HEPATITIS B (VHHace más de diez años del inicio de la vacunación contra la hepatitis B en la práctica clínica. Se ha confirmado su seguridad y eficacia. Para países con alta endemicidad (más del 8% de infección crónica), el grupo de asesores del Programa Expandido de Inmunización (PEI) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la introducción de la vacunación universal contra VHB en 1995, y para todos los países en 1997. Los esquemas de vacunación pueden ser flexibles, y es posible adaptarlos a las visitas estipuladas en los calendarios vacunales. En España tenemos una endemicidad media (más del 1% de portadores crónicos); desafortunadamente no existe un calendario vacunal armonizado entre las diferentes comunidades autónomas del Estado, por lo que hay diferencias en las estrategias vacunales y en el tiempo de introducción de la vacunación contra el VHB. En nuestra Comunidad Autónoma andaluza se ha comenzado en 1995 con una estrategia comprensiva global: vacunación universal de neonatos, adolescentes y población de alto riesgo. Estimamos sin embargo que esta estrategia vacunal debió ser aplicada anteriormente, pues se han estado ejerciendo enérgicas presiones en tal sentido por parte de distintos foros científicos a las autoridades 7É3 sanitarias públicas en los últimos 3 ó 4 años. Si se logran coberturas vacunales amplias y no surgen problemas importantes, con la aparición de mutantes seleccionados por la vacunación, quizá sea posible erradicar la enfermedad en poco más de una generación.En fecha reciente se ha comercializado una vacuna inactivada contra el virus de la hepatitis A en más de 30 países, desarrollada de forma similar a la vacuna Salk de polio inactivada. Se ha mostrado segura, inmunogénica y eficaz en niños y adultos. La aplicación de dos dosis primarias (y puede ser que una) y un refuerzo entre los 6 y 12 meses, induce protección a largo plazo, calculada en más de 20 años. En el inicio la vacuna se dirige a población de alto riesgo, pero el control de la hepatitis A en toda la población requerirá su inclusión en el calendario vacunal. Existen otras vacunas contra la hepatitis A, en desarrollo actualmente, que no comentaré por las limitaciones de espacio.PERTUSSISHace algo más de un año se emitieron en España una serie de programas en televisión sensacionalistas, sobre el riesgo de efectos secundarios neurológicos graves asociados con la vacunación contra pertussis. Estos programas, carentes de toda base científica y basados en casos anecdóticos recogidos del antiguo Estudio Nacional de Encefalopatía de Gran Bretaña, en su momento ampliamente refutado, provocaron importante grado de alarma social. Hubo falta de presteza y decisión, por parte de las autoridades sanitarias públicas, para desmentir de forma seria y documentada el contenido de esos programas de TV. Ello se tradujo en reticencias a la administración de la vacuna en determinados grupos poblacionales.Existe controversia sobre la formulación ideal de las vacunas acelulares de pertussis, por falta de un conocimiento adecuado del papel desempeñado por los diversos antígenos en la inducción de inmunidad protectora. Parece claro, según diferentes estudios, que son inmunogénicas y provocan menos efectos secundarios que las celulares. Por un lado hay grupos que advocan la utilización de vacunas trivalentes o tetravalentes, con adición de aglutinógeno y pertactina a la toxina pertusoide (TP) y a la hemaglutinina filamentosa, mientras que otros autores sugieren que la TP es el principal inmunógeno protector, de forma que la adición de otros antígenos no mejoraría la eficacia pero sí aumentaría los efectos secundarios. Seis estudios de eficacia están próximos a completarse; es posible que permitan esclarecer esta cuestión.SARAMPIONTres factores han reavivado el interés por la vacuna contra el sarampión. El primero fue el resurgimiento de este mal en Estados Unidos entre 1989 y 1991, que afectó sobre todo a preescolares y lactantes de áreas marginales. Eso fue debido a dos factores; por un lado, las bajas tasas de vacunación en esas zonas, y por otro a la existencia de una población de madres jóvenes vacunadas contra sarampión en la infancia, con títulos de anticuerpos inferiores a los de la inmunidad natural, por lo que los anticuerpos trasplacentarios desaparecen antes. Como resultado, existe un grupo de niños entre 6 y 12 meses en situación de 7É3 "ventana inmunológica". Se ha recomendado administrar la vacuna a estas edades en áreas con un número incrementado de casos, con dosis de refuerzo después del año. Los resultados han sido muy favorables. En segundo lugar, la OMS ha fomentado la intensificación de esfuerzos en la lucha contra el sarampión, de forma que para 1995 se reduzca al 95% el número de muertes y en un 90% el número de casos. Bajo el PEI, la vacuna se