La diabetes es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria; asimismo, los pacientes diabéticos presentan algunas comorbilidades (hipertensión, dislipidemia) con mayor frecuencia que los sujetos sin diabetes. El control intensificado de la glucemia se ha vinculado con la reducción del riesgo cardiovascular en metanálisis de estudios controlados y aleatorizados. Se postula que la intervención sobre múltiples factores de riesgo podría ser más eficaz que el abordaje convencional. Además, la intervención precoz podría incrementar los beneficios de la terapia multifactorial en relación con las complicaciones de la diabetes y la mortalidad. No obstante, se admite que no se dispone de información acerca de los posibles beneficios de la intervención precoz sobre los factores de riesgo en términos del riesgo cardiovascular a largo plazo. En el presente estudio, los autores se propusieron una evaluación de esta tendencia y de los objetivos a largo plazo en el abordaje de la glucemia, la presión arterial, los lípidos plasmáticos y otros factores de riesgo en sujetos con diabetes tipo 2.
La base de datos Swedish National Diabetes Register (NDR) se fundamenta en la información obtenida en forma anual por enfermeros y médicos en el nivel de atención primaria de la salud. En este estudio se incluyeron 19 382 pacientes con diabetes tipo 2 (11 115 varones y 8 267 mujeres) que participaron de programas transversales sucesivos entre 2003 y 2008. Participaron todos los sujetos de 30 a 70 años que fueron incorporados 3 años después del diagnóstico de la enfermedad. Se excluyeron los individuos con cardiopatía isquémica.
Asimismo, se complementó un subanálisis de 4 293 casos (2 460 varones y 1 833 mujeres) de los cuales se disponía de datos iniciales y de información de los controles anuales en términos de los cambios en los factores de riesgo coronario. Se definió en forma epidemiológica a los pacientes con diabetes tipo 2 como aquellos individuos que recibían tratamiento con dieta o hipoglucemiantes orales y que habían sido diagnosticados a una edad no menor de 30 años, o bien a aquellos que recibían insulina como monoterapia o asociada con hipoglucemiantes orales y que habían sido diagnosticados a partir de los 40 años.
Se obtuvieron los valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c), presión arterial y colesterol total y sus fracciones unidas a lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente). El riesgo coronario absoluto a los 10 años (definido por la probabilidad de mortalidad, muerte súbita o infarto de miocardio no mortal) se calculó mediante la ecuación del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Del mismo modo, se calculó la proporción de riesgo modificable a partir del riesgo absoluto y el riesgo óptimo, el cual se estimó para un paciente no fumador, con niveles similares de edad y duración de la diabetes, una HbA_1c de 6.1% y valores normales de presión arterial y HDLc.
Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.
De acuerdo con los investigadores, no se identificaron diferencias en la media de edad o en la distribución por sexos a lo largo de los años. Las metas locales para la HbA_1c (concentración menor de 7.3%), presión arterial (inferior a 140/85 mm Hg), colesterol total (menor de 5.0 mmol/l) y LDLc (inferior a 3.0 mmol/) se cumplieron en el 78%, 66%, 56% y 61% de los participantes, en orden respectivo.
Se verificó una tendencia lineal a la reducción del colesterol total y de la presión arterial sistólica y diastólica (p < 0.001 para todos los parámetros) a lo largo de los años en todos los participantes, sin diferencias entre los sexos. Para la HbA_1c, se comprobaron mayores valores en los primeros años, con un efecto significativo cuadrático y no lineal (p < 0.001). En cambio, las tasas de tabaquismo no se modificaron en el período de estudio. Se destaca el incremento acentuado del uso de antihipertensivos e hipolipemiantes a lo largo de los años, aunque se admite que el 24% de los pacientes hipertensos no recibían tratamiento y la mayoría de los sujetos dislipidémicos no alcanzaban las metas de la terapia.
Se señala que la media del riesgo coronario absoluto a 10 años (n = 13 850) descendió a lo largo del período de análisis, con un efecto significativo cuadrático y no lineal (p < 0.001), debido a un leve incremento en el último año de evaluación coincidente con un aumento de la HbA_1c. En los varones, el promedio del riesgo coronario a los 10 años era de alrededor del doble del valor descrito para las mujeres. En cambio, en términos del riesgo coronario modificable, se informó una reducción a lo largo del seguimiento, con una tendencia significativa, cuadrática y no lineal (p < 0.001), si bien los niveles fueron similares para mujeres y varones.
