Wanderley / Universidade Federal da Paraíba (UFP, para avaliaƒËo especializada. Referia dor é deglutiƒËo e é movimentaƒËo do pescoƒo, dor no corpo, sensaƒËo de frio, palpitaƒões, sudorese e insŠnia. Ao exame físico: observavam-se tremor fino de extremidades e frequ„ncia cardíaca de 96 batimentos por minuto (bpm), apresentando tireóide dolorosa é palpaƒËo, com ressalto no lobo direito (LD). Realizou cintilografia tireoideana com pertecnetato, que evidenciou diminuiƒËo da captaƒËo global do radiofármaco, compatível com Tireoidite sub-aguda (Fig. 1). Dentre os demais exames laboratoriais (Tab. I) encontraram-se uma elevaƒËo na velocidade de hemossedimentaƒËo (VHS) e nos níveis de tiroxina livre (T4L ), foi iniciado Deflazacort na dosagem de 60 mg ao dia. Como a freqü„ncia cardíaca encontrava-se aumentada (100 bpm), optou-se por introduzir Propanolol (60 mg divididas em tr„s tomadas diárias).Após um m„s, havia melhorado sensivelmente da sintomatologia acima referida, porém os níveis de T4L , continuavam elevados (Tab. I). Tentando-se reduzir a dose, notou-se recidiva dos sintomas iniciais e, é palpaƒËo, um discreto aumento do lobo direito, levemente doloroso. Deste modo, o Propanolol e o Deflazacort foram mantidos, agora utilizando-se 30 mg deste e adicionou-se 150 mg de Propiltiouracil.Após dois meses, obteve-se remissao total dos sintomas e toda a medicaƒËo foi suspensa, mantendo-se apenas o Deflazacort (6 mg / dia). A palpaƒËo, notou-se aumento difuso da tireóide (uma vez e meia) com pequena nodulaƒËo no pólo superior do lobo direito de 0,5 X 0,5 cm, com consist„ncia aumentada. Aos quatro meses de evoluƒËo, a paciente permanecia assintomática, mas ao exame físico, evidenciou-se aumento do nódulo acima referido, apresentando, agora, 1,0 x 1,0 cm, com consist„ncia aumentada. Foram realizados exames laboratoriais (Tab. I) e uma PAAF, guiada pela ultrassonografia (USG), evidenciando-se citologia compatível com Neoplasia Folicular em Nódulo Sólido, parcialmente calcificado (Fig. 2). A paciente foi encaminhada é cirurgia, sendo realizada tireoidectomia subtotal. O exame anátomo-patológico evidenciou Carcinoma Papilífero Multic„ntrico (CPM) com padrao predominantemente folicular (Fig. 3).Os exames pos-operatórios de controle encontram-se discriminados na Tabela I. A varredura com I131 evidenciou tecido tireoidiano remanescente em topografia de LD, optando-se por administrar, entao, 30 mCi do referido radiofármaco. Após seis meses, repetiu-se a administraƒËo de 131I (100 mCi), com ablaƒËo total do tecido tireoidiano remanescente.A paciente encontra-se assintomática, em uso de 200 mg de levotiroxina sódica, com a finalidade de suprimir a secreƒËo do hormŠnio tíreo-estimulante (TSH). O seguimento tem sido feito com dosagens semestrais de tireoglobulina e TSH para detecƒËo de tecido remanescente e avaliaƒËo da dose de tiroxina, respectivamente.Discussao A tireoidite sub-aguda ou De Quervain, apresenta-se caracteristicamente com aumento doloroso da tireóide, acompanhado de baixa captaƒËo de I131 e, muitas vezes, manifestaƒões clínicas e/ou bioquímicas de aumento de hormŠnio tireoideano. Na verdade, nao existe um hipertireoidismo na tireoidite subaguda, mas um quadro de tireotoxicose ocasionado pela destruiƒËo das células foliculares com liberaƒËo dos hormŠnios tireoidianos na circulaƒËo.5As neoplasias malignas de tireóide geralmente se apresentam como nódulo único e, menos frequentemente com aumento difuso.6Nossa