insulinodependiente (DMNId), tipo II.Con el objeto de conocer el pronóstico de IAM y sus principales determinantes, se estudió a 96 pacientes con DMNId, con diagnóstico de IAM, y a un grupo control de sujetos no diabéticos, de igual edad y sexo. Los sujetos con DMNId tuvieron antecedentes de angina (40 versus 23%, p <0.001) y de IAM previo (30 versus 15%, p <0.05), de manera más frecuente que los del grupo de control. La localización del IAM, su extensión y la presencia de arritmias fueron similares para ambos grupos. La mortalidad temprana pos-IAM fue del 22% para los DMNId, y del 12% para el grupo de control, con un índice de riesgo relativo de 1.9. Este valor fue más elevado para las mujeres diabéticas (2.3) que para las del grupo de control (1.5). El análisis logístico discriminativo por pasos diferenció a la diabetes mellitus como uno de los principales contribuyentes a la mortalidad (p <0.02), seguido de la localización y extensión del infarto. La evolución más desfavorable se presentó en aquellas mujeres con DMNId de edad avanzada e hipertensas (p <0.00001).La mortalidad posterior a un IAM es alta, y se presenta en el 35% de los enfermos. Un poco más de la mitad de las muertes ocurre antes de que el enfermo logre llegar a un hospital. En estudios previos se ha mostrado una buena correlación entre la mortalidad debida a IAM y el grado de disfunción del ventrículo izquierdo. Existe una relación directa con la masa del miocardio lesionada, número de infartos previos, tamaño del corazón y trastornos de la conducción intraventricular. En los enfermos con DMNId la mortalidad después de un IAM parece ser más alta que entre los enfermos no diabéticos, aunque la mayoría de los estudios carece de un análisis múltiple logístico, o bien compara poblaciones muy diferentes.Este estudio se llevó a cabo para conocer la mortalidad precoz posinfarto y sus factores determinantes en enfermos diabéticos, comparados con no diabéticos de igual edad y sexo, tratados en forma similar a su ingreso a la UCC del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez». Encontramos un incremento al doble del riesgo de muerte temprana en los enfermos con DMNId. La presencia de DMNId fue el factor pronóstico más importante, como se demostró en el modelo de análisis de regresión logística. La duración de la diabetes, el tipo de tratamiento y las complicaciones relacionadas con ésta no se correlacionaron con la sobrevida. Algunos otros estudios han demostrado que los años de duración de la diabetes no están directamente relacionados con la incidencia de enfermedad aterosclerótica del corazón y la sobrevida posterior a un IAM.La DMNId es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica, a lo que probablemente contribuyen la hiperinsulinemia y el estado de resistencia a la insulina, en forma simultánea o alternativa, la mayor prevalencia de dislipidemias, un estado de hipercoagulabilidad sanguínea, la hiperglucemia crónica y la glucosilación de proteínas, aunado además a un incremento de otros factores de riesgo coronario, comunes a los pacientes no diabéticos. Nuestros enfermos con DMNId tuvieron mayor incidencia de enfermedad coronaria (antecedentes de angina e infarto de miocardio) que su contraparte no diabética. Los antecedentes de infartos o angina se correlacionaron con mayor riesgo de muerte posinfarto, en forma similar para ambos grupos de pacientes. Aunque esto no está ampliamente aceptado, hay evidencias para apoyar la existencia de una cardiomiopatía diabética. Singer sugiere que su presencia explica la poca tolerancia a los infartos extensos y a las arritmias en el paciente diabético, y que probablemente contribuya a explicar la mayor modalidad precoz, en particular en nuestra población femenina de mayor edad e hipertensa.En el presente estudio no se observaron diferencias en la localización y extensión de los infartos entre ambos grupos, control y DMNId. En ambos, los infartos de miocardio extensos tuvieron mayor incidencia de arritmias y mal pronóstico. Los enfermos diabéticos con IAM anteriores extensos son los que tuvieron el peor pronóstico confirmando observaciones previas. Estos hallazgos sugieren que el corazón del enfermo diabético tiene menor capacidad residual para tolerar una lesión severa, lo que podría estar relacionado con un proceso aterosclerótico más severo y difuso y cardiomiopatía, en forma simultánea o alternativa, tal como se señaló previamente. Las mujeres diabéticas tuvieron pronóstico más desfavorable, con un riesgo relativo de 2.3 al compararlas con no diabéticas, y de 1.5 comparadas con hombres diabéticos. La elevada incidencia de infarto de miocardio, y su mayor mortalidad, entre mujeres con DMNId ya han sido descriptas en estudios previos.La mayoría de las mujeres diabéticas con enfermedad coronaria son de edad avanzada, obesas e hipertensas, y presentan anomalías en el metabolismo de los lípidos. En nuestro modelo, los principales determinantes de muerte para las mujeres diabéticas fueron la localización y extensión del infarto, la edad y el antecedente de hipertensión arterial. Si las mujeres con DMNId padecen una forma severa de la llamada cardiomiopatía diabética, es esta un área de interés para investigar en el futuro. Aunque es dudoso el mecanismo fisiopatológico que explica esta mortalidad aumentada, está claro que la pertenencia al sexo femenino no constituye precisamente un factor protector contra la enfermedad coronaria aterosclerótica en enfermas con DMNId. Por otra parte, la principal determinante de muerte entre los hombres diabéticos se relacionó más con la severidad de la lesión (extensión del infarto y reinfarto). Es importante destacar que el 62% de los pacientes diabéticos falleció dentro de las primeras 24 horas después de la hospitalización, a diferencia de los no diabéticos, en cuyo grupo se encontró 18% de fallecimientos durante el mismo lapso. La duración de los síntomas previos a la internación fue similar, de tal manera que la mortalidad podría estar en relación con los trastornos del metabolismo, como hiperglucemia, cetosis e incremento de los ácidos grasos circulantes, que pueden acelerar el daño miocárdico.En conclusión, el presente estudio revela un aumento doble en el riesgo de mortalidad después de un IAM en los enfermos con DMNId. Como principal determinante de riesgo está la diabetes mellitus per se. La mortalidad aumenta en los pacientes con infartos extendidos y arritmias ventriculares. Las complicaciones asociadas con la diabetes y la duración de ésta no fueron determinantes pronósticos. En las mujeres con DMNId, la extensión del IAM, la edad avanzada y la hipertensión fueron los principales factores de riesgo. Entre los hombres lo fueron la extensión del IAM y la historia de infartos previos. La causa de este riesgo aumentado no es clara, pero podría deberse a un proceso aterosclerótico más rápido, sin excluir una cardiomiopatía diabética asociada, particularmente en el sexo femenino.
