CREAN UN NOMOGRAMA APTO PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON DIABETES CON MAYOR RIESGO DE PRESENTAR RETINOPATÍA DIABÉTICA

Brescia, Italia: La retinopatía diabética suele ser asintomática, incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Los estudios oftalmológicos complejos no son aptos para el rastreo de la retinopatía en la totalidad de los pacientes diabéticos, de modo tal que la posibilidad de disponer de un modelo predictivo para identificar aquellos con mayor riesgo es sumamente alentadora.

Journal of Diabetes and its Complications 25(5):292-297

Autores:
Semeraro F, Parinello G, Costagliolla C

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Brescia

Título original:
Predicting the Risk of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic Patients

Título en castellano:
Predicción del Riesgo de Retinopatía Diabética en Pacientes con Diabetes Tipo 2

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.82 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Oftalmología  Administración Hospitalaria  Atención Primaria  Bioquímica  Cardiología  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Genética Humana  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno  Neurología  Nutrición  Salud Pública

Introducción
El daño microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía) es característico de la diabetes (DBT); la prevalencia de esta enfermedad en 2000 se estimó en un 2.8% y se considera que el porcentaje aumentará a un 4.4% en 2030. El 30% al 50% de los pacientes diabéticos presenta retinopatía diabética (RD), la complicación microvascular más frecuente. En los países desarrollados, la RD es la principal causa de ceguera en las personas de 20 a 74 años.
El rastreo y la detección precoz de la RD son fundamentales para optimizar el tratamiento y evitar la progresión de la enfermedad; estas medidas son incluso más importantes si se tiene en cuenta que la RD suele ser asintomática, aun en las etapas avanzadas. Según las normativas vigentes, los pacientes con DBT tipo 2 deben ser sometidos a una evaluación oftalmológica completa poco después del diagnóstico de la DBT porque la RD suele estar presente en ese momento. Los resultados de la primera evaluación determinan los intervalos para los próximos controles.
El índice de progresión de la RD difiere de un paciente a otro y estaría determinado por varios factores; por ejemplo, la RD es más grave en los pacientes hispánicos en comparación con los afroamericanos o de origen europeo, independientemente del control de la glucemia y de los factores ambientales. Por ende, los factores genéticos desempeñarían un papel determinante en la aparición y en la progresión de la RD. Asimismo, un grupo reveló que la RD se asocia con polimorfismos en los genes que regulan la angiogénesis. Todos estos factores complican el cumplimiento de las normativas vigentes, especialmente la realización de estudios oftalmológicos en todos los pacientes. Por este motivo, es necesario disponer de un modelo de predicción que permita identificar rápidamente los pacientes diabéticos con riesgo más alto de presentar RD, en quienes las evaluaciones oftalmológicas no deberían demorarse por ningún motivo.
En el presente estudio, los investigadores cuantificaron el riesgo individual de la RD en sujetos con DBT tipo 2 y crearon un nomograma para la toma de decisiones en la práctica diaria.
Pacientes y métodos
Se obtuvo información de los pacientes diabéticos asistidos en la Unidad de Diabetología A. O. Spedali Civili Brescia, entre 1996 y 2007. El análisis incluyó pacientes con DBT tipo 2, sin RD al momento de la primera evaluación. El diagnóstico de DBT tipo 2 se basó en los criterios de la American Diabetes Association de 2010, que consideran los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) > 6.5% (valorada con el método del National Glyco-hemoglobin Standardization Program), la glucemia en ayunas > 126 mg/dl o la glucemia a las 2 horas de la sobrecarga por vía oral con 75 g de glucosa > 200 mg/dl, según el protocolo de la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, el diagnóstico se estableció en los pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o con glucemia sin ayuno > 200 mg/dl.
Se tuvieron en cuenta las características demográficas (edad, sexo, peso, talla, presión arterial e índice de masa corporal), el intervalo desde el diagnóstico de la enfermedad, el tabaquismo, el tratamiento y los resultados de laboratorio (panel de lípidos, HbA_1c, depuración de creatinina, glucemia y albuminuria).
Todos los pacientes fueron sometidos a examen oftalmológico con dilatación de la pupila. La RD se valoró con biomicroscopio con lámpara de hendidura.
La distribución normal de los datos se analizó con pruebas Kolmogorov-Smirnov. Los pacientes se clasificaron en dos categorías según la aparición de RD durante el seguimiento. Un grupo de datos se utilizó para la creación del algoritmo predictivo (grupo A) y otro, para la validación externa (grupo B). La evolución se analizó con curvas de Kaplan-Meier; las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de orden logarítmico. Se efectuaron modelos de Cox; la proporcionalidad se controló con los residuales de Schoenfeld. El modelo más sencillo posible se eligió con los Akaike’s Information Criterion. El rendimiento del modelo para predecir la evolución se determinó con el estadístico c, con curvas ROC y con estimaciones de probabilidad de concordancia de Gonen y Heller. En la calibración del modelo se aplicaron pruebas de Hosmer-Lemeshow; la validez interna se determinó con el procedimiento del remuestreo. La confiabilidad de los datos se confirmó con el algoritmo Classification and Regression Tree (CART) o con diagramas aleatorios de bosque. Finalmente, se construyó un nomograma a partir de los datos de los análisis de Cox.
Resultados