paciente apresentou inicialmente um quadro típico de tireoidite: bócio difuso, dor na regiao anterior do pescoƒo, odinofagia, febre, diminuiƒËo global da captaƒËo de tecnécio pelo tecido tireoideano e discreta tireotoxicose. No entanto, a dificuldade na regressao da sintomatologia descrita e o surgimento de uma nodulaƒËo no curso do tratamento, levantaram a suspeita de uma neoplasia.Bianda e col relataram o caso de uma paciente apresentando um nódulo tireoidiano doloroso, inicialmente, sem sinais sugestivos de tireoidite. Os níveis de TSH estavam suprimidos, já os níveis de tiroxina e triiodotironina estavam normais. Uma semana após, a paciente sentiu dor e maior sensibilidade na área do pescoƒo, além de apresentar de níveis de VHS e PCR bastante elevados. A Cintigrafia mostrou diminuiƒËo da captaƒËo do Pertecnetato, sendo firmado o diagnóstico de tireoidite sub-aguda. Após o tratamento com corticosteróide, os sintomas desapareceram e o nódulo tireoidiano se resolveu.7Por outro lado, Trokoudes e col descreveram um quadro de "pseudotireoidite carcinomatosa" em uma paciente com 51 anos, cuja neoplasia foi suspeitada pela exist„ncia de um bócio mais volumoso que o usualmente encontrado na tireoidite e aumento progressivo deste, apesar do tratamento. O estudo citológico sugeriu c?ncer primário da tireóide, porém, o exame histopatológico da peƒË cirúrgica revelou a possibilidade de tratar-se de uma lesao tireoidiana metastática. No caso mencionado, a mama era o sítio do tumor primário.8 No entanto, Watts & Sewell, também descrevem como possíveis tumores primários, os tumores de pulmões, p?ncreas e ovários.9Watts & Sewell, estudando um caso semelhante em uma mulher com 35 anos de idade conseguiram identificar um adenocarcinoma através da PAAF, confirmado após a cirurgia.9Manifestaƒões clínicas semelhantes é tireoidite subaguda podem ser encontrados em casos de degeneraƒËo hemorrágica de nódulo tireoidiano, mas, nestes casos, a paciente geralmente apresenta um nódulo bem definido desde a primeira consulta, sendo a USG e a PAAF de grande valia na identificaƒËo do processo.10Nossa hipótese diagnóstica baseou-se inicialmente na história clínica, na cintilografia de tireóide e no aumento da velocidade de hemossedimentaƒËo (VHS) e da tiroxina livre (T4). Iniciamos o tratamento com glicocorticóides, e, somente quando houve dificuldade de remissao total do quadro, após dois meses de tratamento, e identificaƒËo de um nódulo de consist„ncia aumentada a nível de LD da tireóide, solicitamos a USG e a PAAF. A constataƒËo de neoplasia com nódulo parcialmente calcificado, associado é clínica anterior, motivou a indicaƒËo de cirurgia por suspeita de neoplasia tireoidiana maligna.Embora em nosso caso a complementaƒËo da investigaƒËo com a USG e a PAAF haja orientado o diagnóstico de neoplasia associado é tireoidite, outros autores relataram dificuldade em identificar uma doenƒa maligna em alguns de seus pacientes. Assim, Rosen e col investigando uma paciente com 38 anos e dor cervical com irradiaƒËo para a mandíbula encontraram "pseudocistos" é USG. Os achados foram considerados consistentes com bócio multinodular ou tireoidite. Um m„s depois, observou-se persist„ncia do nódulo localizado no LD, que foi identificado como carcinoma papilífero de tireóide através da citologia, sendo evidenciado associaƒËo com tireoidite.11Prakash e col , nao conseguiram identificar um caso de carcinoma folicular de tireóide através da PAAF. A USG