La distancia (P entre el cóndilo posterior (sobre la línea vectorial central) y el cartílago del conducto auditivo externo mide alrededor de 5.3 mm ± 2.3 y constituye el espacio donde se distribuye el paquete de arterias y venas temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. Al tomar como referencia la línea ángulo externo del ojo-trago, la distancia de este paquete (elemento de medición N• 1) con respecto al punto medio del trago posterior es de 13.7 mm ± 2.8 (TP) y 19.4 ± 2.3 (TA). Si el cirujano efectúa una punción vertical en esta zona corre el riesgo de dañar los vasos. El paquete vascular pasa entre el cartílago del conducto auditivo externo y el cuello posterointerno del cóndilo (figura 1) luego rodea la raíz del arco cigomático e ingresa a la región temporal. Cuando un cirujano utiliza el abordaje endoauricular, para que la cánula ingrese al espacio de la articulación superior debe poner atención en la posición anatómica. La arteria facial transversa que nace de la arteria carótida externa en el cuello posterior del cóndilo cruza transversalmente el cuello con un PL de aproximadamente 12.2 mm ± 3.3 y la vena acompañante con un PL de 7.6 mm ± 3.7 para ramificarse en posición anterior al cóndilo y a la depresión sigmoidea. Tienen diámetros de 1 a 2 mm. En cinco de las cabezas de los siete cadáveres se halló que la vena y la arteria facial transversa eran de rama única; en dos de las cabezas las venas transversas eran anastomóticas y se comunicaban con el plexo pterigoideo. Dado que la vena está más cerca de la ATM que la arteria, corre mayor peligro de ser dañada. Cuando el paciente abre la boca para permitir la punción de la ATM, el cóndilo se desliza hacia adelante y abajo y la disposición de la vena y la arteria facial transversa asciende concomitantemente. Aunque el riesgo de dañar la arteria o la vena facial transversa y provocar un hematoma con la punción es menor, el cirujano debe estar familiarizado con la posición.Las complicaciones que trae aparejada la artroscopia de la ATM6 son la perforación de la cápsula media de la ATM y la perforación de la fosa craneana media con pérdida de líquido cefalorraquídeo. La pared más delgada del hueso con la foseta articular (elemento de medición N• 3) mide 1.32 mm ± 0.5 y se halla situada en la unión del techo de la fosa con el borde transversal del cóndilo. El ángulo (Ó) formado entre el borde posterior de la eminencia articular y la línea ala-trago mide 63.7° ± 7.2. Si el cirujano elige el abordaje lateral para ingresar a la depresión posterior de la ATM debe conocer el ángulo, orientarse con la marca en la piel y efectuar la punción colocando la aguja por delante y encima del sólido borde posterior de la eminencia articular. De esta manera se reduce el riesgo de perforar la pared más delgada del hueso con la foseta articular (figura 2). Si se observa la depresión anterior se podrá efectuar la punción con la cánula en el sentido del borde anterior de la eminencia articular. Los espesores (AP, IE) anteroposterior e internoexterno de la fosa articular (figura 3) miden 12.5 mm ± 1.8 y 24.1 mm ± 2.2. Las distancias (figura 4) desde la cara externa e interna de la cápsula articular a la piel miden 10.7 mm ± 4.3 y 34.9 mm ± 3.4, respectivamente. El cirujano puede controlar eficazmente la profundidad de la punción y la seguridad a través del monitoreo de estos parámetros.La debilidad transitoria del nervio facial periférico representa una complicación frecuente de la artroscopia de la ATM. Las zonas inervadas por ramas temporales y ramas cigomáticas del nervio facial (elemento de medición N• 5, figura 2) están estrechamente vinculadas al tejido de la ATM. Por lo general las ramas cruzan en sentido ascendente, descendente, en posición anterior al PL o en una combinación de todos. El elemento de medición N• 5 muestra las distancias desde el punto medio del trago (T) y el punto medio del polo lateral del cóndilo (PL) hasta los puntos de intersección posterior de la primera y la segunda rama frontal del nervio facial con el arco cigomático (F1, F2). En el trayecto de la primera rama frontal del nervio facial cuando cruza sobre el lado externo del cóndilo, la distancia menor a la PL es de 1 mm y la mayor 4 mm, de modo que la probabilidad de que la cirugía evite por completo el trauma de las ramas del nervio facial es muy baja, aunque la incidencia de parálisis permanente del nervio facial periférico es mucho menor. Algunos opinan que la rama del nervio facial, al ser sólida, no es más propensa a ser dañada que los vasos; sin embargo, el cirujano debe abstenerse de efectuar innecesarios movimientos de rotación4,7 al utilizar el sistema de cánulas.Entre las complicaciones de la artroscopia de la ATM8 también se cuentan las laceraciones de la membrana timpánica, las heridas punzantes del meato cartilaginoso externo y los daños al oído medio. El conducto auditivo externo normal tiene un recorrido inicial ascendente, luego hacia atrás y hacia adentro. El ángulo (ß) descripto por el canal auditivo externo y el plano coronal en nuestro estudio mide 11.2° ± 3.3. Para evitar estas complicaciones, la aguja debe ingresar hacia el borde posterior de la eminencia articular, con un ángulo de inclinación anterior mayor a 11.2° ± 3.3. De esta manera se reduce así el riesgo de daño del meato auditivo externo y el oído medio (figura 3).Se informó una hipoestesia transitoria de mandíbula y lengua como consecuencia de una artroscopía.9 El interior de la ATM capsular se denomina espacio pterigomaxilar (figura 4). Cuando se lleva a cabo la punción de la estructura capsular media, la resultante de la extravasación fluirá al espacio pterigomaxilar. De esta forma se genera el riesgo de existencia de presión hidrostática sobre el nervio lingual, los nervios alveolares inferiores o ambos con la consiguiente hipoestesia transitoria. No obstante, la sensibilidad se recuperará una vez que reducida la presión dentro de dicho espacio.Conclusión El análisis detenido de la estructura interna de la ATM mediante artroscopia ha incrementado notablemente el nivel de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la ATM. La comprensión de la relación anatómica precisa de la ATM con los tejidos adyacentes permite a los médicos reducir al mínimo la incidencia de complicaciones dependientes de la ATM y la realización de cirugías de alta calidad.
