FACTORES CLÍNICOS QUE PUEDEN PREDECIR LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN LOS DIABÉTICOS SOMETIDOS A INTERVENCIONES SOBRE LOS INJERTOS DE VENA SAFENA

Durham, EE.UU.: Alrededor de un tercio de los pacientes diabéticos que requieren intervenciones sobre los injertos de vena safena, por complicaciones como eventos isquémicos recurrentes o estenosis del injerto, mueren dentro de los 4 años.

American Heart Journal 156(4):728-735

Autores:
Mehta RH, Honeycutt E, Shaw LK, Sketch MH Jr

Institución/es participante/s en la investigación:
Duke University Medical Center

Título original:
Clinical Characteristics Associated with Poor Long-term Survival Among Patients with Diabetes Mellitus Undergoing Saphenous Vein Graft Interventions

Título en castellano:
Características Clínicas Asociadas con una Escasa Supervivencia a Largo Plazo en los Pacientes Diabéticos Sometidos a Intervenciones Sobre Los Injertos de Vena Safena

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.37 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Atención Primaria  Cirugía  Endocrinología y Metabolismo  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno  Nutrición

Introducción
La enfermedad coronaria con compromiso de 3 vasos o tronco de la coronaria izquierda y disfunción ventricular izquierda es más frecuente en los pacientes diabéticos y la mayoría de ellos son sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con injerto de vena safena (CRMIVS). Estos sujetos presentan complicaciones como eventos isquémicos recurrentes y estenosis del injerto venoso en mayor medida que los no diabéticos, y suelen requerir intervenciones a nivel del injerto. Dado que hay poca información acerca de la evolución en este grupo considerado de alto riesgo, los autores se propusieron analizar esto además de las características clínicas asociadas y los factores predictores de supervivencia a largo plazo para facilitar la toma de decisiones en al ámbito de la práctica habitual.
Métodos
Se utilizó la base de datos Duke Cardiovascular Disease para identificar a los pacientes, con o sin diabetes, sometidos previamente a CRMIVS que requirieron intervenciones a nivel del injerto venoso entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2003. Se excluyeron aquellos con antecedentes de cirugía valvular, estenosis o regurgitación mitral o aórtica grave y cardiopatías congénitas.
Los datos acerca de hipertensión, diabetes, dislipidemia e insuficiencia cardíaca surgieron de las historias clínicas; la insuficiencia renal se definió a partir de una creatinina sérica > 1.5 mg/dl o la necesidad de diálisis. Luego del cateterismo cardíaco inicial, el seguimiento se llevó a cabo a los 6 meses, al año y luego anualmente evaluándose la mortalidad intrahospitalaria o extrahospitalaria y la aparición de eventos adversos. También se registraron las reinternaciones y las visitas ambulatorias. El seguimiento se completó en un 99.2%.
Se compararon los pacientes diabéticos y no diabéticos. Se propusieron como variables para un modelo multivariable de supervivencia: la edad, el sexo, el antecedente de enfermedad vascular periférica o accidente cerebrovascular, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión, antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia renal, presencia de soplos carotídeos, tercer ruido cardíaco, índice de comorbilidad de Charlson, años transcurridos desde la CRMIVS, año del procedimiento, extensión de la enfermedad coronaria y los índices del injerto, frecuencia cardíaca inicial y tensión arterial sistólica basal. Finalmente sólo se consideraron aquellas variables con asociación significativa con la mortalidad (p < 0.05). A partir de éstas, los autores construyeron un diagrama de flujo para analizar las posibilidades de supervivencia a largo plazo.
Resultados
Se detectaron 1 160 pacientes sometidos a intervenciones sobre el injerto venoso, de los cuales 437 eran diabéticos (37.7%). Entre estos últimos, la mayoría eran mujeres con condiciones asociadas como mayor índice de masa corporal, antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal. La frecuencia cardíaca inicial, la tensión arterial sistólica y la clase funcional de la New York Heart Association también fueron mayores, junto con una menor fracción de eyección ventricular. Por el contrario, los marcadores de enfermedad coronaria previa, su extensión y las características de la intervención fueron similares en ambos grupos. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fue más generalizado en los sujetos diabéticos.
