(TABLA EN WORLuego de la administración de drogas sedativas es conveniente que la cabeza esté extendida para evitar la flexión anterior, que puede conducir a la obstrucción de la vía aérea. Por eso, la monitorización del paciente durante y luego del procedimiento resulta fundamental para una práctica segura.4 Son esenciales la oximetría del pulso y la observación física cuidadosa. Durante la sedación, la saturación de oxígeno debe permanecer por encima del 93%. Es necesario llevar un registro de las observaciones que incluya el tiempo de administración de las drogas, de logro de la sedación y de recuperación.Los signos vitales -como el nivel de consciencia, pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno- deberían medirse a intervalos de 5 minutos durante el procedimiento y registrarse cualquier tipo de evento adverso.El equipo de reanimación debe estar listo y reunir los siguientes elementos: oxígeno bolsa y máscara con tubos orales equipo para aspiración de secreciones tubos para intubación y laringoscopioLos controles deben continuar y ser registrados hasta que el niño recobre la conciencia y responda a órdenes verbales de manera adecuada. El equipo de reanimación debe estar listo en la sala de recuperación.Eventos adversos de la sedación en los niños En la bibliografía se han reportado varios casos de eventos adversos. Sin embargo, no se han encontrado datos que hicieran referencia al denominador para establecer el riesgo relativo de la sedación. Coté y colaboradores12 han informado los resultados del análisis que realizaron acerca de los datos estadounidenses de personas menores de 21 años a lo largo de más de 28 años. En un total de 69 informes (39 < 4 años) se registraron 52 fallecimientos (22 < 4 años). Catorce de ellos ocurrieron en ocasión de la realización de una tomografía computarizada, de una resonancia nuclear magnética o de un estudio radiológico. De las causas comunes a todas las edades, la más frecuente fue la sobredosis de drogas,38 seguida por la inadecuada monitorización,25 alta prematura,14 ayuda inadecuada,9 interacciones medicamentosas6 y error relacionado con el fármaco.4 Veintiséis de estas muertes ocurrieron en un medio hospitalario. No se estableció un denominador y se proporcionó la confirmación con respecto a las limitaciones inherentes a esos datos.Anestesia general La utilización de anestesia general en lugar de sedación profunda puede reportar beneficios; entre ellos, menor cantidad de fracasos y un recambio más acelerado. Sin embargo, no hay datos para determinar si se trata o no de una técnica más segura. Sus desventajas incluyen la necesidad de un equipo dedicado a la anestesia y mayor disponibilidad de anestesistas pediátricos 7. Es cierto que los niños pueden verse afectados por retrasos en la obtención de resultados importantes debido a las extensas listas de espera para recibir un estudio que se realiza bajo anestesia general en vez de sedación. A su vez, esto podría conducir a un resultado adverso, evitable con la investigación más oportuna de la sedación.Conclusión El alegato final acerca de la seguridad de la sedación profunda para la realización de una RNM en los niños finalmente se ha equilibrado.13 Los únicos datos sobre las reacciones adversas importantes fuera de evidencias anecdóticas se proporcionan en otro informe del mismo autor,12 quien a través de una revisión realizada en 1994 concluyó que la sedación segura en los niños es posible si se siguen normas establecidas con anterioridad 11. La conclusión del trabajo no argumenta el abandono de la sedación sino que se enfatiza «el compromiso de la anestesiología con el desarrollo y fortalecimiento de las normas de sedación dentro de las instituciones». Si se hubieran cumplido las normas para el logro de una práctica segura la mayoría, e inclusive todos los eventos adversos, podrían haberse evitado.Ferguson y Ball,14 ambos Senior Registers en Anestesiología, señalan que: «[...] no obstante, en circunstancias especiales o en pacientes complicados [...] el pediatra debe sentirse cómodo para acercarse al anestesista pediátrico en busca de consejo y asistencia». En principio, los anestesistas pediátricos británicos se oponen a la sedación profunda pero no poseen evidencias objetivas que den un sustento inequívoco a sus afirmaciones. Supongo que poseen serios recelos respecto de cualquier situación en la que no tengan un buen control de la vía aérea. Sin embargo, su postura dogmática no contribuye al debate e inhibe las buenas relaciones, que de otro modo podrían existir, basadas en el deseo común de alcanzar lo mejor para el niño.La sedación profunda puede aceptarse sólo si su mortalidad no supera la de la anestesia general. Una sola muerte, o un único episodio de morbilidad grave a causa de la sedacióm, resulta inaceptable si la anestesia es más segura. Por lo tanto, la resolución de este debate debe provenir de una encuesta nacional y confidencial sobre efectos adversos. Para que estas cifras posean valor debería conocerse el denominador correspondiente al número total de los niños sometidos a sedación o anestesia. Hasta entonces, aparentemente, una postura pragmática avalaría la sedación profunda para la realización de RNM y otros procedimientos, siempre que se sigan al pie de la letra las normas establecidas. Normas para la inducción de la sedación La sedación presenta graves riesgos asociados, entre ellos hipoventilación, apnea, regurgitación, aspiración, obstrucción de la vía aérea y deterioro cardiopulmonar. Por ello, es necesaria la adecuada selección de los individuos, los equipos de monitorización durante y