(Siqueira-Batista et al, 1999b).É importante ressaltar que, além das condiƒões ambientais e climáticas necessárias é perpetuaƒËo do vetor, deve-se estar atento para os fatores sócio-econŠmicos como a migraƒËo interna, que permite a infecƒËo de indivíduos nËo-imunes e a reintroduƒËo da endemia em locais onde já havia sido controlada, visto a exist„ncia de mosquitos vetores por todo o país.Em relaƒËo ao nível de transmissËo, as áreas de malária podem ser classificadas em quatro tipos, a partir da quantificaƒËo do percentual de esplenomegalia entre crianƒas de dois a nove anos - índice espl„nico (IE) - (WHO, 1963):  hipoend„mica: IE < 10%;  mesoend„mica: 11% < IE < 50%;  hiperend„mica: 51% < IE < 75%;  holoend„mica: IE > 75%;Esta classificaƒËo encontra-se em desuso desde que medidas visando o controle da endemia acabaram por reduzir o percentual da esplenomegalia. Atualmente, as áreas sËo classificadas em:  alto risco: > 70 casos / 1000 habitantes;  médio risco: em torno de 5 casos / 1000 habitantes  baixo risco: 0,1 caso por 1000 habitantes;  sem risco: nËo sËo documentados casos.Além da malária natural, pode-se ter a reintroduƒËo da doenƒa através de hemotranfusões, acidentes com material pérfuro-cortante em laboratórios ou na atividade profissional de saúde ou pela introduƒËo de vetores contaminados pela doenƒa trazidos por meios de transporte, como por exemplo o aviËo («malária do aeroporto»). Profilaxia ProteƒËo individualAs medidas de proteƒËo individual, consistem em provid„ncias tomadas na tentativa de reduzir a exposiƒËo do indivíduo ao vetor Anopheles sp e a profilaxia com medicamentos indicados a pessoas nËo-imunes que farËo viagens a áreas end„micas. NËo sËo totalmente efetivas e mesmo com quimioprofilaxia adequada, pode haver a transmissËo da malária. É preconizada a utilizaƒËo de roupas de mangas compridas, calƒas e meias, visando a diminuiƒËo da área corporal exposta. Entretanto, este conselho é desprovido de qualquer cunho prático, pois as áreas de maior risco no Brasil estËo localizadas na RegiËo AmazŠnica, onde as condiƒões climáticas impedem a adoƒËo de tais medidas.Outra alternativa é o uso de inseticidas repelentes em aerossol no ambiente domiciliar diário e ainda dispositivos anti-mosquitos de liberaƒËo lenta, já que o vetor tem hábito preferencialmente noturno e intra ou peridomiciliar. Existem métodos de impregnaƒËo de roupas e mosquiteiros com subst?ncias do grupo das permetrinas que sËo comprovadamente eficazes na diminuiƒËo da exposiƒËo, podendo ser empregados com seguranƒa.Medidas gerais de arquitetura podem ser tomadas visando a menor circulaƒËo dos vetores, com telas em portas e janelas e habitaƒões com paredes inteiras (estas últimas, preferencialmente, com impregnaƒËo de inseticida).A quimioprofilaxia é assunto controvertido devido é possibilidade de efeitos adversos, de nËo ader„ncia ao esquema proposto e é resist„ncia crescente dos Plasmodium spp no mundo. É recomendada para indivíduos oriundos de áreas sem transmissËo que vËo para áreas end„micas com tempo de perman„ncia limitado (Siqueira-Batista et al, 1999a).O fármaco de escolha para a profilaxia em áreas de baixa ou aus„ncia de resist„ncia é a cloroquina (300 mg/semana), que pode ser associada ao proguanil. Em áreas de resist„ncia pode ser utilizada a mefloquina havendo, entretanto, contra-indicaƒËo para o seu uso em crianƒas, gestantes, pacientes com antecedentes psiquiátricos, epilepsia e profissões com risco, pois pode alterar a coordenaƒËo e percepƒËo espacial.Outra possibilidade é o uso de tetraciclinas, preferencialmente a doxiciclina na dose de 100 mg/dia. Vem também