Introducción La terapia con estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa) constituye una reconocida estrategia para reducir los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Por otra parte, se señala que las concentraciones de coenzima Q10 disminuyen con el envejecimiento, en particular en personas con insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica. Las estatinas reducen la biosíntesis de coenzima Q10, mientras que la asociación de estos fármacos con un suplemento de esta coenzima se ha vinculado con un incremento de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Dado que una de las causas de riesgo cardiovascular residual consiste en la baja concentración de HDLc, se requieren otras estrategias para incrementar el nivel de este biomarcador. En este contexto, se destaca la recomendación de la práctica de ejercicio en individuos con enfermedad coronaria, en función de sus efectos beneficiosos sobre la función cardiopulmonar y la mejoría de los factores de riesgo. Tanto el ejercicio como el uso de estatinas se asocian con un incremento del HDLc, por lo cual la combinación de ambas estrategias podría reducir el riesgo cardiovascular residual. No obstante, los efectos sinérgicos de la terapia con estatinas y el ejercicio sobre las concentraciones de coenzima Q10 y HDLc no han sido evaluados en sujetos con cardiopatía isquémica. En el presente modelo, se propuso evaluar el efecto de estas estrategias sobre los niveles de ambos biomarcadores. Pacientes y métodos Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado, de diseño abierto, en el cual participaron 28 sujetos de origen japonés de entre 20 y 89 años, con antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho u obstrucción no menor del 50% en al menos una de las arterias coronarias principales. Se excluyeron aquellos enfermos con incapacidad para realizar ejercicio, así como los que tuvieran enfermedades pulmonares, renales o hepáticas graves.
Se dividió a los pacientes de modo aleatorio para recibir un tratamiento con 5 mg a 20 mg de rosuvastatina (n = 14) o 10 mg a 40 mg de atorvastatina (n = 14), en el marco de un plan de entrenamiento que consistió en una sesión semanal en un cicloergómetro durante media hora en conjunto con una caminata diaria de 30 minutos durante 20 semanas. La dosis de las estatinas se adecuó para alcanzar una meta de LDLc menor de 100 mg/dl, de acuerdo con las recomendaciones locales. Tanto al comienzo del estudio como al finalizar el protocolo, se llevaron a cabo análisis de laboratorio (incluida la medición de ubiquinol), pruebas de ejercicio cardiopulmonar con determinación del consumo máximo de oxígeno (VO₂) y exámenes ecocardiográficos, con determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y de las velocidades máximas de las ondas tempranas y tardías en la visión apical de cuatro cámaras. Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas en dos modelos multivariados de regresión múltiple para definir las asociaciones entre los niveles de apolipoproteína A1 (ApoA1) y los cambios en las concentraciones de ubiquinol. En el primer diseño se incluyeron como variables la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el tabaquismo y las variaciones en el nivel de ubiquinol. En el segundo modelo se emplearon la edad, el sexo, la glucemia en ayunas, la tasa estimada de filtrado glomerular y los cambios en la concentración de ubiquinol. Se calcularon los correspondientes hazard ratio con sus intervalos de confianza del 95% y se definió como significativo un valor de p < 0.05.
Resultados Participaron 28 pacientes, con predominio de varones (75%). La media de la edad se estimó en 67 ± 11 años y el promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 60.5 ± 7.9%. No se reconocieron diferencias significativas en la distribución por sexos, la edad, el uso de medicamentos y los factores de riesgo cardiovascular entre ambos grupos de tratamiento. Del mismo modo, los datos iniciales relacionados con el perfil lipídico, el nivel sérico de ubiquinol, el VO₂ y la función cardíaca definida por ecocardiografía fueron similares en ambas cohortes.