luego del procedimiento, la destreza del personal y el equipo de resucitación.1. Indicaciones Neuroimágenes (TAC, RMN) en quienes no puedan permanecer inmóviles el tiempo necesario. Endoscopia. Biopsia renal o hepática. Aspiración de médula ósea.2. Contraindicaciones Obstrucción potencial de la vía aérea (por ejemplo, hipertrofia adenotonsilar y síndrome de apnea del sueño). Anomalías del centro respiratorio (patología mitocondrial y tumores del tronco cerebral) o condiciones de desensibilización al dióxido de carbono (por ejemplo, condiciones en las que la PaCO2 se encuentre elevada en forma crónica). Alteraciones del metabolismo de excreción (entre ellas, disfunción hepática o renal). Condiciones en las que el aumento de CO2 podría ser perjudicial (por ejemplo, aumento de la tensión intracraneana).3. Preparación del paciente Suspensión de leche y sólidos 4 horas antes de la sedación. La ingestión de líquidos claros puede autorizarse hasta 2 horas antes del procedimiento. El día en que se realizará la sedación se deberá dar aviso a la guardia de pediatría al menos 1 hora antes del procedimiento para disponer, de esta manera, del tiempo suficiente para la canalización venosa o la sedación oral. Para las personas en las que pueda predecirse la sedación intravenosa resulta esencial el acceso vascular antes, durante y luego del procedimiento. Aplicar una crema anestésica local (puede ser en el hogar) para permitir el acceso intravenoso aproximadamente 1 hora antes de la sedación. No debe obviarse el consentimiento informado.............................................................................LOS PUNTOS 4 Y 5 ESTAN EN EL ARCHIVO TABLAS DE USUARIOS\EXPERTOS\CORRECCI\LAWSON\. DEBEN ESTABLECERSE EN BASTARDILLAS LOS SUBTITULOS CORRESPONDIENTES...........................................................................................................................................................................6. Equipo y monitorización La monitorización del paciente durante el procedimeinto y después del mismo constituye la piedra angular de una práctica segura. Tanto la oximetría del pulso como la observación clínica resultan esenciales. Durante la sedación la saturación del oxígeno debería mantenerse por encima del 93%. Debe llevarse un registro del tiempo de administración de las drogas, tiempo de logro de la sedación y tiempo de recuperación. Los signos vitales como el nivel de consciencia, pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno deberían anotarse cada 5 minutos mientras dura el procedimiento. Debe registrarse cualquier efecto adverso que se produzca. El equipo de resucitación debe incluir: 1. oxígeno 2. bolsa y máscara con tubos orales (ORAL AIRWAYS) 3. equipo para la aspiración de secresiones 4. tubos para intubación y laringoscopio7. Personal La sedación con fármacos intravenosos debería estar siempre a cargo de un pediatra con experiencia suficiente. El profesional debe ser capaz de intubar y, en la medida que sea posible, tener el diploma de Asistente de Pediatría Avanzado. Las enfermeras pediátricas del área en cuestión deberían contar con una preparación similar.8. Cuidados del paciente durante la recuperación Se debe continuar con las observaciones y los correspondientes registros hasta que la recuperación de la consciencia del paciente sea un hecho y hasta que el niño responda de manera adecuada a órdenes verbales. El equipo de resucitación debe estar listo para ser utilizado.Bibliografía 1- Royal Colleges of Anaesthetists and Radiologists. Report of a joint working party. «Sedation and anaesthesia in radiology», Royal Colleges of Anaesthetists and Radiologists , London, 1992.2- Royal College of Surgeons of England. Commission on the provision of surgical services. «Report of the working party on guidelines for sedation by non-anaesthetists», Royal College of Surgeons , London, 1993.3- American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs, Section on Anesthesiology. «Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anaesthesia in pediatric patients», Pediatrics 76:317-21, 1985.4- American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. «Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures», Pediatrics 89:1110-5, 1992.5- Murphy MS. «Sedation for invasive procedures in paediatrics», Arch Dis Child 77:281-6, 1997.6- Bray RJ. «Consultant Paediatric Anaesthetist», RVI Newcastle. Internal document Sept, 1995.7- Sury MRJ, Hatch DJ, Deeley T, Dicks-Mireaux C, Chong WK. «Development of a nurse-led sedation service for paediatric magnetic resonance imaging», Lancet 353:1667-71, 1999.8- Shepherd JK, Hall-Craggs MA, Finn JP, Bingham RM. «Sedation in children scanned with high-field magnetic resonance; the experience at The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street», Br J Radiol 63:794-7, 1990.9- American Academy of Pediatrics. «Reappraisal of lytic cocktail /demerol, phenergan, and thorazine (DPT) for the sedation of children», Pediatrics 95:598-602, 1995.10- Nahata MC, Clotz MA, Krogg EA. «Adverse effects of meperidine, promethazine, and chlorpromazine for sedation in pediatric patients», Clin Pediatr 24:558-560, 1985.11- Coté CJ. «Sedation for the pediatric patient» Pediatr Clin N Am 41:31-58, 1994.12- Coté CJ, Alderfer RJ, Notterman DA, Fanta KB. «Sedation disasters: adverse drug reports in pediatrics - FDA, USP and others», Anesthesiology 83:A1183, 1995.13- Lawson GR. «Sedation of children for MRI scanning. Commentary by RJ Bray», Arch Dis Child 82:150-154, 2000.14- Ferguson S, Ball AJ. «Sedation and sedative drugs in paediatrics», Br J Hosp Med 55:611-5, 1996.
