ESTUDIAN EL RIESGO DE TUBERCULOSIS EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS

Boston, EE.UU.: Este amplio estudio prospectivo de cohorte reveló que la diabetes en general y la diabetes definida por el tratamiento hipoglucémico se asocian con aumento significativo del riesgo de tuberculosis; más aún, el riesgo se relaciona directamente con la gravedad, a juzgar por el número de complicaciones diabéticas.

Clinical Infectious Diseases 54(6):818-825

Autores:
Baker MA, Lin HH, Chang H, Murray M

Institución/es participante/s en la investigación:
Harvard School of Public Health

Título original:
The Risk of Tuberculosis Disease among Persons with Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study

Título en castellano:
Riesgo de Enfermedad Tuberculosa entre las Personas con Diabetes Mellitus: Estudio Prospectivo de Cohorte

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.73 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Infectología  Administración Hospitalaria  Atención Primaria  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna  Neumonología  Salud Pública

Introducción
Si bien los índices de tuberculosis (TBC) han descendido en muchas partes del mundo, la disminución no llega al objetivo de 6% por año propuesto en el Global Plan to Stop TB de la Organización Mundial de la Salud; más aún, el anhelo de eliminar la enfermedad para 2050 seguramente no se logrará. En la actualidad se estima que la tercera parte de la población de todo el mundo está infectada por Mycobacterium tuberculosis; alrededor de 2 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la TBC. La identificación temprana de los casos activos en los grupos de alto riesgo representa, sin duda, una de las intervenciones puntuales para revertir la situación actual. Para ello, sin embargo, es imprescindible conocer con precisión cuáles son los grupos de mayor riesgo, de manera tal que los recursos y las intervenciones puedan dirigirse específicamente a las poblaciones más vulnerables.
La prevalencia de diabetes también está en ascenso y se estima que alrededor del 70% de los adultos con diabetes reside en países con disponibilidad baja o intermedia de recursos económicos; más aún, todo indica que el aumento de la frecuencia de diabetes se producirá sobre todo en las regiones en vías de desarrollo en las cuales la prevalencia de TBC es mayor. Sin duda, la mejor comprensión de la relación existente entre ambas enfermedades ayudará a planificar medidas preventivas más eficaces.
Por lo general, los trabajos que sugirieron una asociación entre la diabetes y la TBC tuvieron un diseño de casos y controles y sólo unos pocos evaluaron la influencia de la gravedad. Además, es sabido que la TBC puede inducir hiperglucemia transitoria y pérdida crónica de peso, situaciones que pueden motivar estimaciones incorrectas.
El objetivo del presente estudio fue valorar y cuantificar en forma prospectiva la asociación entre la diabetes y la TBC luego de efectuar el ajuste correspondiente según diversos factores de confusión.
Pacientes y métodos
Para el presente estudio se vinculó la información de una investigación de corte transversal llevada a cabo en Taiwán en 2001 (National Health Interview Survey [NHIS]) y los datos longitudinales aportados por el Taiwan National Health Insurance (NHI) y por el registro de defunción del Taiwan Ministry of Health. De esta forma fue posible estimar el riesgo de TBC entre las personas con diabetes.
La NHIS, patrocinada por el National Health Research Institute and Bureau of Health Promotion of Taiwan, se efectuó entre 2001 y 2002 y determinó las características sociodemográficas, de estilo de vida y de salud; 17 715 de los 18 142 participantes de 12 años o más brindaron consentimiento para que sus datos fueran utilizados en el presente estudio. En Taiwán, la participación en el programa NHI es obligatoria; en 2001, el 97% de la población estaba enrolada. El NHI registra información sobre las consultas ambulatorias, las internaciones, las enfermedades (novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades [ICD-9-CM]) y los informes farmacéuticos.
Los pacientes con diabetes fueron aquellos con el código correspondiente y los sujetos tratados con fármacos hipoglucemiantes (diabetes en general y diabetes tratada, respectivamente); sin embargo, la última definición no fue aplicable a los enfermos que sólo recibían metformina, ya que un estudio previo reveló que, en este caso, el índice de error en términos del diagnóstico de la diabetes es elevado. Las complicaciones asociadas con la diabetes se valoraron con el Diabetes Complications Severity Index (DCSI), un sistema que permite predecir la mortalidad y el riesgo de internaciones. El índice incluye parámetros relacionados con retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica y trastornos metabólicos.
El diagnóstico de TBC se basó en la presencia de los siguientes criterios en la base de datos del NHI: una o más consultas durante el período de estudio con el código de la infección; prescripción de dos fármacos antituberculosos o más durante más de 28 días y ausencia de diagnóstico posterior de otras infecciones por micobacterias, de cáncer de pulmón o de infección sin enfermedad. En los análisis se consideraron diversos factores de influencia, tales como la edad, el sexo, el hacinamiento, el tabaquismo, los ingresos económicos del hogar, el estado civil, el nivel educativo, el consumo de alcohol, la residencia en comunidades indígenas, el estado laboral, las enfermedades pulmonares, el índice de masa corporal (IMC), la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria.
