amoxicilina + ácido clavulánico (3 g/d) por vía oral durante los siguientes 30 días. El paciente estaba clínicamente estable y afebril, por lo que se continuó con el lavado diario, que era muy laborioso debido a que el catéter se taponaba con los importantes detritus. El catéter fue retirado luego de 30 días de permanencia, previo control por TC que permitía observar, a pesar de todo, líquido remanente. Sin embargo, debido a la excelente condición clínica y bajo débito se decidió su extracción y el alta del paciente, con un recuento de 10 000 GB/mm3 y sin desarrollo bacteriano en el líquido extraído. Un año después el paciente fue colecistectomizado por prevención. Discusión El caso reportado corresponde a una colección peripancreática infectada probablemente secundaria a una complicación de la papiloplastia, pero de todas maneras el motivo de consulta fue una pancreatitis aguda aunque tal vez no del tipo necrohemorrágico, según la clasificación de Simposio Internacional de Pancreatitis aguda, ya que el parénquima pancreático siempre fue observado engrosado y viable porque se contrastaba completamente con el contraste endovenoso. Las infecciones pancreáticas no tienen un curso favorable libradas a su evolución y solamente una intervención precoz es capaz de salvar la vida. Recientemente se ha publicado una serie de tratamientos percutáneos de pancreatitis aguda necrotizante infectada con éxito hasta en un 47% de los pacientes. Otra serie fue publicada con tratamiento de 6 pacientes portadores de colecciones pancreáticas con necrosis infectada o sin ella, vanSonnenberg reportó una serie de tratamientos percutáneos de abscesos pancreáticos, con éxito en el 86% de los casos. Uno de los principales problemas del drenaje percutáneo de estas lesiones es la presencia de múltiples fragmentos de tejidos digeridos por las enzimas pancreáticas a los que no es posible extraer a través de la luz de un catéter fino de calibre inferior a los 14F; esto ha sido el motivo de fallo de muchos autores en este tipo de tratamiento, independientemente de la cantidad de orificios que posea el extremo. Otra causa importante de fracaso es la presencia de tabiques que impidan el drenaje de la totalidad de la colección, aunque para ello se han descripto múltiples vías simultáneas de acceso percutáneo, e incluso la administración intracavitaria de uroquinasa para eliminar dichos tabiques. Los factores importantes a tener en cuenta para lograr excelente respuesta teréutica son el diario lavado de la cavidad con solución salina para remover pus y detritus, la permanente cooperación entre el radiólogo y el cirujano y la paciencia y constancia del paciente para tolerar este largo tratamiento. El cirujano también debe ser paciente y saber esperar la respuesta al drenaje, que no es inmediata, y postergar una intervención siempre y cuando no ocua una sepsis o un sangrado imposibles de controlar radiológicamente. El tiempo de permanencia de un catéter depende de la evolución de cada caso, teniendo en cuenta el tamaño de la cavidad, el grado de necrosis, la cantidad y tamaño de los detritus y la presencia o no de tabiques. Se han reportado tiempos de permanencia de hasta 108 días, ya sea con múltiples catéteres o con una sola vía con recambio del catéter. El principal inconveniente del método es el taponamiento con detritus, por ello es imperioso el lavado diario y en ciertos casos el empleo de catéteres de grueso calibre, y con doble luz. Se han reportado series de necrosectomías percutcáneas con catéteres de hasta 30F. Otro factor negativo para el éxito de esta técnica es la presencia de abundante necrosis centropancreática que determina continua extravasación de enzimas provenientes del cuerpo y cola, haciendo necesaria, en algunos casos, una pancreatectomía distal. A pesar de que en muchas oportunidades este tratamito no logra curar al paciente, de todas maneras es altamente beneficioso porque es posible controlar la sepsis, también teniendo en cuenta que en algunas oportunidades la cirugía tampoco logra salvar la vida. En pacientes con insuficiencia respiratoria o renal, o shock, los resultados no son muy alentadores para el tratamiento percutáneo, pero se han reportado casos de cura, y la alternativa quirúrgica no parece ser mejor. En general, la eficacia de la respuesta está relacionada con el grado de necrosis y las complicaciones clínicas; la peor respuesta está dada cuando el índice de necrosis supera el 50% y existen graves complicaciones. La técnica quirúrgica tal vez más comúnmente empleada es el drenaje abierto con posteriores cirugías programadas cada 2 o 3 días hasta que la herida quede limpia, estable y granulando. La mortalidad de esta técnica oscila entre el 9% y 22% y los principales inconvenientes son las anestesias, fístulas y eventraciones por la herida. La técnica semicerrada consiste en una cirugía agresiva inicial y posteriores lavados con hasta 20 litros diarios de solución fisiológica, la mortalidad oscila entre el 8% y 29%. El procedimiento tradicional consiste en una buena toilete inicial de toda la cavidad abdominal con destechamiento del absceso y colocación de drenajes suctores. El 15% de los pacientes necesita ser reexplorado, y el 7% presenta abscesos recurrentes locales o a distancia que pueden ser curados hasta en un 100% con drenajes percutáneos. La mortalidad de este método puede ser tan baja como el 5%. Es probable que este caso podría haber sido resuelto en menos tiempo de haberse utilizado desde el primer momento un catéter más grueso, pero lamentablemente no contábamos con él en ese momento. Durante el tratamiento se realizaron 7 tomografías computadas incluyendo las colocaciones de los catéteres. En el presente caso se utilizó sólo una vía de acceso y 2 catéteres, ya que al octavo día debió ser recolocado por un accidente de enfermería. Lo verdaderamente interesante de nuestro caso fue el completo control de la fístula duodenal y de la sepsis y el progresivo, pero lento, mejoramiento del paciente aunque en el transcurso de la enfermedad haya ocurrido una fístula colónica que también fue absolutamente controlada, a pesar de que éstas se asocian a una alta morbimortalidad. En conclusión las colecciones pancreáticas infectadas deben ser evacuadas lo antes posible porque de ello depende la buena evolución del paciente. En cuanto al método de evacuación, la decisión deberá estar basada fundamentalmente en el estado general del paciente, seguridad del cirujano, posibilidad de contar con un servicio de intervencionismo guiado por imágenes y catéteres de suficiente calibre. Para un rápido control de los pacientes sépticos inestables, el drenaje percutáneo es indispensable. No solamente es posible el tratamiento únicamente con el empleo de catéteres, sino que con ellos además se puede complementar una cirugía complicada con abscesos recurrentes e incluso remotos.