En el subgrupo de pacientes seguidos en forma individual desde el diagnóstico, se comprobó una reducción leve pero significativa de la media de la HbA_1c. La proporción de participantes que alcanzaron la meta de HbA_1c inferior a 7.3% se incrementó durante el seguimiento, así como las tasas de tratamiento con insulina, hipoglucemiantes orales o ambos. No obstante, la proporción de individuos con HbA_1c < 6.1% no aumentó de forma significativa. En esta cohorte, los niveles de presión arterial se redujeron significativamente, mientras que el colesterol total y el LDLc disminuyeron en alrededor del 9%. No se describieron modificaciones en el nivel de HDLc. La utilización de antihipertensivos e hipolipemiantes se elevó de un 50% a un 65% y de un 27% a un 53%, en ese orden. Se destaca que, en este subgrupo de pacientes, la media del riesgo coronario absoluto era 2 veces superior en los varones en comparación con las mujeres. Por otra parte, se verificó un incremento leve pero significativo de la media de este riesgo en todos los pacientes en función de la mayor edad y de los tiempos más prolongados de evolución de la diabetes. Sin embargo, el riesgo coronario modificable no variaba en relación con la edad y la duración de la enfermedad, sino que se redujo en forma significativa a partir del diagnóstico y durante el seguimiento, tanto en varones como en mujeres.
Los autores afirman que, en esta evaluación de los datos de los participantes del NDR, la mayor parte de los varones y mujeres con diabetes de corta evolución alcanzaban las metas nacionales para la terapia de los factores de riesgo coronario, con una tendencia temporal progresiva a un mejor control de estas variables. Estos resultados se asociaron con una débil tendencia a un menor riesgo coronario absoluto en los años recientes y una disminución del riesgo coronario relativo del orden del 20%.
En el subgrupo de participantes de los cuales se disponía de datos tanto desde el diagnóstico como a lo largo del seguimiento, se verificó una optimización de los factores de riesgo comparables a los de la totalidad de la cohorte de estudio. En este subgrupo se comprobó una reducción de la HbA_1c, la presión arterial, el colesterol total y el LDLc, sin cambios en la prevalencia de tabaquismo. Estos cambios se acompañaron de una intervención intensificada y multifactorial sobre la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia, con destacado aumento del uso de antihipertensivos e hipolipemiantes. De acuerdo con los investigadores, este análisis del subgrupo permitió demostrar la importante repercusión de los cambios en los factores de riesgo en relación con la mejora del riesgo coronario modificable estimado a los 10 años. Tanto el riesgo absoluto como el riesgo óptimo se incrementaron en función de la edad y de la duración de la diabetes. En cambio, el riesgo modificable disminuyó del 38% inicial al 19% durante el seguimiento. Se agrega que la aplicación de este concepto de riesgo modificable podría mejorar la interpretación de los cambios en la estimación del riesgo en la práctica cotidiana.
Se advierte que el valor relativamente reducido del riesgo absoluto en el momento del diagnóstico es la consecuencia de la detección. La aplicación de herramientas para la definición individual del riesgo en pacientes con diabetes ha sido fundamentada en estudios en los que se ponía en dudas su valor como un equivalente de enfermedad coronaria. La ecuación del UKPDS para el cálculo de riesgo coronario absoluto se considera útil en pacientes diabéticos, pero no ha sido validada en grandes grupos poblacionales. En datos del estudio ADVANCE, se admitió una sobreestimación de 4 años en el riesgo de enfermedad coronaria definido por la ecuación de UKPDS; se advierte que la mitad de los participantes del estudio ADVANCE eran de origen chino, población en la cual otros sistemas de evaluación, como la escala Framingham, se han asociado con valoración excesiva del riesgo.
Si bien se reconocen las limitaciones metodológicas del modelo de análisis, los expertos hacen énfasis en que se demostró un alto porcentaje de obtención de las metas de tratamiento en el seguimiento de pacientes con diabetes tipo 2, tanto en una evaluación transversal como en el control longitudinal de casos individuales a partir del diagnóstico. El mejor control de los factores de riesgo se asoció con un riesgo residual modificable del 20%. Se concluye que el valor del uso de escalas de riesgo modificable en la práctica clínica requiere de mayor evaluación en un futuro estudio clínico.