diastólica disminuye en el reposo y el ejercicio, con deterioro de la calidad de vida. Se describe menor perfusión renal, con reducción de la filtración glomerular e inducción de hiponatremia. Además, la atenuación del consumo miocárdico de oxígeno ocasiona una menor eficiencia energética. Se admite que el hipotiroidismo se ha vinculado con mayor riesgo de cardiopatía coronaria e mortalidad por esta causa, en especial en sujetos jóvenes con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH superiores a 10 mU/l.
El metabolismo de las hormonas tiroideas se altera en los pacientes con IC, con menor conversión periférica de T₄ a T₃. El síndrome de T₃ reducida constituye un factor predictivo de mortalidad en individuos con IC grave. Del mismo modo, se dispone de ensayos clínicos en los cuales se sugiere que el hipotiroidismo subclínico podría inducir IC. Se ha informado que la presencia de esta afección en pacientes con niveles de TSH mayores a 10 mU/l también en sujetos ancianos, incluso tras la exclusión de los pacientes con IC o fibrilación auricular preexistentes.
Se propone la determinación de la función tiroidea en los pacientes con IC y miocardiopatía dilatada de origen no isquémica para definir la participación del hipotiroidismo o del síndrome de T₃ reducida en la enfermedad cardíaca. El hipotiroidismo se considera una causa reversible de IC, ya que la administración de dosis sustitutivas de T₄ reduce la apoptosis de los cardiomiocitos y mejora la función cardiovascular y el remodelado ventricular. La disfunción diastólica asociada con alteraciones de la relajación y un inadecuado llenado ventricular representa un proceso reversible mediante la administración de tratamiento. Se sugiere que la administración de dosis sustitutivas de T₄ podría considerarse como una alternativa de tratamiento en los pacientes con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH > 10 mU/l, con el fin de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. No obstante, se admite que cerca del 20% de los enfermos podrían recibir dosis excesivas durante la terapia, con mayor riesgo de fibrilación auricular.
Conclusiones
El análisis de los mecanismos que pueden inducir IC en sujetos con disfunción tiroidea permite confirmar el vínculo entre las hormonas tiroideas y la función cardiovascular. Se enfatiza la necesidad de la detección temprana y la administración de terapias eficaces de las anomalías cardíacas en los pacientes con afecciones de la glándula tiroides.