Se destaca que el ejercicio anaeróbico se asoció con la mejoría significativa del VO₂ en todos los participantes, si bien no se identificaron diferencias de significación estadística entre ambos grupos de tratamiento. No se reconocieron cambios en el índice de masa corporal (24.5 ± 3.0 kg/m² al comienzo del estudio contra 24.3 ± 2.8 kg/m² hacia la finalización; p = 0.470), sin diferencias en este efecto en relación con el grupo de tratamiento. Los autores señalan que ambas terapias fueron bien toleradas durante el seguimiento. La media de la dosis diaria se estimó en 2.9 mg para la rosuvastatina y en 14.3 mg para la atorvastatina. Si bien tanto la rosuvastatina como la atorvastatina se vincularon con un descenso similar y significativo del LDLc y los triglicéridos, en los pacientes que recibieron rosuvastatina se observó un aumento del 30% en los valores de HDLc, así como incremento de los niveles de ApoA1. Esta variación en la concentración de la ApoA1 se correlacionó de modo significativo y directo con los cambios en el HDLc; por el contrario, no se describieron correlaciones entre las variaciones del HDLc y la intensidad del ejercicio. De acuerdo con los expertos, los niveles séricos de ubiquinol se redujeron de forma significativa entre los pacientes que recibieron atorvastatina, mientras que esta variación no se observó en el grupo de individuos tratados con rosuvastatina. Estos cambios en la concentración de ubiquinol se correlacionaron de forma directa y significativa con el incremento de los niveles de ApoA1 y HDLc entre los enfermos que recibieron atorvastatina. La aplicación de ambos modelos de análisis multivariado (ajuste por edad, sexo, índice de masa corporal y tabaquismo, o bien por edad, sexo, glucemia en ayunas y función renal) permitió confirmar que los cambios en los niveles séricos de ubiquinol se asociaron de modo significativo con variaciones en la concentración de ApoA1.
Discusión Los autores afirman que, en función de los resultados obtenidos, la combinación de la terapia con rosuvastatina y el ejercicio se relacionó con la preservación significativa de los niveles de coenzima Q10, en asociación con un incremento de los valores de HDLc. La reducción del LDLc mediante el tratamiento con estatinas constituye un recurso para mejorar el riesgo cardiovascular. El aumento del HDLc tiene además el potencial de reducir el riesgo vascular residual, dado que este parámetro representa un factor predictivo inverso e independiente de enfermedad cardiovascular. En general, el HDLc se incrementa mediante intervenciones en el estilo de vida (ejercicio moderado, abandono del tabaquismo, consumo adecuado de alcohol, pérdida de peso). El ejercicio aeróbico en pacientes con cardiopatía isquémica se relaciona con beneficios en la prevención secundaria debido a la modulación de diversos factores cardiometabólicos (como el HDLc) y a la mejoría de la función cardiopulmonar. Por otra parte, las estatinas elevan el nivel de HDLc en un 5% a 7%. En consecuencia, se postula que la asociación de ejercicio y tratamiento con estatinas podría resultar beneficiosa en sujetos con enfermedad coronaria en términos de la mejoría de las alteraciones metabólicas. En el presente modelo, se demostró la superioridad de la rosuvastatina, en comparación con la atorvastatina, en relación con el incremento del HDLc asociada con una elevación de los niveles de ApoA1 y preservación de la concentración sérica de ubiquinol.
Dado que las estatinas impiden la síntesis de ácido mevalónico, estos fármacos provocan la reducción de los productos finales de los mevalonatos, como el colesterol y el ubiquinol. La importancia de la preservación de los niveles de coenzima Q10 se ha demostrado en modelos en los cuales el suplemento con este producto se asocia con incremento de las concentraciones de HDLc y ApoA1. La rosuvastatina es una estatina hidrofílica que induce la inhibición selectiva de la síntesis hepática de esteroles en bajas dosis, mientras que la atorvastatina es una estatina lipofílica que modula la síntesis de esteroles en diversos tejidos, incluido el músculo esquelético. Por lo tanto, se postula que la rosuvastatina tiene mínimos efectos en la vía del ácido mevalónico en tejidos periféricos, con ausencia de inhibición de la producción de coenzima Q10. El ubiquinol tiene una homología estructural con la coenzima Q10 de más del 90% y se caracteriza por su acentuada acción antioxidante. Se reconoce que el estrés oxidativo puede modular la expresión hepática de ApoA1, por lo cual la diferencia entre los niveles celulares y circulantes de ubiquinol podría provocar repercusiones sobre la síntesis hepática de esta Apo.
En función de su efecto diferencial sobre los niveles de ubiquinol, la combinación de ejercicio anaeróbico y terapia con rosuvastatina podría dar lugar a un incremento significativo de los valores de HDLc. Las estatinas hidrofílicas parecen asociarse también con acciones beneficiosas en términos del metabolismo de la glucosa, como probable consecuencia de diferencias entre sus efectos sistémicos y sobre el músculo esquelético. Conclusiones Los expertos afirman que, en comparación con el tratamiento con atorvastatina, la combinación de ejercicio regular y terapia con rosuvastatina parece asociarse con un incremento significativo del HDLc con preservación de los niveles circulantes de ubiquinol.