revelou um nódulo sólido no LD da tireóide com um halo periférico "sonolucente". O exame angiográfico com radionuclídeo mostrou fluxo arterial de Tc-99m no LD, sugestivo de enfermidade maligna.6Conclusões 1. A possibilidade de envolvimento da tireóide por patologia maligna deveria ser considerada em pacientes com doenƒa inflamatória benigna e nódulo tireoidiano persistente; 2. A USG e a PAAF deveriam ser introduzidas na rotina diagnóstica da tireoidite subaguda. A repetiƒËo destes exames deveria ser considerada em todos casos de evoluƒËo prolongada e, particularmente, quando se detectam nódulos na tireóide; 3. Outros métodos de investigaƒËo do nódulo tireoidiano associado é tireoidite poderiam ser introduzidos na prática clínica.Referencias bibliográficas 1. LARSEN, P. R.; DAVIES, T. F.; HAY, I. D.: The thyroid gland. In: Williams Textbook of Endocrinology, Cap. 11, W.B. Saunders Company, 9” ed., Philadelphia, 1998, pp. 389-516. 2. LIPS, P., TEULE, G.J.; VAN DER LINDEN, J.C.; GANS R.O.: A painful inflammation of the thyroid. Ned Tijdschr Geneeskd. 142(27): 1537-42, 1998.3. NOVELI, J.L.; GONZALEZ GARCIA, M.; BRUNAS, O. and SANCHEZ, A.: Valor diagnóstico de la punction com aguja fina de tiroides. En 768 pacientes. VIII Congresso da Sociedade Latino - Americana de Tireóide, P81: 72 (abstract), 1999.4. BRAGA, M.; FERRARI, B.; BOGUZSEWICZ, C.L.; NICLEWICZ, E.D.; LAGO, F.L.; SUPLICY, H.L.; LEITE, S.; CAMARGO, L.A.H.; RÉA, R.R.; FRANCO, C.; VIEIRA, H.B. and GRAF, H.: Doenƒa nodular de tireóide: AvaliaƒËo da eficácia da punƒËo guiada por ulta-sonografia em 152 nódulos. P82: 72 (abstract), 1999.5. VAN DER SLUIS, R.F; WOBBES, T; SCHOOTS, F.J... Thyroid cancer mimicking thyroiditis. 33(1): 66-8, 1986.6. RAJEEV PRAKASH, M.B.B.S.: Follicular Thyroid Carcinoma masqueranding as Subacute Tryroiditis Diagnosis using Ultrassonography and Radionuclide Thyroid angiography. Australas Radiologia. 35 (2): 174-7, 1991.7. BIANDA, T. & SCHMID, C. . De Quervain`s subacute thyroiditis presenting as a painless solitary thyroid nodule. Postgrad Med J . 74(876): 602-603, 1998.8. TROKOUDES, K.M.; ROSEN, I.B.; STRAWBRIDGE, H.T.G. and BAIN, J.: Carcinomatous pseudothyroiditis: a problem in differential diagnosis.CAN. Med. Assoc. J.. 119 (8):896-8,1978.9. WATTS, N.B. & SEWELL, C.W.: Carcinomatous Involvement of the thyroid presenting as Subacute Thyroiditis. Am. J. Med. Sci. 296 (2):126-8,1988.10. MIZOKAMI, T.; OKAMURA, K.; HIRATA, T.; YAMASAKI, K; SATO, K; IKENOUE, H.; YOSHINARI, M.; INOKUCHI, K. and FUJISHIMA, M.: Acute spontaneous hemorrhagic Degeneration of the thyroid nodule with subacute Thyroiditis-like symptons and laboratory findings. Endocr. J. 42 (5): 683-9, 1995.11. ROSEN, I.B.; STRAWBRIDGE, H.G.; WALFISH, P.G. and BAIN, J.: Malignant pseudothyroiditis: a new clinical entity. The American Journal of Surgery. 136, Oct,1978.Figura 1. As imagens cintilográficas mostram aus„ncia de captaƒËo do radiofármaco em lobo direito e lobo esquerdo com nível de captaƒËo muito baixa. Dentro do contexto clínico, imagem cintilográfica compatível com tireoidite sub-aguda.Figura 2. A ) Grupos de células foliculares tireóideas, com núcleos ovalados, levemente hipercromáticos, irregulares e superpostos. B, C e D ) Subst?ncia colóide eosinofílica que envolve células inflamatórias (B e C ) ou pequeno grupo de células foliculares (D ).Figura 3. A, B e C ) Observa-se proliferaƒËo de células foliculares com núcleos volumosos, hipercromáticos, és vezes