sendo estudado, o uso de azitromicina na profilaxia da malária, observando-se 71,6% de proteƒËo contra o P. falciparum e 98,9% para P. vivax (Taylor et al, 1999).Para a profilaxia adequada, deve-se iniciar o fármaco 1 semana antes da viagem para a área end„mica, objetivando concentraƒões séricas do medicamento, além da detecƒËo dos efeitos colaterais. Após saída da área é conveniente a manutenƒËo do fármaco por 4 semanas.A quimioprofilaxia nËo é absolutamente eficaz, podendo ocorrer falhas e aparecimento da doenƒa, podendo correr adiamento da mmanifestaƒËo do quadro. Recomenda-se que durante a perman„ncia na área end„mica o indivíduo traga consigo medicamentos como mefloquina, a qual deve ser usada apenas em caso de manifestaƒËo da doenƒa. VacinaƒËoDesde que observou-se o recrudescimento do número de casos de malária, em ?mbito mundial, nas últimas 3 décadas deste século -atribuível a falha observada no controle com o DDT-, as atenƒões do meio científico voltaram-se para o desenvolvimento de uma vacina anti-palúdica. Nestes termos, graƒas aos recentes avanƒos da biologia molecular e engenharia genética, foi possível a caracterizaƒËo de um grande número de antígenos espécie-específicos e estágio-específicos para o g„nero Plasmodium. A identificaƒËo e obtenƒËo de um antígeno capaz de estimular de forma específica a resposta imunológica protetora constitui-se no alicerce para a obtenƒËo de uma vacina eficaz para a malária.Estudos t„m sido direcionados para a obtenƒËo de antígenos de esporozoítos, merozoítos e gametócitos, com o objetivo, respectivamente, de impedir a infecƒËo, atenuá-la ou bloquear sua transmissËo.Ainda que estas linhas gerais estejam definidas, a complexidade da resposta imunológica ao g„nero Plasmodium é ainda um limite, sendo necessários esclarecimentos acerca dos mecanismos de defesa evocados na malária. Além disso, após a obtenƒËo de um «candidato» a vacina, há de se avaliá-lo criteriosamente no que se refere é eficácia vacinal em trabalhos de campo, e seus impactos na alteraƒËo da interaƒËo parasito-hospedeiro. Somente preenchendo estes requisitos, poder-se-á obter uma vacina segura e de eficácia garantida para a prevenƒËo da malária. ControleCom o advento do DDT em meados da década de 40, houve uma euforia em relaƒËo é malária, acreditando-se na possibilidade de erradicaƒËo da doenƒa. Campanhas patrocinadas pela OMS foram levadas a cabo em várias áreas malarígenas do planeta -exceƒËo feita a maior parte do continente africano-, obtendo-se „xito em regiões desenvolvidas, tanto nos países ricos quanto nos mais pobres. Por exemplo, no Brasil a malária foi eliminada das regiões Sul, Sudeste e da maior parte do Nordeste. A despeito das boas possibilidades evocadas com a chegada do DDT, o tempo mostrou que a luta contra a malária estava apenas se iniciando, pois nËo dependia única e exclusivamente do inseticida, mas sim de profundas transformaƒões sociais nas localidades acometidas. Em 1970, por ocasiËo da nova onda de ocupaƒËo desordenada da AmazŠnia, observou-se um recrudescimento do número de casos da doenƒa. O Brasil, entËo, foi dividido em duas regiões, uma na qual a erradicaƒËo deveria ser levada a cabo em longo prazo -RegiËo AmazŠnica- e outra em curto prazo -o restante do país. Houve mudanƒas também na abordagem dos métodos de controle da endemia, deslocando-se a „nfase do combate ao mosquito para os cuidados com o doente, visando minorar a morbidade e mortalidade associadas é doenƒa.Nestes termos, novas diretrizes para o controle da malária, principalmente em nível governamental, foram traƒadas e sintetizadas na Confer„ncia de Amsterdam