administra a los 9 meses. El citado organismo estima en un 78% el número de niños vacunados en el mundo, con una significativa reducción de la mortalidad. Pese a todo, el 11% de las muertes de lactantes se debe al sarampión, y la mitad ocurre en menores de 12 meses. Debe destacarse que la experiencia de algunos países en desarrollo ha demostrado la factibilidad de las propuestas de la OMS, si se intensifican los esfuerzos para incrementar la cobertura vacunal a los 9 meses. Por último, se registra una experiencia adversa con la administración de la vacuna Edmonston-Zagreb, de elevada titulación, a niños de entre 4 y 6 meses. En octubre de 1990 la OMS recomendó el uso de esta vacuna a edades tempranas, en un esfuerzo por prevenir la incidencia de sarampión en esos grupos y tratar de evitar las interferencias de las inmunoglobulinas trasplacentarias. En algunos países se demostró un incremento en la tasa de mortalidad causada por infecciones distintas a las del sarampión en niñas que habían recibido esta vacuna. La causa de ello no se conoce. Algunos estudios han mostrado una escasa pero significativa disminución del porcentaje medio de cd4, hipersensibilidad retardada y blastogénesis linfocitaria en receptores precoces de esta vacuna. Aunque esta experiencia no se ha demostrado en otros países, la OMS retiró su recomendación en 1992.VACUNACIONES COMBINADASLa actual complicación del calendario vacunal, con un creciente número de inmunizaciones y, por lo tanto, de visitas, limita de forma significativa los esfuerzos en la obtención de buenas tasas de cobertura vacunal. En 1990 se creó la Iniciativa para la Vacunación de los Niños (IVN) bajo el auspicio de diversos organismos supranacionales (OMS, Unicef, etc.). A través de vacunas nuevas y mejoradas, la IVN pretende ahorrar entre 2 y 3 millones de vidas humanas y prevenir 5 a 8 millones de secuelas en niños anualmente. El objetivo final sería desarrollar la denominada "supervacuna", estable al calor, administrada por vía oral en el parto o cerca de él, y que ofrezca protección frente a gran número de enfermedades. Este objetivo parece lejano aún, y plantea importantes retos técnicos, científicos y clínicos que sería muy complejo discutir aquí. Baste mencionar a título significativo la necesidad de mejorar la estabilidad, los adyuvantes, desarrollar vectores vacunales, técnicas de microencapsulación, estudios de compatibilidad antigénica y de inmunología en el período neonatal, etc. Sin embargo, este proyecto ha estimulado los estudios sobre vacunas combinadas administradas concurrentemente, o incluso manufacturadas de forma conjunta o que puedan mezclarse en la misma jeringa. Hoy se comercializa una vacuna que combina DTP con HIB conjugada, y otra que mezcla DTP con polio inactivada, sin pérdida de eficacia ni incremento de efectos secundarios, en relación con las mismas vacunas administradas separadamente. Es probable que en un futuro 7É3 cercano podamos disponer de una vacuna combinada DTP-VHB, cuyos ensayos clínicos son prometedores y que sería bienvenida en los países en desarrollo. A esta vacuna se le podría asociar poliovirus inactivado y vacuna anti-HIB, en zonas donde este germen sea considerado un patógeno significativo.PALUDISMOLa vacuna antipalúdica representa un gran reto inmunológico, si tenemos en cuenta la complejidad del ciclo del parásito y de la respuesta inmunitaria frente a él. Una vacunación altamente efectiva requerirá la combinación de antígenos claves o epitopos de diferentes estadios del parásito. Las vacunas experimentales se han dirigido a los distintos estadios del ciclo vital del parásito; preeritrocitario o eritrocitario, o bloqueando la transmisión. De forma sintética he de señalar que el uso de esporozoitos irradiados es impracticable, ya que requiere la exposición a múltiples picaduras de mosquitos irradiados infectados. Algunas proteínas encontradas en la superficie de los esporozoitos (proteína circunsporozoita (CS) o merozoito (MSP) se han utilizado con diferentes aproximaciones experimentales. Una vacuna sintética compuesta de tres péptidos merozoíticos y otro derivado del CS, denominada SPF-66, se ha desarrollado en Colombia. Estudios de eficacia clínica han mostrado una reducción del 39% de los episodios clínicos de paludismo, con mayor eficacia en niños menores de 5 años y adultos mayores de 45.Para finalizar, subrayamos que las vacunas siguen siendo la estrategia más sencilla y eficaz de prevención y lucha contra las enfermedades infecciosas. Con el esfuerzo de todos los estamentos implicados en los programas de vacunación, de los que somos copartícipes todos los profesionales sanitarios, se podrá conseguir la erradicación o cuanto menos la reducción significativa de la incidencia de muchas de las enfermedades infecciosas que todavía azotan a la población mundial.
