4, a y b).Casi siempre están presentes los anticuerpos precipitantes (IgG). En un principio están en altas concentraciones y luego se tornan menos concentrados e incluso pueden negativizarse en el caso de que la pelota micótica sea extirpada. También es posible que ocurra la resolución espontánea del aspergiloma.86El tratamiento del aspergiloma aún resulta frustrante.87,88 Los tratamientos médicos tienen un papel limitado. A excepción de algunos raros casos, las drogas antimicóticas no se consideran totalmente eficaces (administradas por vía oral, intravenosa, inhalatoria o por instilación directa dentro de la cavidad).89-91 La anfotericina B es altamente tóxica y el itraconazol aún no ha sido estudiado en ensayos controlados.92 Más aún, la incidencia de recaídas luego de la instilación intracavitaria de agentes antimicóticos es alta. Los fármacos antimicóticos que se han probado hasta la fecha incluyen la anfotericina B, miconazol, N-acetilcisteína, natamicina, nistatina, ioduro de sodio y ácido aminocaproico.92Rumbak y Kohler93 trataron a 11 pacientes con 12 episodios de hemoptisis (> 600 ml de sangre/24 horas). Estos pacientes padecían una enfermedad pulmonar avanzada y no eran aptos para la resección quirúrgica del pulmón (predicción de VEF1 < 50%). La hemoptisis se vio interrumpida al cabo de 72 horas luego de la instilación intracavitaria de ioduro de sodio o de potasio con anfotericina B o sin ella. El tratamiento provocó efectos adversos de importancia. A pesar de que la hemorragia se detuvo en la totalidad de las personas, la resolución de los signos radiológicos tuvo lugar solamente en 3 pacientes. Ninguna de las personas falleció por causa de la hemoptisis pero 5 de los 9 individuos que recibieron seguimiento fallecieron a causa de insuficiencia respiratoria dentro de los 4 años posteriores. En otro trabajo, Yamada y sus colaboradores94 emplearon anfotericina B o flucanazol en la instilación intracavitaria aplicada a 12 pacientes, 4 de los cuales presentaban hemoptisis de importante magnitud. La resolución radiográfica se registró solamente en 2 de estos pacientes mientras que la mejoría clínica se objetivó en 10 de estas personas. Cabe aclarar que éstos no son datos prospectivos, ni a doble ciego. En la actualidad los datos son escasos y no recomiendan la instilación intracavitaria de agentes antomicóticos como una práctica de rutina para ser aplicada en todos los pacientes con un aspergiloma.95 Por otra parte, la instilación intravicavitaria no es un procedimiento simple, ya que se necesita un rediólogo entrenado o un especialista en pulmón para llevar a cabo este procedimiento.Frcuentemente se considera la embolización de la arteria bronquial como alternativa para los pacientes que no son los candidatos ideales para la intervención quirúrgica y que no han respondido a las drogas sistémicas o intracavitarias.96 El procedieminto frecuentemente no es satisfactorio debido a la dificultad para la identificación del vaso que sangra. Es más, sse tiene éxito en el intento de embolizar el vaso que sangra, la hrmorragia puede no quedar interrumpida debido a la circulación colateral masiva que con frecuencia se evidencia en la enfermedad avanzada. En uno de mis pacientes con sarcoidosis avanzada se realizaron 4 intentos de embolización que no fueron suficientes para frenar la hemorragia. Finalmente el paciente murió por insuficiencia respiratoria debida a la fibrosis generalizada. Es preciso aclarar que no es posible eliminar la pelota micótica por medio de la embolización.La cirugía ofrece varios beneficios evidentes. Se extirpa el aspergiloma, se controla la hemoptisis, desaparecen los síntomas clínicos, mejora la calida de vida y por último aumenta la sobrevida. Sin embargo, la resección quirúrgica es un procedimiento de alto riesgo en especial para aquellos pacientes con fibrosis crónica avanzada, pleura engrosada con obliteración del espacio pleural y adherencias mediastinales importantes. En estos pacientes la mortalidad puede superar el 25% y la incidencia de complicaciones como hemorragia, fístula broncopleural y empiema se aproxima al 60%.54,89,97Recientemente Chen y colaboradores89 