Desafíos Digitales
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Introducción
La rehabilitación cardíaca –y, en particular, el entrenamiento físico– forma parte del manejo posterior al infarto de miocardio, la cirugía cardiovascular o a un episodio de insuficiencia cardíaca. En el metaanálisis publicado recientemente por Taylor y colaboradores se demostró que esta rehabilitación reduce la mortalidad general y cardíaca, pero es posible que el entrenamiento físico induzca modificaciones cardíacas que involucren el aumento del riesgo de arritmias, la oclusión de prótesis endovasculares y el agravamiento de la angina o la insuficiencia cardíaca. En consecuencia, aún no se conoce con certeza el perfil de riesgo-beneficio de la rehabilitación cardíaca; no obstante, la mayoría de los estudios publicados fueron retrospectivos o llevados a cabo en un solo centro. Se realizaron 2 grandes encuestas en América del Norte, en 1978 y 1986; en la primera se observó que el riesgo de paro cardíaco, infarto de miocardio y eventos fatales fue de 1 cada 32 593, 1 cada 232 809 y 1 cada 116 402 pacientes/hora de entrenamiento, respectivamente, mientras que en la segunda fue de 1 cada 111 996, 1 cada 293 990 y 1 cada 783 9721 pacientes/hora de entrenamiento, en igual orden. El estudio francés de Douard y colaboradores informó que se producía 1 muerte cada 70 250 pruebas de ejercicio físico y 1 cada 88 500 sesiones de entrenamiento. De todas formas, con el paso del tiempo, los tratamientos médicos y el manejo quirúrgico han mejorado notablemente, además de modificar el pronóstico de los pacientes que realizan rehabilitación cardíaca. Recientemente, Scheiniwitz y Harpaz realizaron un estudio retrospectivo en 3 511 pacientes coronarios, donde mostraron la frecuencia de 1 evento cardíaco cada 58 902 pacientes/hora por año.
El objetivo del presente estudio, realizado por el Functional Evaluation and Cardiac Rehabilitation Working Group de la French Society of Cardiology, fue evaluar el riesgo actual de complicaciones cardíacas graves durante las pruebas de ejercicio y entrenamiento en la rehabilitación cardíaca, a partir de un registro multicéntrico y prospectivo.
Métodos
El estudio incluyó información desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2003. En el año 2002 se envió un cuestionario a 115 centros franceses de rehabilitación cardíaca pertenecientes al directorio de la French Federation of Cardiology, con el fin de elaborar el registro. Se excluyó a los 50 centros que no respondieron o brindaron información incompleta, mientras que fueron incluidos 65 centros que aceptaron participar en el estudio y brindaron datos completos.
A diferencia de otros países, en Francia los pacientes son derivados a rehabilitación cardíaca precozmente luego de un episodio cardíaco agudo, donde realizan programas durante plazos breves, que incluyen internaciones de 3 a 4 semanas o 20 sesiones de ejercicio ambulatorio, en un período de 4 a 8 semanas. En muchos de estos centros se realizan programas mixtos (primero internación y luego rehabilitación ambulatoria). En el registro fueron incluidos en forma prospectiva todos los pacientes derivados a centros de rehabilitación cardíaca, que realizaron al menos 1 prueba de ejercicio o 1 sesión de entrenamiento supervisado, mientras que fueron excluidos aquellos que no efectuaron ninguna de las actividades mencionadas.
Todos los pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardíaca fueron sometidos a evaluación cardíaca previa, que incluyó exámenes físicos, ecocardiografía y pruebas de ejercicio. Todas las pruebas de esfuerzo se realizaron bajo supervisión médica, con el fin de mantener la frecuencia cardíaca adecuada. El programa de entrenamiento podía diferir entre los distintos centros, pero debía incluir calistenia y bicicleta o cinta sin fin, al menos durante 1 hora por día. Los entrenamientos fueron supervisados por fisioterapeutas en el 93.8% de los centros, por cardiólogos en el 35.4% y por enfermeras en el 41.5%. Ya en la primera prueba de ejercicios se motivó a los pacientes a alcanzar la intensidad deseada. De acuerdo con las normas francesas de rehabilitación cardíaca, la evaluación electrocardiográfica se recomienda en las primeras sesiones de entrenamiento, aunque no es obligatoria. La cantidad de pacientes/hora resultó del cálculo del número de participantes multiplicado por las sesiones de entrenamiento, a su vez, multiplicado por el promedio de la duración de las sesiones en cada centro.
