biopsia abdominales guiadas por tomografía computada (T. De este grupo analizaremos 33 punciones que se efectuaron en 31 pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal (18 mujeres y 13 varones), con un promedio de edad de 65.3 años ( 48 a 84 años). De estos pacientes, 27 habían tenido operaciones previas sobre el colon y recto (cuadro 1) y en 5 el diagnóstico presuntivo de metástasis surgió en simultáneo con el del tumor primario.En todos los pacientes se evaluó previamente la coagulación con un tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas.Se realizaron 21 punciones hepáticas, 9 pelvianas, 2 de pared abdominal y 1 esplénica (total = 33) en los 31 pacientes. En dos de ellos se realizaron 2 punciones en la misma sesión uno con metástasis hepática y esplénica y el otro con metástasis hepática y de pared abdominal. Se contraindicó la punción biopsia en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas.En todos los pacientes el procedimiento fue ambulatorio y posteriormente se hizo el seguimiento correspondiente (promedio = 11.6 meses), a fin de determinar la eficacia diagnóstica de este método. Este valor se estableció comparando el resultado del diagnóstico citohistológico con el de biopsias intraoperatorias, autopsias o seguimiento clínico. Resultados En el cuadro 2 detallamos el valor diagnóstico de la punción guiada con aguja fina en los pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal, analizando por separado los resultados generales y los de las localizaciones más frecuentes (hígado y pelvis).Es de destacar que en el 100% de los casos fue necesaria la realización de una sola toma biopsia. En esta serie no hubo complicaciones relacionadas con el método.Las conductas terapéuticas adoptadas después del diagnóstico histológico y de acuerdo a la localización de las metástasis fueron las siguientes: Hígado: colocación de catéter para quimioterapia intraarterial hepática,3 quimioterapia sistémica,12 ninguna terapéutica.4 Los catéteres intraarteriales fueron colocados en pacientes que debían ser operados por su patología colónica y no presentaban metástasis extrahepáticas. Así sucedió en 2 reconstrucciones de Hartman y en una hemicolectomía derecha por adenocarcinoma de colon ascendente con metástasis hepáticas múltiples. Pelvis: cirugía de recidiva, quimioterapia sistémica y radioterapia,6 quimioterapia sistémica.3 Otras localizaciones: quimioterapia sistémica.3 Discusión La incidencia del cáncer colorrectal durante los últimos años ha presentado un progresivo aumento. Esto se muestra en cifras de la American Cancer Society, que estimó que en los Estados Unidos, en 1994, se diagnosticaron 149.000 nuevos casos de carcinoma colorectal.25 El 80% de estos pacientes tendrá inicialmente una resección completa del tumor primario,23 pero entre el 30 y el 40% presentarán recurrencias de distinta localización.2 El diagnóstico y tratamiento precoz de las recurrencias del carcinoma colorrectal permite ofrecer terapéuticas curativas en el 25% de estos pacientes.25 Debido a ello es que se han ido aplicando distintos avances en materia de diagnóstico por imágenes, a fin de mejorar la detección de metástasis en el carcinoma colorrectal. Así, por ejemplo, se han mejorado los índices diagnósticos de la TC en metástasis hepáticas mediante distintas variantes tales como la aplicación del sistema helicoidal,18 la TC con emisión de positrones (PET)25o la TC con portografía arterial.25 Sucede lo mismo con la RNM11 y la aplicación de nuevos medios de contraste. Por último, debemos destacar la inmunocentellografía, que mediante un detector de rayos gamma (Neoprobe 1000) localiza Ac. monoclonales radiomarcados unidos a antígenos de superficie de células tumorales.3 Dentro de este arsenal diagnóstico contamos con la punción biopsia guiada, la cual tiene ínces de utilización variables de acuerdo con los diferentes centros.6,9 Nosotros la utilizamos guiada por TC y creemos, al igual que otros autores,8,16,20 que permite una ubicación más precisa de la punta de la aguja, es muy útil en tumores pequeños, profundos o cercanos a grandes vasos por su excelente demarcación anatómica y posee ventajas para pacientes obesos o con abundante