vesiculosos e opticamente vazios, havendo aventualmente esboƒos de papilas (D ). Adicionalmente, há áreas de reaƒËo fibroproliferativa de células neoplásicas da tireóide(B ). palpaƒËo, com ressalto no lobo direito (L. Realizou cintilografia tireoideana com pertecnetato, que evidenciou diminuiƒËo da captaƒËo global do radiofármaco, compatível com Tireoidite sub-aguda (Fig. 1). Dentre os demais exames laboratoriais (Tab. I) encontraram-se uma elevaƒËo na velocidade de hemossedimentaƒËo (VHS) e nos níveis de tiroxina livre (T4L ), foi iniciado Deflazacort na dosagem de 60 mg ao dia. Como a freqü„ncia cardíaca encontrava-se aumentada (100 bpm), optou-se por introduzir Propanolol (60 mg divididas em tr„s tomadas diárias).Após um m„s, havia melhorado sensivelmente da sintomatologia acima referida, porém os níveis de T4L , continuavam elevados (Tab. I). Tentando-se reduzir a dose, notou-se recidiva dos sintomas iniciais e, é palpaƒËo, um discreto aumento do lobo direito, levemente doloroso. Deste modo, o Propanolol e o Deflazacort foram mantidos, agora utilizando-se 30 mg deste e adicionou-se 150 mg de Propiltiouracil.Após dois meses, obteve-se remissao total dos sintomas e toda a medicaƒËo foi suspensa, mantendo-se apenas o Deflazacort (6 mg / dia). A palpaƒËo, notou-se aumento difuso da tireóide (uma vez e meia) com pequena nodulaƒËo no pólo superior do lobo direito de 0,5 X 0,5 cm, com consist„ncia aumentada. Aos quatro meses de evoluƒËo, a paciente permanecia assintomática, mas ao exame físico, evidenciou-se aumento do nódulo acima referido, apresentando, agora, 1,0 x 1,0 cm, com consist„ncia aumentada. Foram realizados exames laboratoriais (Tab. I) e uma PAAF, guiada pela ultrassonografia (USG), evidenciando-se citologia compatível com Neoplasia Folicular em Nódulo Sólido, parcialmente calcificado (Fig. 2). A paciente foi encaminhada é cirurgia, sendo realizada tireoidectomia subtotal. O exame anátomo-patológico evidenciou Carcinoma Papilífero Multic„ntrico (CPM) com padrao predominantemente folicular (Fig. 3).Os exames pos-operatórios de controle encontram-se discriminados na Tabela I. A varredura com I131 evidenciou tecido tireoidiano remanescente em topografia de LD, optando-se por administrar, entao, 30 mCi do referido radiofármaco. Após seis meses, repetiu-se a administraƒËo de 131I (100 mCi), com ablaƒËo total do tecido tireoidiano remanescente.A paciente encontra-se assintomática, em uso de 200 mg de levotiroxina sódica, com a finalidade de suprimir a secreƒËo do hormŠnio tíreo-estimulante (TSH). O seguimento tem sido feito com dosagens semestrais de tireoglobulina e TSH para detecƒËo de tecido remanescente e avaliaƒËo da dose de tiroxina, respectivamente.Discussao A tireoidite sub-aguda ou De Quervain, apresenta-se caracteristicamente com aumento doloroso da tireóide, acompanhado de baixa captaƒËo de I131 e, muitas vezes, manifestaƒões clínicas e/ou bioquímicas de aumento de hormŠnio tireoideano. Na verdade, nao existe um hipertireoidismo na tireoidite subaguda, mas um quadro de tireotoxicose ocasionado pela destruiƒËo das células foliculares com liberaƒËo dos hormŠnios tireoidianos na circulaƒËo.5As neoplasias malignas de tireóide geralmente se apresentam como nódulo único e, menos frequentemente com aumento difuso.6Nossa paciente apresentou inicialmente um quadro típico de tireoidite: bócio difuso, dor na regiao anterior do pescoƒo, odinofagia, febre, diminuiƒËo global da captaƒËo de tecnécio