Los eventos cardiovasculares fueron clasificados de acuerdo con 2 criterios: la gravedad del evento y la aparición o no durante la supervisión. En consecuencia, se consideraron eventos graves el dolor de pecho acompañado por modificaciones electrocardiográficas características, arritmias ventriculares graves, síncope, paro cardiopulmonar o cualquier condición clínica que requiriera resucitación cardiopulmonar, traslado inmediato a unidad coronaria, cirugía cardíaca o administración de drogas por vía endovenosa. Cualquier evento aparecido durante las pruebas de ejercicio o hasta 1 hora luego de terminadas fue considerado una complicación cardiovascular. Los esfuerzos como la caminata, el entrenamiento, la gimnasia o el ejercicio forzado (de bicicleta o molino) fueron incluidos con electrocardiograma o sin él. Los eventos sucedidos en reposo, durante las caminatas espontáneas o durante los esfuerzos no supervisados (como entrenamientos físicos realizados en el hogar, entre 2 sesiones ambulatorias supervisadas) no se tomaron en cuenta.
El cardiólogo de cada centro realizó un informe cada 4 meses sobre los resultados observados y, si era apropiado (según el registro antes descrito), las complicaciones aparecidas. Se analizaron todos los eventos cardiovasculares y los graves fueron validados por un comité científico. Para estos pacientes se estratificó el riesgo en forma retrospectiva, según las normas francesas.
La información de cada categoría se comunicó en porcentajes y se comparó a partir de la prueba de chi cuadrado. La información continua, presentada como el promedio ± desvío estándar, se comparó a partir de la prueba de la t. Se consideró significativo un valor de p ? 0.05.
Resultados
De los 65 centros de rehabilitación, 13 (20%) utilizaron programas con pacientes internados, 24 (37%) con ambulatorios y 28 (43%), mixtos. La experiencia de estas instituciones varió: 22 tenían menos de 10 años, 23 entre 10 y 20 años y 20, de 20 años. En 17 centros (26%) se realizó evaluación electrocardiográfica continua y sistematizada durante las sesiones, en 41 (63%) se efectuaron evaluaciones intermitentes y en 5 (8%), las sesiones no fueron analizadas; por su parte, 2 centros no informaron al respecto. En los 65 centros fueron tratados 25 420 pacientes durante el año de registro. La edad promedio fue de 61.3 años; 78% eran varones y 22%, mujeres. Los participantes realizaron un total de 42 419 sesiones de ejercicio, que correspondieron a 743 471 pacientes/hora de entrenamiento. La información disponible sobre enfermedades iniciales se obtuvo de los registros de 63 centros (23 575 pacientes) e incluyó: 8 079 pacientes recientemente sometidos a cirugía de puente coronario, 5 089 sujetos con intervención coronaria percutánea (ICP) reciente, 3 116 pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria sin revascularización previa, 4 350 sometidos recientemente a cirugía valvular y 2 941 pacientes sin compromiso coronario.
De los 44 eventos registrados durante las sesiones de rehabilitación, 20 fueron válidos para el comité científico y 22 eventos fueron rechazados, de los cuales 9 no concordaban con la gravedad y 15 se produjeron fuera del esfuerzo supervisado. En 14 centros se registraron complicaciones: 2 de ellas fueron atendidas en el mismo lugar y otras 18 requirieron traslado inmediato a una unidad de cuidados intensivos. Durante las pruebas de estrés se produjeron 5 eventos, todos en pacientes bajo ICP reciente, con implante de prótesis endovasculares. La frecuencia fue de 1 cada 8 484 pruebas de esfuerzo. Tres pacientes presentaron angina con cambios en el electrocardiograma durante el ejercicio inicial; 1 caso se debió a obstrucción de la prótesis endovascular y los otros 2 mostraron estenosis coronaria no tratada previamente en un angiograma nuevo. Los eventos restantes no se relacionaron en forma directa con la prótesis endovascular. En 1 caso se produjo paro cardíaco por reflejo vagal durante el período de recuperación, que no tuvo respuesta frente a la resucitación cardiopulmonar breve. En otros casos se observó edema pulmonar agudo durante la prueba de esfuerzo con resultados negativos y requirió tratamiento por vía endovenosa. Durante las sesiones de entrenamiento se registraron 15 eventos, que representan una frecuencia de 1 cada 49 565 pacientes/horas. Estos episodios afectaron a 12 pacientes con enfermedad coronaria, 8 de ellos manifestaron dolor de pecho. En 6 casos, el ejercicio inicial fue normal y la medicación utilizada incluyó 1 o 2 fármacos antiagregantes plaquetarios, beta bloqueantes y estatinas. En 1 paciente, el dolor de pecho se asoció con pericarditis, demostrada por ecocardiografía. En 7 sujetos, la relación de angina clínica con modificaciones del electrocardiograma justificó un nuevo angiograma coronario. En estos estudios se observó la obstrucción de la prótesis de 2 participantes, reestenosis en otros 2 casos y lesión coronaria previa sin tratamiento en 3 sujetos. De estos 7 pacientes, 6 requirieron ICP con una prótesis nueva (2 pacientes con oclusión, 2 con reestenosis y 2 con revascularización incompleta); el paciente restante no fue sometido a intervención coronaria pero se reforzó el tratamiento médico. Los análisis retrospectivos de estratificación del riesgo mostraron alto riesgo en 1 paciente, moderado en 2 y reducido en 4. Se informaron 3 arritmias ventriculares: 1 requirió un cardiovertor-desfibrilador implantable y 2, ajuste de la medicación. Un paciente tuvo paro cardíaco debido a bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado mientras caminaba en una sesión supervisada, por lo que fue rápidamente resucitado y transferido para la colocación de un marcapasos. Los 3 pacientes no coronarios que experimentaron un evento cardiovascular durante el entrenamiento fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico: 1 tenía taponamiento cardíaco que requirió tratamiento quirúrgico urgente, en el segundo se observó taquicardia ventricular no sostenida que precisó tratamiento médico y, el último, tuvo un episodio de insuficiencia cardíaca aguda grave.
