de anticuerpos (ADC, con acción efectora sobre esquistosómulos pero aparentemente inocua para los vermes adultos.El evento patogénico más importante en la esquistosomosis es la formación del granuloma. Es mediada por varias subpoblaciones linfocitarias, induciendo respuesta inflamatoria y fibrótica en torno de los huevos alojados en los diferentes tejidos. En la oviposición cerca de 60% de los huevos alcanzan la luz intestinal. El resto queda retenido en los capilares de la mucosa intestinal, con el miracidio muerto. Algunos huevos permanecen allí, otros son acarreados por la circulación mesentérica hasta el hígado, donde «encajan» en los sinusoides hepáticos. La liberación de antígenos solubles a partir de los huevos induce a movilización de macrófagos, eosinófilos, linfocitos y plasmocitos; el proceso es mediado por el factor de necrosis tumoral (TNF), células CD4+ Th1 y Th2 y linfocitos T CD8+. Los macrófagos se colocan en contacto con el huevo, formando masas sinciciales multinucleadas; algunas de estas células se transforman en fibroblastos, orientándose a la organización de camadas concéntricas en toda la espesura del granuloma, con amplia formación de colágeno. La estructura fibrosa del granuloma «maduro» presenta aspecto laminar. Estudios recientes muestran que la respuesta granulomatosa observada en la esquistosomosis mansoni es capaz de inducir la ocurrencia de hematopoyesis extramedular; no se conoce la importancia de este hecho.La formación de los granulomas en diferentes órganos explica las manifestaciones de la enfermedad, como la hipertensión portal (granulomas hepáticos con la desorganización de la arquitectura sinusoidal hepática), la forma pseudotumoral (granulomas en el epiplón y en la pared intestinal), la neurológica (granulomas en el sistema nervoso central, principalmente en la médula) y vasculopulmonar (granulomas en los vasos pulmonares).Otro mecanismo fisiopatogénico interesante es la reacción antígeno-anticuerpo; ésta puede ocurrir en elevados niveles con formación de inmunocomplejos circulantes que se depositan en los vasos renales produciendo la nefropatía esquistosomótica.Es importante señalar otros mecanismos de «escape» de un parásito «inteligente», altamente adaptado al huésped: * incorporación de antígenos del huésped a su membrana plasmática, dificultando su reconocimento como non self ; * descamación continua de la porción externa del tegumento, con sustitución por nuevas «capas» de membrana celular; * presencia de proteasas capaces de clivar inmunoglobulinas e inhibidores de proteínas del sistema de complemento; * los antígenos de huevos pueden producir un tipo de respuesta mediada por células T auxiliares, llevando a la producción de IL-4 y eosinófilos. Esta interleuquina tiene actividad inactivadora de macrófagos y desarrolla inhibición de la actividad de mononucleares fagocíticos. Al mismo tiempo reduce la estimulación de la respuesta mediada por células Th1 con actividad efectora citotóxica, por producción de IL-2 y î-interferón (IFN-î); * adaptación de las larvas, que después de determinado período de tiempo, dejan de fijar anticuerpos y moléculas del sistema de complemento, en su tegumento.En una visión general de la patogenia de la esquistosomosis y de los aspectos patológicos, los determinantes de mayor importancia en el desenvolvimiento de las alteraciones en la esquistosomosis son los siguientes: * liberación de antígenos de los vermes en las diferentes fases evolutivas (huevos, esquistosómulos y vermes adultos); * formación de imunocomplejos (a partir de los antígenos del parásito), que se depositan en diferentes tejidos, como por ejemplo el riñón (causando la nefropatía esquistosomótica). La esquistosomosis aguda tiene presentación similar, en muchos aspectos, a la enfermedad del sueño; * reacción inflamatoria al parásito, con la formación de granulomas en varios órganos: piel (dermatitis cercariana), pulmón (neumonitis y arteritis obliterante con formación de cor pulmonale ), hígado (hepatitis, hepatomegalia), bazo (esplenomegalia) y sistema nervioso central (mielitis transversa); * fibrosis, con especial papel en el surgimiento de masas o pólipos intestinales (simuladores de neoplasias) y de la fibrosis de Symmers (fibrosis periportal nodular inducida por el huevo).Evolución clínica Esquistosomosis aguda Trichobilharzia, Microbilharzia , Austrobilharzia , Ornithobilharzia y Giganthobilharzia ), dermatitis por larvas de otros helmintos (Ancylostoma duodenale , Necator americanus , Strongyloides stercoralis , Ancylostoma brasiliensis - larva migrans cutánea) y dermatitis por substancias químicas (por ejemplo, el vinhoto puede provocar crisis pruriginosas intensas).Después de la desaparición de los síntomas cutáneos sobreviene un período de incubación, en el cual se produce el desarrollo de las formas inmaduras del parásito (esquistosómulos) y su posterior liberación en la corriente sanguínea. Esta puede variar entre 40 y 60 días.Coincidiendo con la postura de huevos (fase postural) surge, abruptamente, fiebre elevada acompañada de escalofríos y sudoración profusa, malestar general, lasitud, astenia, tos no productiva -eventualmente con crisis asmatiforme-, anorexia, náuseas y vómitos que pueden ser intensos, mialgias y cefalea. Paralelamente a esos síntomas suele observarse