pelo tecido tireoideano e discreta tireotoxicose. No entanto, a dificuldade na regressao da sintomatologia descrita e o surgimento de uma nodulaƒËo no curso do tratamento, levantaram a suspeita de uma neoplasia.Bianda e col relataram o caso de uma paciente apresentando um nódulo tireoidiano doloroso, inicialmente, sem sinais sugestivos de tireoidite. Os níveis de TSH estavam suprimidos, já os níveis de tiroxina e triiodotironina estavam normais. Uma semana após, a paciente sentiu dor e maior sensibilidade na área do pescoƒo, além de apresentar de níveis de VHS e PCR bastante elevados. A Cintigrafia mostrou diminuiƒËo da captaƒËo do Pertecnetato, sendo firmado o diagnóstico de tireoidite sub-aguda. Após o tratamento com corticosteróide, os sintomas desapareceram e o nódulo tireoidiano se resolveu.7Por outro lado, Trokoudes e col descreveram um quadro de "pseudotireoidite carcinomatosa" em uma paciente com 51 anos, cuja neoplasia foi suspeitada pela exist„ncia de um bócio mais volumoso que o usualmente encontrado na tireoidite e aumento progressivo deste, apesar do tratamento. O estudo citológico sugeriu c?ncer primário da tireóide, porém, o exame histopatológico da peƒË cirúrgica revelou a possibilidade de tratar-se de uma lesao tireoidiana metastática. No caso mencionado, a mama era o sítio do tumor primário.8 No entanto, Watts & Sewell, também descrevem como possíveis tumores primários, os tumores de pulmões, p?ncreas e ovários.9Watts & Sewell, estudando um caso semelhante em uma mulher com 35 anos de idade conseguiram identificar um adenocarcinoma através da PAAF, confirmado após a cirurgia.9Manifestaƒões clínicas semelhantes é tireoidite subaguda podem ser encontrados em casos de degeneraƒËo hemorrágica de nódulo tireoidiano, mas, nestes casos, a paciente geralmente apresenta um nódulo bem definido desde a primeira consulta, sendo a USG e a PAAF de grande valia na identificaƒËo do processo.10Nossa hipótese diagnóstica baseou-se inicialmente na história clínica, na cintilografia de tireóide e no aumento da velocidade de hemossedimentaƒËo (VHS) e da tiroxina livre (T4). Iniciamos o tratamento com glicocorticóides, e, somente quando houve dificuldade de remissao total do quadro, após dois meses de tratamento, e identificaƒËo de um nódulo de consist„ncia aumentada a nível de LD da tireóide, solicitamos a USG e a PAAF. A constataƒËo de neoplasia com nódulo parcialmente calcificado, associado é clínica anterior, motivou a indicaƒËo de cirurgia por suspeita de neoplasia tireoidiana maligna.Embora em nosso caso a complementaƒËo da investigaƒËo com a USG e a PAAF haja orientado o diagnóstico de neoplasia associado é tireoidite, outros autores relataram dificuldade em identificar uma doenƒa maligna em alguns de seus pacientes. Assim, Rosen e col investigando uma paciente com 38 anos e dor cervical com irradiaƒËo para a mandíbula encontraram "pseudocistos" é USG. Os achados foram considerados consistentes com bócio multinodular ou tireoidite. Um m„s depois, observou-se persist„ncia do nódulo localizado no LD, que foi identificado como carcinoma papilífero de tireóide através da citologia, sendo evidenciado associaƒËo com tireoidite.11Prakash e col , nao conseguiram identificar um caso de carcinoma folicular de tireóide através da PAAF. A USG revelou um nódulo sólido no LD da tireóide com um halo periférico "sonolucente". O exame angiográfico com radionuclídeo mostrou fluxo arterial de Tc-99m no LD, sugestivo de