Tanto los eventos adversos como la mortalidad en los sujetos sometidos a intervenciones sobre el injerto venoso fueron mayores en los diabéticos (hazard ratio [HR] no ajustado 1.98, IC 95% 1.64-2.38). La supervivencia libre de la combinación de muerte o infarto de miocardio fue menor en los sujetos diabéticos (HR no ajustado 1.71, IC 95% 1.46-2.00). Luego de realizados los ajustes estadísticos, la mortalidad continuó siendo más elevada en estos pacientes (HR 1.69, IC 95% 1.39-2.06).
Los 4 predictores clínicos significativos de mayor importancia señalados en este estudio fueron la frecuencia cardíaca inicial (mayor o igual a 80 lpm), la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y la insuficiencia renal. De hecho, entre los pacientes que no presentaban ninguno de estos cuatro factores, la supervivencia a los 4 años fue del 88%; entre los pocos que presentaban los 4 factores mencionados, la mortalidad fue del 100%.
Discusión
De los pacientes sometidos a intervenciones sobre el injerto venoso, un tercio eran diabéticos; la necesidad de internación fue 15% más elevada que en los no diabéticos; y su riesgo de presentar infarto de miocardio fue un 30% mayor. Aproximadamente un tercio de los sujetos diabéticos sometidos a intervenciones sobre el injerto murieron a los 4 años de seguimiento; luego de realizados los ajustes estadísticos el porcentaje alcanzó el 69% de riesgo de muerte a los 4 años. Los resultados de estos autores confirman conceptos ya presentados en trabajos previos, pero introducen la identificación de factores de riesgo de mortalidad a largo plazo en los sujetos diabéticos sometidos a estas intervenciones. Estos factores fueron una frecuencia cardíaca mayor de 80 lpm, la presencia de insuficiencia congestiva, de hipertensión y de insuficiencia renal. Los pacientes sin ninguno de ellos mostraron una supervivencia del 88% a los 4 años y en los que presentaban los 4 resultó del 0%, lo que demuestra la importancia pronóstica de su presentación conjunta.
La hipertensión está presente en el 73% de los sujetos diabéticos, y el 44% de los casos de insuficiencia renal registrados en 2002 se relacionaron con diabetes. Esta última también ha demostrado aumentar la prevalencia de la insuficiencia cardíaca, que es el doble que en aquellos sujetos sin diabetes. El aumento del tono simpático que se observa en los individuos con resistencia a la insulina y con diabetes explicaría el aumento de la frecuencia cardíaca de estos pacientes. Frente a estos datos no sorprende que la mayoría de los participantes de este estudio (89%) tuviesen al menos uno de los factores mencionados como predictores de riesgo de muerte. La edad influyó menos en la evolución de estos sujetos, quizá porque la presencia de la diabetes atenúa su efecto o por un sesgo de selección, ya que la edad puede influir en la decisión de someter a un individuo a un procedimiento de CRMIVS.
Los autores señalan como preocupante que los factores presentados como predictores de supervivencia a largo plazo posterior a una intervención relacionada con el injerto venoso sean tan frecuentes en los portadores de diabetes. Resaltan asimismo la importancia de prevenirlos y tratarlos para mejorar su pronóstico, mediante el uso de betabloqueantes (para control de la frecuencia cardíaca y la hipertensión), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (para preservar la función renal y tratar tanto la hipertensión como la insuficiencia cardíaca) y estatinas (para prevenir la progresión de la insuficiencia renal y cardíaca). Afortunadamente la simultaneidad de factores se presentó en la minoría de los pacientes (< 1%).
Como limitaciones, los autores señalan el carácter observacional del estudio y la falta de comprobación de adhesión al tratamiento una vez dados de alta los participantes. Por otro lado, el trabajo se refiere a factores relacionados con la mortalidad a largo plazo; los factores relacionados con la mortalidad a corto plazo pueden comportarse de manera distinta. Por último, los participantes se sometieron a intervenciones sobre el injerto venoso en un centro de alta complejidad, por lo que la aplicabilidad de las conclusiones a la población general deberá confirmarse en un futuro.
Conclusiones
Los pacientes diabéticos sometidos a intervenciones sobre el injerto venoso presentan una supervivencia significativamente menor a los 4 años en comparación con los no diabéticos; un tercio de ellos fallece en ese lapso. Los autores identificaron 4 factores clínicos asociados con una mayor mortalidad a largo plazo.