Los eventos cardíacos aparecieron durante diferentes tipos de sesiones de ejercicio. Durante los entrenamientos en bicicleta se produjeron 6 casos de angina de pecho, 2 de arritmias ventriculares y 1 de taponamiento cardíaco; durante la caminata supervisada se observaron 2 casos de angina de pecho y 1 de paro cardíaco, mientras que durante la gimnasia se detectaron 2 casos de arritmia ventricular y 1 de insuficiencia cardíaca.
No fueron factores influyentes sobre la frecuencia de eventos el tamaño reducido de las instituciones o su escasa experiencia, tampoco la presencia de la evaluación electrocardiográfica. Además, se observó que todos los pacientes que presentaron un evento grave respetaron la frecuencia cardíaca prescrita para los ejercicios. Los autores clasificaron a 13 sujetos que experimentaron un evento cardiovascular: 3 de alto riesgo, 4 de riesgo moderado y 6 de bajo riesgo.
Discusión
En este registro prospectivo se observó muy baja frecuencia de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio y entrenamiento de pacientes en rehabilitación cardíaca. Según los investigadores, estos resultados actualizan la información sobre la seguridad del ejercicio físico en pacientes cardíacos y confirman la reducción de su riesgo. En pacientes con infarto de miocardio previo se observó que la incidencia de eventos graves fue de 0.03%, la de infarto de miocardio no fatal y paro cardíaco sin resucitación de 0.09% y la de arritmias ventriculares complicadas de 1.4%. Un análisis de encuestas sobre rehabilitación cardíaca en pacientes coronarios y no coronarios reveló una frecuencia de 0.8 a 5.6 cada 10 000 pruebas de ejercicio, y de muerte de 0 a 5 cada 100 000 pruebas de entrenamiento. En el presente estudio, el riesgo de eventos cardiovasculares graves fue de 1.2 cada 10 000 pruebas y no produjeron muertes durante el ejercicio.
La complicación principal fue isquemia cardíaca, que se produjo en pacientes con prótesis endovasculares implantadas previamente. Sin embargo, a pesar del plazo breve entre el momento de la ICP y el ejercicio, la mayoría de los episodios isquémicos se relacionó con las lesiones coronarias previas, sin tratamiento.
Un esfuerzo físico intenso y superior al acostumbrado se relaciona con la aparición de infarto de miocardio y paro cardíaco. Foster y Porcari estimaron el riesgo de una complicación grave durante el ejercicio, en 10 por cada millón de pacientes/hora de ejercicio. Sin embargo, de acuerdo con la protección paradójica del riesgo, éste disminuye al incrementar el nivel de entrenamiento físico.
Según los autores, es obvio que los pacientes con enfermedad cardíaca conocida muestran mayor riesgo de muerte súbita o infarto de miocardio durante el ejercicio intenso en comparación con los individuos sanos. Al respecto, se verificó que la frecuencia de eventos cardiovasculares graves en programas ambulatorios de rehabilitación era de aproximadamente 1 cada 60 000 participantes/horas. De hecho, durante un período en el que se realizaron 5 estudios, incluido el presente, el riesgo de muerte y general decreció; la frecuencia de paro cardíaco fue de 30.6, 8.9, 6.8, 5.9, y 1.3, respectivamente, por millón de pacientes/horas.