Mediante modelos proporcionales de Cox de variables únicas y múltiples se estimaron los hazard ratio (HR) de TBC para los enfermos diabéticos. En los análisis de sensibilidad se tuvo en cuenta el número de complicaciones y el DCSI.
Resultados
La muestra para el estudio longitudinal abarcó 17 715 sujetos; 9% tenía diabetes y 7%, diabetes tratada. La mediana de edad fue de 37.91 años. El 9% de los participantes convivía con 8 personas o más y el 7% residía en comunidades aborígenes. Al momento de la entrevista, el 22% de los participantes fumaba y el 13% consumía alcohol regularmente o en forma intensa. Los pacientes con diabetes fueron de más edad y tuvieron un mayor IMC; además, por lo general tenían menores ingresos, recibían subsidios gubernamentales y no estaban casados o no convivían con una pareja. El nivel educativo tendió a ser más bajo, y la hipertensión, la enfermedad cardíaca y los trastornos pulmonares fueron más comunes en los pacientes diabéticos en comparación con los sujetos sin diabetes.
Durante el seguimiento se registraron 57 casos de TBC (99.88 casos por 100 000 personas/año); 13 de ellos tenían diagnóstico previo de diabetes tratada. En el modelo de variables únicas, el HR de TBC entre los pacientes diabéticos fue de 3.60 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.99 a 6.48) y de 4.37 en los sujetos con diabetes tratada (IC: 2.35 a 8.12). La edad, los bajos ingresos en el hogar, el ser beneficiario de subsidios gubernamentales, la situación laboral, la residencia en comunidades indígenas, el estado civil, el nivel educativo, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares y cardíacas y la hipertensión arterial fueron otros parámetros asociados con el riesgo de TBC en los modelos univariados.
En los modelos de variables múltiples, ambas clasificaciones de la diabetes permanecieron significativamente asociadas con el riesgo de TBC. En los sujetos con diabetes, el HR de TBC fue de 2.09 (IC: 1.10 a 3.95), en tanto que en los individuos con tratamiento antidiabético, el HR fue de 2.60 (IC: 1.34 a 5.03).
La mediana de edad de los sujetos con diabetes tratada fue de 60.25 años, en tanto que la mediana de edad de los pacientes con TBC fue de 61.41 años, ambas superiores a las de la población general.
Los HR de TBC en los pacientes con diabetes tratada aumentaron en relación con el número de complicaciones diabéticas y con el mayor puntaje del DCSI. El HR ajustado fue de 1.73 (IC: 0.61 a 4.89) entre los participantes sin complicaciones o con sólo una y aumentó a 3.45 (IC: 1.59 a 7.50) entre los enfermos con dos complicaciones o más. Asimismo, el HR se incrementó de 1.72 (IC: 0.72 a 4.13) en los sujetos clasificados en el DCSI con menos de 4 puntos, a 5.05 (IC: 2.11 a 12.04) en los individuos con un puntaje de 4 o mayor. Al aplicar los dos índices de gravedad se encontró una relación lineal significativa (p = 0.0016 y p = 0.0002, respectivamente).
Discusión
En el presente estudio, la diabetes –con cualquiera de las definiciones aplicadas– aumentó el riesgo de TBC; además, el riesgo fue considerablemente más alto en relación con el mayor número de complicaciones y con el puntaje más alto en el DCSI.
Dos metanálisis previos sugirieron una asociación entre la diabetes y la TBC; sin embargo, la mayoría de los estudios evaluados fue de casos y controles y los OR fueron sumamente variables, posiblemente como consecuencia de la calidad de los trabajos y de las poblaciones analizadas. Aun así, 4 trabajos prospectivos realizados más recientemente en sujetos asiáticos confirmaron la asociación mencionada. A diferencia de las investigaciones previas, el presente análisis se realizó en la población general y en él se tuvieron en cuenta numerosas variables de confusión que pueden influir en el riesgo de TBC, tales como la edad avanzada, la falta de trabajo y el bajo nivel educativo.
En concordancia con otros estudios, la diabetes más grave aumentó aun más el riesgo de presentar TBC; no obstante, la forma de valorar la gravedad de la enfermedad difirió sustancialmente de una serie a otra. Por ejemplo, algunos grupos utilizaron la terapia con insulina o los niveles de la hemoglobina glucosilada como marcadores de la gravedad.
Aunque todavía no se conocen los mecanismos que participan en la asociación entre la diabetes y la TBC es posible que el patrón de citoquinas proinflamatorias tenga una influencia importante. En un estudio reciente en ratones con diabetes inducida por estreptozotocina e infección por M. tuberculosis se observó mayor expresión de las citoquinas correspondientes al fenotipo de linfocitos colaboradores Th1.
Las limitaciones principales del estudio tienen que ver con la forma en que se estableció el diagnóstico de las enfermedades (referencia de los enfermos, códigos de la ICD y registros farmacéuticos en el caso de la diabetes y sistema ICD para la TBC). Además, añaden los expertos, no se dispuso de información acerca del estado de infección por el VIH, un importante factor de riesgo de TBC. Cabe destacar, sin embargo, que la prevalencia de infección por VIH en la población de Taiwán se estimó, a finales de 2003, en menos de 0.02%. A pesar de estos aspectos, la investigación realizada en la población general confirmó que la diabetes aumenta el riesgo de TBC y que la gravedad de la diabetes es un aspecto importante en este sentido. Los hallazgos tienen gran relevancia en el ámbito de la salud pública, ya que todo indica que la prevalencia de diabetes aumentará en los próximos años.