patrocinada pela OrganizaƒËo Mundial de Saúde (Tauil, 1986; OMS, 1992; Tauil, 1997):  compromisso político com o grave problema de saúde pública representado pela malária, fazendo com que no controle da doenƒa incluam-se planos de desenvolvimento da RegiËo AmazŠnica;  orientaƒËo de recursos humanos, materiais e financeiros para ativa campanha de controle;  participaƒËo efetiva da populaƒËo através da educaƒËo para a saúde.Estas medidas visam em última inst?ncia:  planejamento e implementaƒËo de medidas profiláticas exeqüíveis no contexto social da área;  diagnóstico e tratamento rápidos;  avaliaƒËo permanente da malária no país, sob uma perspectiva multifatorial - ecológica, social, econŠmica e cultural.Deste modo, poderËo ser alcanƒados os objetivos:  reduzir a mortalidade;  minorar as perdas sócio-econŠmicas causadas pela doenƒa;  implementar estratégias para, no futuro, vislumbrar-se a possibilidade de controle.Como já visto, ao contrário de outras doenƒas, nËo existe vacina para malária. Esforƒos internacionais vem sendo intensificados com este objetivo, mas as perspectivas a curto prazo nËo sËo animadoras. Seria premente para o controle da malária, é semelhanƒa de outras doenƒas, que a estrutura de opressËo social inerente aos países assolados fosse desarticulada (Siqueira-Batista, 1996; Huggins et al, 1998).Refer„ncias bibliográficas1. Aikawa M, Iseki M & Barnewell JW. The Pathology of Human Cerebral Malaria. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 43: 30-7, 1990.2. Bustos MD, Gay F, Diquet B, Thomare P & Warot D. The pharmacokinetics and eletrocardiographic effects of chloroquine in healthy subjects. Tropical Medicine and Parasitology, 45: 83-6, 1994.3. Bruce-Chwatt LJ. Essential Malariology. London, William Heinemman Medicine Books, 1985.4. Carter R & Mendis K. Transmission immunity in malaria: reflections on the underlying immune mechanisms durinf following artificial immunizations. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 87: 169-73, 1992. 5. 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New England Journal of Medicine, 110: 31-37, 1993.**************************************************************** (CUADRO 1; 3 FILAS × 6 COLUMNAS) (TITULO)Quadro 1. Tratamento de escolha para malária por diferentes espécies de Plasmodium.(FILA 1)EspécieGrauEscolha da Droga/DrogasViaTempo de tratamentoObservaƒões(FILA 2)P. falciparumNos casos de infecƒËo por esta espécie, deve ser incluída no tratamento dose única de primaquina para que se eliminem os gametócitos e se evite a infecƒËo dos mosquitos (e, por conseguinte, a transmissËo).severanËo-complicada fármaco de escolha: * quinino* artemisina Certeza de sensibilidade é cloroquina:* cloroquinafármaco de escolha:* mefloquina* quinino* sulfadoxina/pirimetamina* cloroquina (caso haja certeza de sensibilidade a este medicamento)IVIMIVVOVOVOVO3 - 7 dias24 - 48 horas30 horasdose única3 - 7 diasdose única48 horas* Todas os fármacos venosos, após a melhora do quadro, devem ser passados para via oral.* AtenƒËo é hipoglicemia durante o uso do quinino.* O quinino pode ser associada é doxiciclina.* Para a mefloquina a dosagem é maior em crianƒas.* A cloroquina nunca é a primeira escolha nos casos de malária por P. falciparum. (FILA 3)P. malariaeP. ovaleP.vivaxNo caso de infecƒões por P. ovale e P. vivax, associa-se primaquina, VO, por 14 dias, para cura «radical» (eliminaƒËo de hipnozoítas) severanËo-complicadafármaco de escolha:* quinino* artemisina* cloroquina (caso haja certeza de sensibilidade a este medicamento)fármaco de escolha:* cloroquinafármacos de uso alternativo:* mefloquina* sulfadoxina-pirimetaminaIVIMIVVOVOVO 3 - 7 dias24 - 48 horas30 horas48 horasdose únicadose única* Avaliar sempre a defici„ncia da glicose 6 fosfato desidrogenase (G6-PD), antes do uso da primaquina (risco de anemia hemolítica).