MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST

Taipei, Taiwán (Republica Nacionalista China): La mortalidad intrahospitalaria posterior a un infarto agudo de miocardio con elevación del ST es mayor en los pacientes diabéticos respecto de aquellos sin esta enfermedad. En los primeros, el tratamiento intensivo podría ser particularmente útil.

Acta Cardiologica Sinica 27(3):145-151

Autores:
Hsu HP, Jou YL, Wu TC

Institución/es participante/s en la investigación:
Taipei City Hospital Yang-Ming Branch

Título original:
Comparison of In-Hospital Outcome of Acute ST Elevation Myocardial Infarction in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus

Título en castellano:
Comparación de la Evolución Intrahospitalaria del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST en Pacientes con Diabetes o sin Ella

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.5 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cuidados Intensivos  Diabetología  Bioquímica  Cardiología  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Geriatría  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno  Neurología

Introducción
El riesgo de enfermedad cardiovascular es considerablemente mayor en los pacientes con DBT, con hipertensión arterial, con hiperlipidemia y con otras enfermedades sistémicas. Sin embargo, la DBT es una de las situaciones que confiere el mayor aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Al menos 2 trabajos sugirieron que en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), la hiperglucemia intrahospitalaria predice la mortalidad, tanto en los sujetos diabéticos como en los pacientes sin DBT.
Un trabajo sugirió que los pacientes con DBT y con síndromes coronarios agudos tienen la misma mortalidad intrahospitalaria que los pacientes no diabéticos; sin embargo, la mortalidad al año podría ser mayor en los primeros.
Hasta el momento se dispone de poca información en relación con el papel de la DBT en la evolución intrahospitalaria de los pacientes que tienen un IAM con elevación del segmento ST (IAMST). El objetivo de la presente investigación fue, precisamente, analizar este aspecto y determinar las diferencias evolutivas entre los pacientes con DBT y sin ella.
Pacientes y métodos
Entre 2007 y 2009 fueron reclutados 239 pacientes con IAMST, internados en la Coronary Care Unit del Taipei Veterans General Hospital. Los pacientes debían referir dolor torácico de 30 minutos o más de duración y tenían que presentar elevación electrocardiográfica del ST > 0.1 mV en 2 derivaciones o más y aumento de los niveles de la creatinquinasa en el transcurso de las 24 horas posteriores al IAMST. La mayoría de los pacientes recibió el tratamiento según las normativas establecidas por el American College of Cardiology/American Heart Association. Se tuvieron en cuenta los parámetros demográficos (edad y sexo) y clínicos (hipertensión arterial, antecedente de enfermedad coronaria o de enfermedad cerebrovascular, tabaquismo, hipercolesterolemia y DBT).
Se consideraron los valores de la presión arterial y de la glucemia durante la internación. Además, se determinaron los niveles del colesterol total, del colesterol asociado a lipoproteínas de baja y de alta densidad (HDLc), de los triglicéridos, de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c), de la creatinina y de la proteína C-reactiva (PCR). Se tuvieron en cuenta los valores de la glucemia y de la PCR obtenidos inmediatamente luego de la internación.
Todos los pacientes fueron sometidos a angiografía coronaria durante la internación; mediante ventriculografía izquierda se identificó la arteria relacionada con el infarto y se valoraron las alteraciones regionales en la movilidad de la pared y la fracción de eyección. La estenosis coronaria se consideró significativa cuando se comprobó una obstrucción > 50% del diámetro vascular. La enfermedad de múltiples vasos se diagnosticó en los pacientes con compromiso de 2 arterias o más. Se evaluó el índice de mortalidad general intrahospitalaria.
Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t y de ?². Mediante modelos de regresión logística múltiple se identificaron los factores predictivos de la mortalidad intrahospitalaria. En el modelo que evaluó el efecto de la DBT sobre la evolución intrahospitalaria, la clase Killip en el momento de la internación se consideró un factor de confusión.
Resultados
El 39% de los 239 pacientes con IAMST tenía DBT tipo 2 (n = 94). Durante la internación se registraron 33 fallecimientos: por descompensación de la insuficiencia cardíaca en 19 pacientes, por infarto recurrente en 2 sujetos, por arritmia ventricular en 9 participantes y por causas no cardiológicas en los 3 pacientes restantes. El 86.2% de los pacientes no diabéticos y el 75.5% de los sujetos diabéticos eran de sexo masculino. Los pacientes sin DBT tenían 66.7 años en promedio, mientras que los individuos diabéticos tenían 71.2 años (p = 0.011). El antecedente de hipertensión arterial y de enfermedad cerebrovascular fue más frecuente en los sujetos diabéticos.