La muestra para el análisis final estuvo integrada por 5 034 pacientes. Después de una mediana de seguimiento de 1.2 año, se registraron 569 casos de RD (11%). En comparación con los pacientes que no presentaron RD, aquellos que la tuvieron por lo general fueron de sexo masculino y de más edad, y tuvieron DBT de mayor duración. Además, presentaron niveles más altos de HbA_1c, de albuminuria y de presión arterial y menor depuración de creatinina. Estos pacientes recibían insulina o hipoglucemiantes orales. Los grupos A (n = 3 327) y B (n = 1 707) fueron homogéneos. El análisis de variables únicas, en el grupo A, reveló que la edad (p < 0.01), el tiempo desde el diagnóstico (p < 0.001), la HbA_1c (p < 0.001), la presión arterial sistólica (p < 0.001), la presión arterial diastólica (p < 0.05), la albuminuria (p < 0.001), la depuración de la creatinina (p < 0.001) y el tipo de terapia antidiabética (p < 0.001) fueron las variables basales asociadas con el riesgo de RD. En el modelo de variables múltiples, sin embargo, el tiempo desde el diagnóstico, la HbA_1c, la terapia antidiabética (respecto de la dieta), la albuminuria, la presión arterial sistólica y el sexo masculino fueron los factores predictivos de RD. Las pruebas estadísticas confirmaron un adecuado nivel de concordancia entre la RD detectada y la predicción de la RD en el modelo.
La validación externa confirmó la generalización de los resultados. En el grupo B, los valores del estadístico c y de las estimaciones de probabilidad de concordancia fueron de 0.767 (p < 0.001) y de 0.697, respectivamente. El área bajo la curva para la retinopatía al año fue de 0.825; la prueba Hosmer-Lemeshow mostró una p = 0.34. No se encontraron diferencias estadísticas en el índice c entre los grupos A y B (p = 0.137), de modo tal que se confirmó la validez externa del modelo.
El algoritmo CART permitió determinar la validez de los resultados de los modelos de Cox y establecer con mayor precisión el significado pronóstico de las diversas variables. En estos modelos se comprobó que la duración de la DBT, la presión arterial y la terapia antidiabética fueron los principales factores predictivos. Así, los pacientes con DBT de menos de 6 años, con presión arterial sistólica < 135 mm Hg y controlados con dieta tuvieron menor probabilidad de presentar RD. El mayor riesgo de RD se asoció con la DBT de mayor duración, con los niveles más altos de HbA_1c y con un valor de albuminuria > 101 mg/día. Los resultados observados con el algoritmo CART y con los diagramas de bosque fueron concordantes. Con la totalidad de los datos, los autores construyeron un nomograma que permite estimar el riesgo de aparición de RD entre 1 y 4 años para cada paciente.
Discusión
En los pacientes con DBT, el rastreo de la RD es fundamental, ya que el trastorno representa una causa importante de morbilidad; sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes diabéticos no es estudiado en la forma correcta. El diagnóstico precoz de la RD es de máxima importancia porque el tratamiento puede evitar la pérdida de la visión y la progresión de la enfermedad. No obstante, debido a que el número de pacientes diabéticos será cada vez mayor, la identificación de aquellos con más riesgo es esencial para garantizar que estos sujetos sean estudiados en forma apropiada.
En la presente investigación de pacientes con DBT, se identificaron los factores de riesgo, algunos de ellos potencialmente modificables: HbA_1c e hipertensión arterial. El tiempo desde el diagnóstico, el sexo masculino, la albuminuria y el índice de filtrado glomerular también predijeron el riesgo de aparición de la RD.
En 2 estudios europeos previos, la hipertensión arterial y el control metabólico inadecuado predijeron fuertemente la RD. Por su parte, numerosos trabajos prospectivos y aleatorizados demostraron que el control estricto de la glucemia evita o retrasa la RD. Habitualmente, los nomogramas se aplican en los pacientes con cáncer y, recientemente, se utilizaron para determinar el riesgo de muerte en los pacientes con DBT tipo 2. Los resultados de la presente investigación también sugieren que pueden ser útiles para detectar pacientes diabéticos con mayor riesgo de presentar RD y que, por lo tanto, deben ser derivados al oftalmólogo.
Una limitación importante del estudio tiene que ver con que todos los pacientes evaluados fueron de raza blanca y que todos residían en el norte de Italia, de manera tal que los hallazgos podrían no ser aplicables a otras poblaciones. Para analizar este punto, los modelos propuestos deberían estudiarse en otras comunidades y a lo largo del tiempo. Otro factor importante por considerar (no evaluado en la presente investigación) es la utilización de otros fármacos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina) que es sabido que modifican el riesgo de aparición de las complicaciones diabéticas. Asimismo, la metodología sugerida para la evaluación oftalmológica es la fotografía estereoscópica de 7 campos, un procedimiento, sin embargo, costoso, que lleva tiempo y que no está disponible en todos los centros. Tampoco es apto para el rastreo de un número importante de pacientes. La metodología de rastreo que se aplicó en el presente estudio concuerda con las recomendaciones de diversos grupos de trabajo.
Conclusiones
Las observaciones ponen de relieve una vez más la importancia del control estricto de los factores de riesgo y metabólicos y sugieren la posibilidad de la detección precoz de los pacientes con riesgo más alto de presentar RD, en quienes están justificados los exámenes adicionales. La identificación y las intervenciones tempranas podrían evitar la aparición de la RD y reducir la probabilidad de progresión. Los autores concluyen que todas estas medidas significan, indudablemente, un ahorro sustancial para el paciente, para la sociedad y para los sistemas de salud.