* Restante já citado na observaƒões acima. (NOTA AL PIE DEL CUADRO)IV: intravenoso; VO: via oral; IM: intramuscular.********************************************************* (EPIGRAFE DE LA FIGURA 1) Figura 1. Espécies do g„nero Plasmodium parasitos do homem, na América (Reproduzido de Moraes RG, Costa Leite J & Goulart EG. Parasitologia & Micologia Humana. 3a ediƒËo. Rio de Janeiro, Editora Cultura Médica, 1998, com permissËo).A - Plasmodium vivax.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto jovem; 3. trofozoíto em forma de anel, já apresentando as granulaƒões de Schüffner; 4. trofozoíto maduro em eritrócito hipertrofiado; 5. início da divisËo da cromatina nuclear; 6. esquizonte jovem (notar a hipocromia e hipertrofia do eritrócito); 7. esquizonte médio; 8. merócito ou rosácea; 9. formaƒËo do gametócito; 10. macrogametócito maduro; 11. microgametócito maduro.B - Plasmodium falciparum.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto marginal; 3. trofozoíto anelar jovem; 4. parasitismo múltiplo; 5. trofozoíto anelar maduro, já apresentando granulaƒões de Maurer; 6. trofozoíto maduro; 7. esquizonte jovem; 8 e 9. esquizontes médios (excepcionais no sangue periférico); 10. merócito ou rosácea (excepcional no sangue periférico); 11. macrogametócito maduro; 12. microgametócito maduro.C - Plasmodium malariae.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto anelar jovem; 3. esquizonte jovem; 4. esquizonte jovem em faixa equatorial; 5. esquizonte médio; 6. merócito ou rosácea; 7. macrogametócito maduro; 8. microgametócito maduro.*****************************************************

(G6-P, antes do uso da primaquina (risco de anemia hemolítica).* Restante já citado na observaƒões acima. (NOTA AL PIE DEL CUADRO)IV: intravenoso; VO: via oral; IM: intramuscular.********************************************************* (EPIGRAFE DE LA FIGURA 1) Figura 1. Espécies do g„nero Plasmodium parasitos do homem, na América (Reproduzido de Moraes RG, Costa Leite J & Goulart EG. Parasitologia & Micologia Humana. 3a ediƒËo. Rio de Janeiro, Editora Cultura Médica, 1998, com permissËo).A - Plasmodium vivax.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto jovem; 3. trofozoíto em forma de anel, já apresentando as granulaƒões de Schüffner; 4. trofozoíto maduro em eritrócito hipertrofiado; 5. início da divisËo da cromatina nuclear; 6. esquizonte jovem (notar a hipocromia e hipertrofia do eritrócito); 7. esquizonte médio; 8. merócito ou rosácea; 9. formaƒËo do gametócito; 10. macrogametócito maduro; 11. microgametócito maduro.B - Plasmodium falciparum.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto marginal; 3. trofozoíto anelar jovem; 4. parasitismo múltiplo; 5. trofozoíto anelar maduro, já apresentando granulaƒões de Maurer; 6. trofozoíto maduro; 7. esquizonte jovem; 8 e 9. esquizontes médios (excepcionais no sangue periférico); 10. merócito ou rosácea (excepcional no sangue periférico); 11. macrogametócito maduro; 12. microgametócito maduro.C - Plasmodium malariae.1. eritrócito nornal; 2. trofozoíto anelar jovem; 3. esquizonte jovem; 4. esquizonte jovem em faixa equatorial; 5. esquizonte médio; 6. merócito ou rosácea; 7. macrogametócito maduro; 8. microgametócito maduro.*****************************************************

La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

MALARIA

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)