En la presente investigación no se produjeron muertes o infartos de miocardio; esto puede deberse a que los cardiólogos trasladaron muy rápidamente los pacientes con dolor de pecho luego de una colocación reciente de prótesis endovascular. Seis pacientes requirieron ICP y es posible que esta estrategia invasiva haya evitado los infartos de miocardio. Sin embargo, la reducción del riesgo estaría determinada por las mejorías en el manejo de fármacos, intervenciones y cirugías.
El mejor manejo intervencionista de las últimas décadas se ve reflejado principalmente en la colocación de prótesis endovasculares durante los procedimientos de angioplastia y el aumento del uso de estas prótesis en infartos agudos. En Francia, el 85% de los procedimientos de angioplastia incluye la colocación de una prótesis endovascular. Los autores señalan que esta población requiere supervisión específica, aunque el riesgo de oclusión aparentemente sea reducido (por ejemplo, en la población con ICP evaluada se calculó riesgo de oclusión de prótesis durante el ejercicio de 0.07%).
El riesgo cardiovascular del entrenamiento en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no ha sido muy evaluado. Los eventos cardíacos aparecidos fueron mayormente arritmias cardíacas. En el presente estudio, los participantes con revascularización reciente no tuvieron complicaciones graves; quizá, la evaluación cardíaca previa a las pruebas de entrenamiento permitió excluir a los pacientes de alto riesgo.
Luego de la cirugía valvular, la complicación más frecuente es la arritmia supraventricular, no tomada en cuenta en este estudio. Sólo algunos pacientes sometidos a cirugía valvular aórtica experimentaron un evento cardiovascular grave, por lo que en investigaciones posteriores se necesitará evaluar la frecuencia de eventos cardiovasculares posquirúrgicos.
Diversas normas permiten estratificar el riesgo, pero derivan de investigaciones sobre factores asociados con el incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad en la población general. Por esta razón, no está claro si el riesgo general y el producido durante el ejercicio son similares. De acuerdo con investigaciones previas, el análisis retrospectivo de los autores -que utilizó el criterio francés- no pudo predecir el riesgo de complicaciones durante el entrenamiento.
El valor de la evaluación electrocardiográfica durante las sesiones de ejercicio, con el fin de limitar las complicaciones cardíacas, es discutible. Al contrario de estudios previos, la presente investigación no halló diferencias entre la evaluación continua, intermitente y los programas sin monitoreo.
Por último, aunque la estratificación del riesgo es necesaria al inicio de los programas de rehabilitación, la aparición de eventos cardíacos graves es aparentemente difícil de predecir en la mayoría de los casos. Esto da mayor importancia al papel del cardiólogo en la prescripción y supervisión de las sesiones de rehabilitación cardíaca.
Este estudio tuvo algunas limitaciones relacionadas con la metodología de registro: la falta de información prospectiva, dado que no se obtuvo de cada paciente sino centro por centro. Además, se podría haber disminuido la cantidad de datos faltantes, si se hubieran efectuado registros previos en cada institución.
Por otra parte, no se indicó el tratamiento médico para la población ni la modalidad de ejercicio físico, pero se efectuó un consenso basado en recomendaciones internacionales. Asimismo, los análisis de los pacientes con complicaciones mostraron una cobertura médica adecuada. Es posible que exista una delgada línea entre las complicaciones, su causa, detección y tratamiento; de hecho, algunos eventos, como la pericarditis posoperatoria o la insuficiencia cardíaca, no se relacionan en forma directa con el esfuerzo y, en esos casos, la supervisión médica puede ayudar al diagnóstico precoz. Además, resulta más ventajoso que la prótesis endovascular se ocluya durante un ejercicio físico o una sesión de entrenamiento supervisada, que en el hogar.
La población seleccionada no representa todos los pacientes en rehabilitación, dado que algunos inicialmente admitidos en los centros pueden presentar contraindicaciones al ejercicio físico y, en consecuencia, quedarían excluidos del registro del estudio. El ensayo sólo incluyó las complicaciones relacionadas con el ejercicio, por lo que se desconoce la frecuencia de eventos producidos durante el mismo período, pero fuera de la actividad. En consecuencia, señalan los autores, deben realizarse estudios ulteriores, que tengan en cuenta otros problemas analíticos, como los predictores potenciales de eventos adversos cardíacos o las complicaciones posquirúrgicas.
En resumen, el riesgo de eventos cardíacos durante las pruebas de ejercicio físico y el entrenamiento es aparentemente reducido, pero los eventos parecen difíciles de predecir. Los resultados del presente estudio motivan la realización de ejercicios físicos supervisados, pero también deberían promover que los pacientes cardíacos sean más activos y practiquen actividad física en forma regular.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la aparición de complicaciones durante la rehabilitación cardíaca es correcta?
