error de 30,2% por método clínico (M mejoraba a 21,3% empleando el esquema propuesto por la OMS, haciéndose así comparable al médico, desde este punto de vista. (CUADRO 2)La cifra entre paréntesis () corresponde al número de categorías en que se dividió el grupo. Así, 2 categorías corresponden a una discriminación entre hidratados y deshidratados. Tres, corresponden a hidratados, algún grado de deshidratación (leve o moderada) e intensa deshidratación. En el método de Fortin, que asigna un puntaje, serían 0-3 (paciente hidratado o con deshidratación leve), 4-8 (indica deshidratación moderada) y 9-17 puntos (deshidratación intensa). Entre paréntesis rectos [] se encuentra el intervalo de confianza del 95% para el nivel de error respectivo. Evaluación del estado de hidratación por la madreEn el consultante ambulatorio, una subestimación del problema real puede tener consecuencias desastrosas para el enfermo; y a la inversa, una sobreestimación conducirá a gran preocupación familiar, consultas médicas potencialmente reiteradas, eventual saturación de servicios de mayor complejidad y aun hospitalización innecesaria ante la presión familiar por obtener lo que creen es necesario. En nuestro medio, las madres raramente subestiman el estado de hidratación o el nivel de gravedad de sus hijos y francamente lo sobreestiman.8En una comparación de la valoración realizada por la madre del consultante, no formalmente entrenada, y el médico tratante, encontramos que en 329 menores de 5 años en atención ambulatoria por SDA, las madres evaluaron el estado de sus hijos según hidratación en el 62,6%, por nivel de gravedad en el 35,3% y no 7É3 se pronunciaron 2,1%. Se pudo apreciar que la capacidad materna para subrogar la calificación efectuada por médico es significativa pero escasa (índice kappa de 0,21; p<0,05). En la gran mayoría de las ocasiones la madre sobrevaloró el trastorno en relación al médico. Quienes evaluaron por nivel de gravedad no alcanzaron un grado significativo de asociación con la opinión médica.Los elementos de juicio empleados por las madres que calificaron como deshidratados a sus hijos fueron: manifestaciones generales como decaimiento, fiebre, inquietud o falta de fuerzas (42,3%), sequedad de piel y/o mucosas (29,2%), palidez(21,9%), vómitos frecuentes o diarrea abundante (20,3%), ojos hundidos u ojeroso (16,2%), pérdida de mucho líquido acompañada de escasa ingesta (14,5%), sed (10,4%), cara enflaquecida (7,3%), signo del pliegue positivo (4,8%), llanto sin lágrimas (4,8%), no orina o tiene orina muy amarilla (4,1%).El origen de la información que les permitió emitir un juicio fué: no señala ninguno (35,8%), médico del Consultorio Externo o de la Unidad de Emergencia (32,5%), experiencia con otro hijo o el mismo consultante (25,2%), familiares o amigos (21,1%), técnicos paramédicos y enfermeras (20,3%), televisión, revistas, colegio, etc. (26,0%).Es importante señalar que la acertada evaluación clínica del estado de hidratación requiere, para mantenerse en un buen nivel, de ejercicio diagnóstico frecuente. En los lugares donde esto no ocurre, el nivel de error del MCT aumenta o es mayor. En ciertos medios, la sobrevaloración del trastorno de hidratación ha conducido, en ocasiones, al uso repetido de bolos de solución fisiológica u otra ante el planteamiento de deshidratación intensa y probable estado de shock hipovolémico, con el desarrollo de hipernatremia en algunos niños.En educandos de pregrado y posgrado de la carrera de Medicina, es indispensable enfatizar los aspectos semiológicos y constatar el nivel de concordancia clínica alcanzado entre