han informado acerca de su experiencia de 27 años de duración en 67 pacientes con aspergilomas sometidos a una intervención quirúrgica. Esta es la serie más amplia de resecciones de aspergilomas que se conoce. Se registró hemoptisis en 61 pacientes (91.0%). La tuberculosis resultó ser la enfermedad preexistente más común. La terapia antimicótica sistémica y la embolización intraarterial no fueron suficientes para controlar los síntomas y erradicar la enfermedad. Se registró una muerte por neumonía luego de la operación y 15 complicaciones en 12 pacientes. Las citadas complicaciones incluyeron empiema (7), hemorragia masiva (3), fístula broncopleural (2), infección de la herida quirúrgica (2) y síndrome de Horner (1). En el posoperatorio la mayoría de los pacientes estuvieron asintomáticos. Estos resultados demuestran claramente que con planificación, tratamiento prequirúrguico adecuado y técnica quirúrgica cuidadosa, la cirugía es la alternativa de elección para tratar el aspergiloma pulmonar. Los autores recomiendan la cirugía precoz en todos los pacientes con buena función pulmonar previa a la hemoptisis potencialmente mortal o al deterioro pulmonar grave debido a que la enfermedad primaria incrementa la mortalidad y la morbilidad de la operación. El Oakley y sus colaboradores98 del Hospital Real de Brompton de Londres arribaron a conclusiones semejantes. Los investigadores clasificaron en 4 grupos a 27 pacientes derivados para evaluación quirúrgica a lo largo de 14 años. En la clase 1 (n = 1) incluyeron a los individuos aptos asintomáticos o con sintomatología leve. En la clase II (n = 17) a los pacientes aptos que presentaban síntomas graves, En la clase III (n = 1) a los individuos no aptos que no presentaban síntomas y en la clase IV (n = 8) a las personas que no cumplían con los requisitos para ser intervenidos pero que presentaban síntomas graves. La resección se realizó en los 17 pacientes con enfermedad de clase II. La cirugía realizada consistió en segmentectomía (5 pacientes), lobectomía y segmentectomía (en 7 pacientes) o neumonectomía total (en 5 pacientes). En 7 pacientes con enfermedad de tipo IV se llevó a cabo la cavernostomía. No se constataron muertes durante la operación de los pacientes sometidos a resección pero 2 de las personas que se sometieron a una cavernostomía murieron en el período posoperatorio inmediato. Los resultados señalan a las claras la importancia de una buena técnica quirúrgica para reducir la hemorragia y los escapes de aire y del empleo de la toracoplastia para la obliteración del espacio pleural residual.En la actualidad la resección quirúrgica es la única terapia lógica para el tratamiento del aspergiloma. La resección debería planearse y realizarse de manera precoz, antes de la aparición de la hemoptisis potencialmente fatal o de la evolución de la enfermedad pulmonar primaria hacia la fibrosis; es decir, antes de que la persona se transforme en un pacientno apto para la cirugía 99.Micotoxicosis pulmonarSe trata de una enfermedad primaria de los animales de campo. La inhalación de grandes cantidades de esporas de aspergillus puede causar neumonitis química. El cuadro clínico es de inicio agudo y se caracteriza por la aparición de fiebre, disnea, opresión torácica y cianosis. Las radiografías de tórax muestran un infiltrado nodular. El aspecto histológico consiste en un infiltrado de polimorfonucleares, linfocitos y plasmocitos. La respuesta de este cuadro a los corticoides es excelente.Bibliografía1. Storm van Leeuwen W. Diagnosis and treatment of allergic diseases. Neurotherapie 1922; 6:1-18.2. Charpin J, Boutin C, Aubert J, Meyer L. Le role d\'Aspergillus en pathologie bronchopulmonaire. Lyon Med 1967; 3:7-93. Pepys J, Riddell R, Citron K, Clayton Y, Short E. Clinical and Immunologic significance of Aspergillus fumigatus in the sputum. Am Rev Respir Dis 1959; 80:167-172.4. Pennington J. Aspergillus lung disease. Med Clin North Am 1980; 64:475-490.5. Reynolds H. Hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med 1983; 3:503-515.6. Young R, Bennett J, Vogel C. Aspergillosis: The spectrum of the disease in 98 patients. Medicine 1970; 49:147-173.7. Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS. Bronchopulmonary aspergillosis: a review and report of eight new cases. Thorax 1952; 7:317-333.8. Campbell J, Clayton Y. 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cavidad).89-91 La anfotericina B es altamente tóxica y el itraconazol aún no ha sido estudiado en ensayos controlados.92 Más aún, la incidencia de recaídas luego de la instilación intracavitaria de agentes antimicóticos es alta. Los fármacos antimicóticos que se han probado hasta la fecha incluyen la anfotericina B, miconazol, N-acetilcisteína, natamicina, nistatina, ioduro de sodio y ácido aminocaproico.92Rumbak y Kohler93 trataron a 11 pacientes con 12 episodios de hemoptisis (> 600 ml de sangre/24 horas). Estos pacientes padecían una enfermedad pulmonar avanzada y no eran aptos para la resección quirúrgica del pulmón (predicción de VEF1 < 50%). La hemoptisis se vio interrumpida al cabo de 72 horas luego de la instilación intracavitaria de ioduro de sodio o de potasio con anfotericina B o sin ella. El tratamiento provocó efectos adversos de importancia. A pesar de que la hemorragia se detuvo en la totalidad de las personas, la resolución de los signos radiológicos tuvo lugar solamente en 3 pacientes. Ninguna de las personas falleció por causa de la hemoptisis pero 5 de los 9 individuos que recibieron seguimiento fallecieron a causa de insuficiencia respiratoria dentro de los 4 años posteriores. En otro trabajo, Yamada y sus colaboradores94 emplearon anfotericina B o flucanazol en la instilación intracavitaria aplicada a 12 pacientes, 4 de los cuales presentaban hemoptisis de importante magnitud. La resolución radiográfica se registró solamente en 2 de estos pacientes mientras que la mejoría clínica se objetivó en 10 de estas personas. Cabe aclarar que éstos no son datos prospectivos, ni a doble ciego. En la actualidad los datos son escasos y no recomiendan la instilación intracavitaria de agentes antomicóticos como una práctica de rutina para ser aplicada en todos los pacientes con un aspergiloma.95 Por otra parte, la instilación intravicavitaria no es un procedimiento simple, ya que se necesita un rediólogo entrenado o un especialista en pulmón para llevar a cabo este procedimiento.Frcuentemente se considera la embolización de la arteria bronquial como alternativa para los pacientes que no son los candidatos ideales para la intervención quirúrgica y que no han respondido a las drogas sistémicas o intracavitarias.96 El procedieminto frecuentemente no es satisfactorio debido a la dificultad para la identificación del vaso que sangra. Es más, sse tiene éxito en el intento de embolizar el vaso que sangra, la hrmorragia puede no quedar interrumpida debido a la circulación colateral masiva que con frecuencia se evidencia en la enfermedad avanzada. En uno de mis pacientes con sarcoidosis avanzada se realizaron 4 intentos de embolización que no fueron suficientes para frenar la hemorragia. Finalmente el paciente murió por insuficiencia respiratoria debida a la fibrosis generalizada. Es preciso aclarar que no es posible eliminar la pelota micótica por medio de la embolización.La cirugía ofrece varios beneficios evidentes. Se extirpa el aspergiloma, se controla la hemoptisis, desaparecen los síntomas clínicos, mejora la calida de vida y por último aumenta la sobrevida. Sin embargo, la resección quirúrgica es un procedimiento de alto riesgo en especial para aquellos pacientes con fibrosis crónica avanzada, pleura engrosada con obliteración del espacio pleural y adherencias mediastinales importantes. En estos pacientes la mortalidad puede superar el 25% y la incidencia de complicaciones como hemorragia, fístula broncopleural y empiema se aproxima al 60%.54,89,97Recientemente Chen y colaboradores89 han informado acerca de su experiencia de 27 años de duración en 67 pacientes con aspergilomas sometidos a una intervención quirúrgica. Esta es la serie más amplia de resecciones de aspergilomas que se conoce. Se registró hemoptisis en 61 pacientes (91.0%). La tuberculosis resultó ser la enfermedad preexistente más común. La terapia antimicótica sistémica y la embolización