En los pacientes con DBT se comprobaron niveles más altos de la creatinina, de la HbA_1c y de la PCR en comparación con los sujetos no diabéticos. La glucemia al momento de la internación también fue más alta en los pacientes con DBT (212.38 mg/dl en comparación con 128.89 mg/dl en los sujetos no diabéticos; p < 0.001). Aunque los niveles del colesterol total y del HDLc fueron más altos en los pacientes no diabéticos, el cociente entre el colesterol total y el HDLc fue semejante en los dos grupos.
No se registraron diferencias significativas entre los pacientes diabéticos y no diabéticos en términos de la arteria relacionada con el infarto y del porcentaje de sujetos sometidos a intervención coronaria percutánea. Los pacientes diabéticos fueron de más edad que los no diabéticos; se comprobó enfermedad de múltiples vasos con mayor frecuencia en los primeros.
En la totalidad de la cohorte, el índice de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa fue del 13.8%; se comprobó una diferencia significativa entre los pacientes con DBT (23.4%) y los sujetos no diabéticos (7.6%; p = 0.001). La mayor edad, la enfermedad de múltiples vasos, la disfunción renal, la clase Killip más alta y la mayor inflamación fueron factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con IAMST. Los pacientes diabéticos que fallecieron durante la internación tuvieron niveles más altos de creatinina (2.73 mg/dl en comparación con 1.96 mg/dl en los pacientes que sobrevivieron) y de PCR (6.24 mg/dl y 2.01 mg/dl, respectivamente). La mayoría de los pacientes recibió insulina para controlar la glucemia; sin embargo, sólo la concentración de la PCR predijo la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes diabéticos con IAMST.
Discusión
Los resultados del presente estudio indicaron que los pacientes con DBT y con IAMST tienen una evolución intrahospitalaria más desfavorable que los pacientes no diabéticos. Además de la DBT, la hipertensión y la hiperlipidemia son factores de riesgo de enfermedad coronaria. Entre el 25% y el 47% de los sujetos con hipertensión arterial evaluados en un estudio también presentaron resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, factores que contribuyen aun más en el riesgo de eventos cardiovasculares. La presencia simultánea de todos estos trastornos se asocia con mayor inflamación, mayor producción de especies reactivas de oxígeno, disfunción endotelial más grave y con aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, factores que afectan desfavorablemente la evolución cardiovascular.
Diversos trabajos analizaron las consecuencias de la hiperglucemia en el momento de la internación por un IAMST; en uno de ellos, la glucemia de 144 mg/dl o más alta predijo la muerte, independientemente del diagnóstico previo de DBT. En otro estudio, la glucemia elevada en la sala de guardia fue un factor predictivo independiente de pronóstico adverso a corto plazo y a largo plazo en los sujetos con un primer IAM. En cambio, en la presente investigación, los niveles de la glucosa al momento de la internación no se asociaron con la mortalidad intrahospitalaria en ninguno de los dos grupos de pacientes con IAMST. Las mujeres diabéticas parecen tener una evolución más desfavorable, con índices de mortalidad considerablemente mayores en comparación con los de los hombres diabéticos. En el presente estudio no se encontró una asociación significativa entre la duración de la DBT y la mortalidad intrahospitalaria.
Un estudio reciente sugirió que la concentración sérica de la PCR se correlaciona con la cantidad de PCR en las lesiones coronarias fatales. Más aún, en un trabajo, los niveles de la PCR ultrasensible fueron el único factor predictivo de eventos cardiovasculares en los pacientes sin DBT, pero no en los pacientes diabéticos, durante el año de seguimiento. En la presente investigación, la concentración de la PCR fue mayor en los pacientes diabéticos con IAMST y representó un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares en este grupo. Asimismo, los pacientes diabéticos con disfunción renal (concentración más alta de la creatinina) tuvieron mayor índice de mortalidad.
El exceso de mortalidad en los pacientes con DBT se atribuye, fundamentalmente, a la insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, el mayor índice de reinfarto, el infarto de mayor extensión y la isquemia recurrente son otros factores que influyen en la evolución adversa.
Conclusión
Los hallazgos de la presente investigación sugieren que los pacientes diabéticos que presentar un IAMST tienen índices más altos de mortalidad intrahospitalaria respecto de los pacientes sin DBT. En los primeros, el tratamiento intensivo podría ser particularmente útil.