ellos al finalizar el respectivo programa docente. En este sentido, hemos comprobado grados de acuerdo catalogables como bajos, tanto en pregrado como en posgrado. Ello significa que ante un mismo enfermo es común la presencia de opiniones discordantes acerca de aspectos semiológicos de observación común.9Bibliografía1. Meyers A. «Fluid and electrolyte therapy for children», Curr Opinion Pediatr 6:303-309, 1994.2. Emilfork M, Duffau G, Goldenberg E y Mendez M. «Caracterización del síndrome diarreico agudo del lactante. I. Aspectos clínicos», Rev Pediatría (Santiago) 30:203-209, 1987.3. Duffau G y Vallejos E. «Hipoalbuminemia en lactantes sin edemahospitalizados por síndrome diarreico agudo. Factores asociados»,Rev Pediatría (Santiago) 37: 71-78, 1994.4. Duffau G y Guerrero C. «Valoración clínica del estado de hidratación del lactante. Magnitud del error», Rev Pediatría 7É3 (Santiago) 34:209-212, 1991.5. Duffau G y Emilfork M. «Evaluación del estado de hidratación en niños hospitalizados por diarrea aguda. Comparación de dos métodos», Acta Pediatr Esp 50:842-850, 1992.6. Fortin J y Parent M. «Dehydration scoring system for infants»,Trop Pediatr Env Child Health 24:110-114, 1978.7. «WHO. The management and prevention of diarrhea. Practical guidelines» Third edition. Geneva, Switzerland, 1-30, 1993.8. Duffau G, Mihovilovic C, Barrera O y Guerrero C. «Evaluación materna y por técnicos paramédicos del estado de hidratación en niños con diarrea aguda. Empleo del esquema propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)», Acta Pediatr Esp 54:580-592, 1996.9. Duffau G, Navarrete R y Fernandez C. «Estudio de concordancia clínica en educandos de pre y post título en Pediatría», Rev Pediatría (Santiago) 41:62-63(abstr), 1998. (CUADRO S/NUMERO A 2 COLUMNAS)(COLUMNA 1) Déficit (% de pérdida del peso corporal) 2 o < 3 - 56 - 910 o >(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2) ClasificaciónHidratadoDeshidratación leve (+)Deshidratación moderada (++)Deshidratación intensa (+++)(FIN COLUMNA 2) (CUADRO 1, A 4 COLUMNAS)(TITULO) Criterio OMS para valorar estado de hidratación en niños.(COLUMNA 1) 1 ObserveCondiciónOjosLágrimasBoca y lenguaSed 2 ExploreSigno del pliegue 7É3 3 Decida(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2)A Bien, alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal, sin sedDesaparece rápidamenteNo tiene signos de deshidrataciónUse Plan A(FIN COLUMNA 2)(COLUMNA 3)B *Intranquilo, *irritableHundidosAusentesSecas*Sediento, bebe rápido y ávidamente*Desaparece lentamenteSi presenta 2 o más signos con al menos un *, tiene deshidrataciónUse el Plan BPese al niño si es posible(FIN COLUMNA 3) (COLUMNA 4)C *Comatoso, *hipotónicoMuy hundidos y secosAusentesMuy secas*Bebe mal o no es capaz de beber*Desaparece muy lentamente (>de 2 seg)Si presenta 2 o más signos con al menos un *, tiene deshidratación graveEstado comatoso indica shockPese al niño(FIN DE COLUMNA 4) (CUADRO 2, A 6 COLUMNAS)(TITULO)Evaluación del estado de hidratación en lactantes con SDA por distintos métodos.(CABEZAL SOBRE COLUMNAS 3, 4, 5 Y 6) Método y % de error 7É3 (COLUMNA 1)Evaluador Médico1991199219951996 Técnico paramédico1996(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2)n14534152242225225(FIN COLUMNA 2)(COLUMNA 3) Fortin41.4 (3)[33.6 - 49.7](FIN COLUMNA 3)(COLUMNA 4) OMS33.0 (3)[27.2 - 39.4]27.7 (2)[22.2 - 33.8]21.3 (2)[16.3 - 27.4](FIN COLUMNA 4)(COLUMNA 5) MCT32.4 (3)[25.0 - 40.7]20.5 (3)[9.3 - 38.4]25.6 (3)[19.9 - 31.2]30.2 (3)[24.5 - 36.4]25.6 (2)[20.3 - 31.7]19.1 (2)[14.3 - 24.9](FIN COLUMNA 5)(COLUMNA 6) 7É3 MC30.2 (2)[24.4 - 36.7](FIN COLUMNA 6)