meteorismo. La duración del procedimiento, considerada antes una desventaja, ha sido reducida al mejorar la calidad de los equipos, fundamentalmente con la TC helicoidal. No obstante, debemos destacar que la ecografía, como método guía, tiene también ventajas tales como la ausencia de irradiación y el menor costo.5Con respecto a los resultados, en el cuadro 3 realizamos una comparación con los de series más amplias.4,10,17 Al efectuar el análisis de acuerdo al sitio de punción, vemos que las punciones pelvianas, con una sensibilidad de alrededor del 70%, son las que disminuyen los índices globales de la serie. No obstante, si consideramos en la serie global las punciones pelvianas en neoplasias de distinto origen, la sensibilidad es del 87.5% con una especificidad del 100%.El hígado es la ubicación más común de las metástasis del carcinoma colorrectal22 y por lo tanto el sitio más frecuente de punción biopsia en esta patología. Creemos innecesaria su realización en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas. En el cuadro 4 detallamos los resultados de distintas series que usaron diferentes métodos guía para la realización de la punción biopsia. Es de destacar que la ausencia de falsos positivos (especificidad del 100%) demuestra la acción conjunta del cirujano, radiólogo y citopatólogo. Las complicaciones en la punción biopsia aspiración abdominal son raras. Así lo demuestran estudios multicéntricos de Estados Unidos19 y Europa,1 que al analizar las complicaciones mayores, es decir aquellas que alteran el pronóstico o necesitan tratamiento específico, muestran tasas del orden del 0.16% y 0.067% respectivamente. Si bien no tuvimos ciopsia en esta patología. Creemos innecesaria su realización en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas. En el cuadro 4 detallamos los resultados de distintas series que usaron diferentes métodos guía para la realización de la punción biopsia. Es de destacar que la ausencia de falsos positivos (especificidad del 100%) demuestra la acción conjunta del cirujano, radiólogo y citopatólogo. Las complicaciones en la punción biopsia aspiración abdominal son raras. Así lo demuestran estudios multicéntricos de Estados Unidos19 y Europa,1 que al analizar las complicaciones mayores, es decir aquellas que alteran el pronóstico o necesitan tratamiento específico, muestran tasas del orden del 0.16% y 0.067% respectivamente. Si bien no tomplicaciones en esta serie, se describen las siguientes: hemoperitoneo, coleperitoneo, shock séptico, neumotórax, derrame pleural, pancreatitis aguda, etc.1,7 Una complicación que presenta muchas controversias es la siembra tumoral en el trayecto de la aguja de punción.12,14 Su frecuencia es considerada muy baja por diversos autores24 y oscila entre 1 cada 30.000 a 1 cada 10.000 punciones.1 Su incidencia aumenta al incrementar el diámetro de la aguja de punción o el número de pasajes durante el procedimiento.1Es importante tener en cuenta, al analizar los resultados, la influencia que la punción biopsia diagnóstica tuvo en la terapéutica posteriormente aplicada. Debemos destacar que, en los pacientes que fueron estadificados en el preoperatorio, este procedimiento definió un cambio de táctica quirúrgica al incorporar, por ejemplo, la colocación del catéter intraarterial hepático para quimioterapia. En el resto de los pacientes dicha estadificación permitió establecer el diagnóstico histológico para efectuar la indicación de quimioterapia sistémica. Concluimos que la punción aspiración abdominal guiada por tomografía computada, en pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal, es un procedimiento de corta duración, baja morbilidad, alta eficacia y que brinda un diagnóstico citohistológico necesario en los pacientes que no tienen indicación quirúrgica resectiva. Bibliografía 1. Abdelli N, Bouche O, Thiefin G, Renard P, Flament J-B, Zeitoun P. «Essaimage sous-cutané sur le trajet d´une ponction cytologique percutanée a l´aiguille fine d´une métastase hépatique d´un adénocarcinome colique», Gastroenterol. Clin. Biol. 1994; 18:652-656.2. Ballantyne GH and Quin J. «Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer», Cancer 1993; 71:4252-4266.3. Burak WE Jr, Schneebaum S, Kim JA, Arnold MW, Hinkle G, Berens A, Mojzisik C and Martin EW. «Pilot study evaluating the intraoperative localization of radiolabeled monoclonal antibody CC83 in patients with metastatic colorectal carcinoma», Surgery 1995; 118:103-108.4. Butler JA and Smith C. «Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of recurrent and metastatis intraabdominal malignancies», Am. J. Surg. 1989; 158:589-592. 