enfermidade maligna.6Conclusões 1. A possibilidade de envolvimento da tireóide por patologia maligna deveria ser considerada em pacientes com doenƒa inflamatória benigna e nódulo tireoidiano persistente; 2. A USG e a PAAF deveriam ser introduzidas na rotina diagnóstica da tireoidite subaguda. A repetiƒËo destes exames deveria ser considerada em todos casos de evoluƒËo prolongada e, particularmente, quando se detectam nódulos na tireóide; 3. Outros métodos de investigaƒËo do nódulo tireoidiano associado é tireoidite poderiam ser introduzidos na prática clínica.Referencias bibliográficas 1. LARSEN, P. R.; DAVIES, T. F.; HAY, I. D.: The thyroid gland. In: Williams Textbook of Endocrinology, Cap. 11, W.B. Saunders Company, 9” ed., Philadelphia, 1998, pp. 389-516. 2. LIPS, P., TEULE, G.J.; VAN DER LINDEN, J.C.; GANS R.O.: A painful inflammation of the thyroid. Ned Tijdschr Geneeskd. 142(27): 1537-42, 1998.3. NOVELI, J.L.; GONZALEZ GARCIA, M.; BRUNAS, O. and SANCHEZ, A.: Valor diagnóstico de la punction com aguja fina de tiroides. En 768 pacientes. VIII Congresso da Sociedade Latino - Americana de Tireóide, P81: 72 (abstract), 1999.4. BRAGA, M.; FERRARI, B.; BOGUZSEWICZ, C.L.; NICLEWICZ, E.D.; LAGO, F.L.; SUPLICY, H.L.; LEITE, S.; CAMARGO, L.A.H.; RÉA, R.R.; FRANCO, C.; VIEIRA, H.B. and GRAF, H.: Doenƒa nodular de tireóide: AvaliaƒËo da eficácia da punƒËo guiada por ulta-sonografia em 152 nódulos. P82: 72 (abstract), 1999.5. VAN DER SLUIS, R.F; WOBBES, T; SCHOOTS, F.J... Thyroid cancer mimicking thyroiditis. 33(1): 66-8, 1986.6. RAJEEV PRAKASH, M.B.B.S.: Follicular Thyroid Carcinoma masqueranding as Subacute Tryroiditis Diagnosis using Ultrassonography and Radionuclide Thyroid angiography. Australas Radiologia. 35 (2): 174-7, 1991.7. BIANDA, T. & SCHMID, C. . De Quervain`s subacute thyroiditis presenting as a painless solitary thyroid nodule. Postgrad Med J . 74(876): 602-603, 1998.8. TROKOUDES, K.M.; ROSEN, I.B.; STRAWBRIDGE, H.T.G. and BAIN, J.: Carcinomatous pseudothyroiditis: a problem in differential diagnosis.CAN. Med. Assoc. J.. 119 (8):896-8,1978.9. WATTS, N.B. & SEWELL, C.W.: Carcinomatous Involvement of the thyroid presenting as Subacute Thyroiditis. Am. J. Med. Sci. 296 (2):126-8,1988.10. MIZOKAMI, T.; OKAMURA, K.; HIRATA, T.; YAMASAKI, K; SATO, K; IKENOUE, H.; YOSHINARI, M.; INOKUCHI, K. and FUJISHIMA, M.: Acute spontaneous hemorrhagic Degeneration of the thyroid nodule with subacute Thyroiditis-like symptons and laboratory findings. Endocr. J. 42 (5): 683-9, 1995.11. ROSEN, I.B.; STRAWBRIDGE, H.G.; WALFISH, P.G. and BAIN, J.: Malignant pseudothyroiditis: a new clinical entity. The American Journal of Surgery. 136, Oct,1978.Figura 1. As imagens cintilográficas mostram aus„ncia de captaƒËo do radiofármaco em lobo direito e lobo esquerdo com nível de captaƒËo muito baixa. Dentro do contexto clínico, imagem cintilográfica compatível com tireoidite sub-aguda.Figura 2. A ) Grupos de células foliculares tireóideas, com núcleos ovalados, levemente hipercromáticos, irregulares e superpostos. B, C e D ) Subst?ncia colóide eosinofílica que envolve células inflamatórias (B e C ) ou pequeno grupo de células foliculares (D ).Figura 3. A, B e C ) Observa-se proliferaƒËo de células foliculares com núcleos volumosos, hipercromáticos, és vezes vesiculosos e opticamente vazios, havendo aventualmente esboƒos de papilas (D ). Adicionalmente, há áreas de reaƒËo fibroproliferativa de células neoplásicas da tireóide(B ).