intraarterial no fueron suficientes para controlar los síntomas y erradicar la enfermedad. Se registró una muerte por neumonía luego de la operación y 15 complicaciones en 12 pacientes. Las citadas complicaciones incluyeron empiema (7), hemorragia masiva (3), fístula broncopleural (2), infección de la herida quirúrgica (2) y síndrome de Horner (1). En el posoperatorio la mayoría de los pacientes estuvieron asintomáticos. Estos resultados demuestran claramente que con planificación, tratamiento prequirúrguico adecuado y técnica quirúrgica cuidadosa, la cirugía es la alternativa de elección para tratar el aspergiloma pulmonar. Los autores recomiendan la cirugía precoz en todos los pacientes con buena función pulmonar previa a la hemoptisis potencialmente mortal o al deterioro pulmonar grave debido a que la enfermedad primaria incrementa la mortalidad y la morbilidad de la operación. El Oakley y sus colaboradores98 del Hospital Real de Brompton de Londres arribaron a conclusiones semejantes. Los investigadores clasificaron en 4 grupos a 27 pacientes derivados para evaluación quirúrgica a lo largo de 14 años. En la clase 1 (n = 1) incluyeron a los individuos aptos asintomáticos o con sintomatología leve. En la clase II (n = 17) a los pacientes aptos que presentaban síntomas graves, En la clase III (n = 1) a los individuos no aptos que no presentaban síntomas y en la clase IV (n = 8) a las personas que no cumplían con los requisitos para ser intervenidos pero que presentaban síntomas graves. La resección se realizó en los 17 pacientes con enfermedad de clase II. La cirugía realizada consistió en segmentectomía (5 pacientes), lobectomía y segmentectomía (en 7 pacientes) o neumonectomía total (en 5 pacientes). En 7 pacientes con enfermedad de tipo IV se llevó a cabo la cavernostomía. No se constataron muertes durante la operación de los pacientes sometidos a resección pero 2 de las personas que se sometieron a una cavernostomía murieron en el período posoperatorio inmediato. Los resultados señalan a las claras la importancia de una buena técnica quirúrgica para reducir la hemorragia y los escapes de aire y del empleo de la toracoplastia para la obliteración del espacio pleural residual.En la actualidad la resección quirúrgica es la única terapia lógica para el tratamiento del aspergiloma. La resección debería planearse y realizarse de manera precoz, antes de la aparición de la hemoptisis potencialmente fatal o de la evolución de la enfermedad pulmonar primaria hacia la fibrosis; es decir, antes de que la persona se transforme en un pacientno apto para la cirugía 99.Micotoxicosis pulmonarSe trata de una enfermedad primaria de los animales de campo. La inhalación de grandes cantidades de esporas de aspergillus puede causar neumonitis química. El cuadro clínico es de inicio agudo y se caracteriza por la aparición de fiebre, disnea, opresión torácica y cianosis. Las radiografías de tórax muestran un infiltrado nodular. El aspecto histológico consiste en un infiltrado de polimorfonucleares, linfocitos y plasmocitos. La respuesta de este cuadro a los corticoides es excelente.Bibliografía1. Storm van Leeuwen W. Diagnosis and treatment of allergic diseases. Neurotherapie 1922; 6:1-18.2. Charpin J, Boutin C, Aubert J, Meyer L. Le role d\'Aspergillus en pathologie bronchopulmonaire. Lyon Med 1967; 3:7-93. Pepys J, Riddell R, Citron K, Clayton Y, Short E. Clinical and Immunologic significance of Aspergillus fumigatus in the sputum. Am Rev Respir Dis 1959; 80:167-172.4. Pennington J. Aspergillus lung disease. Med Clin North Am 1980; 64:475-490.5. Reynolds H. Hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med 1983; 3:503-515.6. Young R, Bennett J, Vogel C. Aspergillosis: The spectrum of the disease in 98 patients. Medicine 1970; 49:147-173.7. Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS. Bronchopulmonary aspergillosis: a review and report of eight new cases. Thorax 1952; 7:317-333.8. Campbell J, Clayton Y. 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La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

ASPERGILOSIS PULMONAR

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)