5. Casalnuovo CA, Montesinos MR, Bellotti M, Elsner B, Pereira H, Natiello N y Gutierrez VP. «Costo beneficio de la punción aspiración de masas sólidas Abdominales», Rev. Argent. Cirug. 1991; 61:89-93.6. de Santibañes. «Tratamiento de las metástasis hepáticas», Rev. Argent. Cirug. No. Extraordinario 1993. Edoute Y, Ben-Haim SA, Brenner B and Malberger E. «Fatal hemoperitoneum after fine-needle aspiration of a liver metastasis», Am. J. Gastroenterol. 1992; 87:358-360.. Ferrucci JT, Wittenberg J, Mueller P, Simeone JF, Harbin WP, Kirkpatrick RH and Taft PD. «Diagnosis of abdominal malignancy by radiologic fine-needle aspiration biopsy», A.J.R . 1980; 134:323-330. Rev. Arg. Radiol . 1994; 58:39-157.10. Harter LP, Moss AA, Goldberg HI and Gross DH. « C.T. guided fine needle aspirations for diagnosis of benign and malignant disease», A.J.R. 1983; 140:363-367.11. Hagspiel KD, Neidl KFW, Eichenberger AC, Weder W and Marincek B. «Detection of liver metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced M.R. imaging at 1.5 T with dynamic C.T., intraoperative U.S. and percutaneous U.S.» Radiology 1995; 196:471-478.H.P.B. Surg. 1993; 6:199-203.Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1991; 14:40-42.14. Mc Grath FP, Gibney RG, Rowley VA and Scudamore CH. «Cutaneous seeding following fine needle biopsy of colonic liver metastases», Clin. Radiol. 1991; 43:131-131.15. Mora P, Segura Cabral J, Vicandi B y Suarez Praga J. «Lesiones focales hepáticas. Diagnóstico por punción aspiración con aguja fina (25G)», Rev. Esp. Enf. Ap.Digest. 1992; 81:180-184. 16. Pelaez JC, Hill MC, Dach JL, Isikoff MB and Morse B. «Abdominal aspiration biopsies. Sonographic vs Computed Tomographic guidance», J.A.M.A. 1983; 250:2663-2666.17. Reedy VB, Gattuso P, Abraham KP, Moncada R and Castelli M.J. «Computed tomography - guided fine needle aspiration biopsy of deep-seated lesions. A four years experience», Acta Cytol. 1991; 35:753-755.18. Silverman PM, Malley JO, Tefft MC, Cooper C and Zeman RK. «Conspicuity of hepatic metastases on helical C.T.: effect of different time delays between contrast administration and scanning», A.J.R. 1995; 164:619-623.19. Smith EH. «Complications of percutaneous abdominal fine needle biopsy. Review», Radiology 1991; 178:253-258.20. Sundaram M, Wolverson MK, Heiberg E, Pilla T, Vas WG and Shields JB. «Utility of C.T.-guided abdominal aspiration procedures», A.J.R. 1982; 139:1111-1115.21. Taylor I. «Liver metastases from colorectal cancer: lessons from past and present clinical studies», Br. J. Surg. 1996; 83:456-460. 22. Turk PS and Wanebo HJ. «Results of surgical treatment of nonhepatic recurrence of colorectal carcinoma», Cancer 1993; 71:4267-4277.Cancer 1993; 71:4278-4292.24. Vergara V, Garripoli A, Marucci MM, Bonino F and Capussotti L. «Colon cancer seeding after percutaneous fine needle aspiration of liver metastasis», H.P.B. Surg. 1993; 6:199-203.25. Vitola JV, Delbeke D, Sandler MP, Campbell MG, Powers TA, Wrig JK, Chapman WC and Pinson CW. «Positron emission tomography to stage suspected metastatic colorectal carcinoma to the liver», Am. J. Surg. 1996; 171:21-26.26. Wee A, Nilsson B, Chan-Wilde C, Yap Y and Guan R. «Cytological diagnosis from fine needle aspiration biopsy of the liver», Ann. Acad. Med. Singapore 1991; 20:208-214.after percutaneous fine needle aspiration of liver metastasis», H.P.B. Surg. 1993; 6:199-203.25. Vitola JV, Delbeke D, Sandler MP, Campbell MG, Powers TA, Wright JK, Chapman WC and Pinson CW. «Positron emission tomography to stage suspected metastatic colorectal carcinoma to the liver», Am. J. Surg. 1996; 171:21-2626. Wee A, Nilsson B, Chan-Wilde C, Yap Y y Guan R. «Cytological diagnosis from fine needleaspiration biopsy of the liver», Ann. Acad. Med. Singapore 1991; 20:208-214
