sistema nervioso central (SN por el VIH-1..EFECTOS DE LA ZIDOVUDINAA fines de la década de 1980, y poco después de la introducción de la zidovudina, se observó un notable descenso de la incidencia de CDS en muchos de los centros de atención de pacientes con sida, tanto en Europa como en los Estados Unidos. De hecho, el CDS es actualmente una afección poco frecuente en los enfermos que reciben esa droga. Los indicios de su eficacia para la prevención de complicaciones neurológicas relacionadas con el VIH-1 han aumentado en forma notable durante los pasados años, y provienen de diversas fuentes: estudios clínicos, del LCr y neuropatológicos.Evidencias clínicas. Varios estudios clínicos han contribuido a demostrar que los pacientes con CDS pueden mejorar merced al tratamiento con zidovudina, y que el desarrollo de CDS es raro entre los enfermos mantenidos en tratamiento continuado con ese fármaco. Por el contrario, no se cuenta con datos sobre los efectos de otras drogas empleadas para el tratamiento del sida, como la didanosina y la zalcitabina, en cuanto a las complicaciones de la enfermedad a nivel del SNC.Evidencias de los estudios realizados en el LCr. Los ensayos en LCr también dan apoyo a los hallazgos de los estudios clínicos. Así, se ha comprobado que la presencia del antígeno p24 en el LCr es una herramienta diagnóstica útil en pacientes en los que existe presunción de CDS, y que los marcadores de la inmunoactivación y los niveles del antígeno p24 viral declinan al emplear zidovudina. Recientemente, Brew y colaboradores evaluaron los niveles del antígeno p24 presentes en el LCr de 94 pacientes con CDS y 27 sujetos de control; hallaron alta especificidad (98%) del resultado positivo de la prueba del antígeno p24 en el LCr, para pacientes con CDS. En ese estudio, sólo una de cada diez muestras de LCr de pacientes tratados con zidovudina resultó positiva para el antígeno; la muestra se transformaba en negativa al efectuar tratamiento continuado con la droga. Las propiedades farmacocinéticas de la zidovudina pueden servir para explicar tal alto grado de eficacia en el LCr. La droga penetra en él con facilidad, y alcanza niveles estacionarios poco después de la administración, aun a dosis bajas. Se ha publicado un valor de 0.6 para la relación LCr:plasma.Evidencias neuropatológicas. Los estudios de diversos centros indican que la incidencia de anomalías neuropatológicas específicas del VIH declina con el tiempo de tratamiento con zidovudina. Estos hallazgos son paralelos a los obtenidos en los estudios clínicos. Estos y los de tipo neuropatológico muestran disminución en la incidencia de CDS; hay además una declinación del porcentaje anual de casos con células gigantes multinucleadas, que se corresponde con el incremento del número de pacientes que reciben tratamiento con zidovudina.IMPLICACIONES CLINICASSi bien se acepta que el paso primario y esencial en la patogenia del CDS es muy probablemente la replicación del VIH-1 en el cerebro, no están claros los eventos posteriores a ese hecho. Los interrogantes todavía sin respuesta son diversos. –Por qué sólo desarrolla CDS una minoría (20 a 30%) de los huéspedes no tratados –Existe un huésped susceptible específico Si así fuera, –de qué forma podría identificárselo –Es posible identificar a los pacientes en etapa precoz –Está clara la correlación clínico-patológica Hasta hoy quedan sin respuesta varias preguntas sobre las características del virus. Por ejemplo, en qué medida difieren entre sí los aislados virales del cerebro y los sistémicos, o cuál es el significado de las diferencias, si es que existen. En relación con el tratamiento antirretroviral hay otros interrogantes de importancia. Habría que dilucidar si existe o no limitación temporal de la eficacia terapéutica de la zidovudina; cuáles son la dosis y el régimen de administración más adecuados para esta droga, y cuál el método más apto para evaluar la eficacia terapéutica de nuevos fármacos en relación con la prevención de afecciones a nivel del SNC. Se hallan en vías de realización investigaciones destinadas a responder a estas preguntas. En tanto, queda planteado el problema de cuál puede ser hoy en día el mejor camino para resolver el problema de los pacientes con CDS. Lo concreto es, en vista de los datos clínicos, de estudios de LCr y neuropatológicos con que contamos, que en la actualidad parece razonable incluir a la zidovudina en cualquier estrategia terapéutica dirigida a sujetos con infección por el VIH-1.