diarrea con numerosas evacuaciones. Pueden ocurrir fenómenos alérgicos, como urticaria y edema de Quincke. El examen físico denota adelgazamiento, deshidratación, hepatoesplenomegalia, microadenomegalias, taquicardia e hipotensión arterial. La ictericia surge apenas en las formas más graves. En la mayoría de los pacientes, la forma aguda dura en promedio cuatro a ocho semanas; la hepatoesplenomegalia puede persistir por dos a tres años después del tratamiento específico aunque este haya sido efectivo. Leucocitosis con hipereosinofilia, discreta elevación de aminotranferasas y de bilirrubinas pueden ser detectados en los exámenes de laboratorio.Para el diagnóstico diferencial tenemos el kalazar, la fiebre tifoidea, mal de Chagas agudo, mononucleosis infecciosa, brucelosis, malaria, hepatitis virales y enterobacteriosis septicémica prolongada (la cual puede ocurrir en la esquistosomosis crónica, por la existencia de enterobacterias en el tracto digestivo del helminto, principalmente Salmonella sp.). Esquistosomosis crónica Formas digestivas Forma intestinal y forma hepatointestinal . Las formas intestinal y hepatointestinal son estudiadas conjuntamente, pues esta última no es sino la primera asociada a hepatomegalia. Es muy raro el encuentro de la forma intestinal pura.Estas formas clínicas son observadas con mayor predilección entre los niños y los adultos jóvenes, época en la cual los baños en aguas poluidas por cercarias se tornan más frecuentes y en que, generalmente, se inicia la enfermedad. La forma hepatointestinal es la más frecuentemente observada en la esquistosomosis mansoni crónica.Con respecto al sexo, no existe concordancia entre los autores. Algunos admiten que el sexo femenino es el más afectado y otros no encuentran diferencias en la prevalencia. En cuanto a la raza, algunos autores verifican que la raza negra es más resistente a la infección y, cuando está presente, hay predominio de las formas asintomáticas u oligosintomáticas, aun cuando no haya consenso establecido sobre esta afirmación.La presentación clínica es muy variada, muchas veces con síntomas y signos que son difíciles de atribuir a la etiología esquistosomótica. En general, son relatados síntomas dispépticos, tales como eructos, sensación de plenitud gástrica, náuseas, vómitos, pirosis, flatulencia y anorexia. Estas manifestaciones clínicas generales se asocian con dolor abdominal de tipo cólico, difuso o localizado en la fosa ilíaca derecha, acompañado por pequeños episodios diarreicos -heces líquidas o pastosas, en número de 3 a 5 evacuaciones por día, o disentéricas (heces líquidas con moco y sangre)- asociado a tenesmo. Los cólicos abdominales preceden a la defecación y después desaparecen.Al examen físico son escasos los hallazgos, excepto el adelgazamiento -presente en algunos enfermos- y la hepatomegalia, con el hígado palpable 2 a 6cm abajo del reborde costal derecho (hipertrofia predominante del lóbulo izquierdo, que se proyecta abajo del apéndice xifoide), indoloro, de consistencia dura y de superficie irregular. El bazo no es percutible ni palpable. La palpación abdominal puede aun revelar alteraciones en la fosa ilíaca izquierda, con el sigmoide doloroso y endurecido.Las condiciones que necesitan ser excluidas comprenden: colitis granulomatosa crónica (rectocolitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), colitis parasitarias (amebosis, balantidosis, isosporosis, etc.), micóticas (blastomicosis, candidiasis, etc.), shigelosis, enterobacteriosis septicémica prolongada, síndrome de colon irritable, diverticulitis y poliposis intestinal. Todas estas entidades clínicas deben ser recordadas e investigadas, pues actualmente disponemos de colonoscopia que permite la biopsia de cualquier área del colon.Forma hepatoesplénica . La evolución de la forma intestinal o hepatointestinal a la hepatoesplénica está sujeta a la influencia de diversos factores, pertinentes al paciente y al parásito, a saber: (1) grado de infección parasitaria («carga» parasitaria); (2) estado de desnutrición proteica; (3) asociación con hepatitis virales, sobre todo hepatitis B; (4) alcoholismo crónico; (5) estado inmunológico del huésped; (6) tipo de huésped intermediario (transmisor); (7) asociaciones con otras condiciones morbidas (calazar, tuberculosis, colagenosis, micosis viscerales, salmonelosis).Conforme vimos, la forma hepatointestinal es la más encontrada, y la hepatoesplénica menos observada, en los esquistosomóticos. En su estudio, podemos subdividirla en formas compensada y descompensada.En la forma hepatoesplénica compensada, al lado de los síntomas digestivos y generales ya relatados en la forma intestinal y hepatointestinal se asocia la hipertensión portal y la esplenomegalia, y ambas pueden estar asociadas a fenómenos hemorrágicos (epistaxis, petequias, hematemesis y melena). En la forma hepatoesplénica descompensada podemos encontrar al examen físico, además de la ascitis voluminosa, edema de miembros inferiores, ictericia, telangiectasias (arañas vasculares), «aliento hepático», eritema palmar, ginecomastia y caída de pelos (sobre todo torácicos, axilares y pubianos). La encefalopatía portosistémica puede detectarse después de episodios hemorrágicos, tratamiento excesivo con diuréticos, ingestión proteica acentuada y constipación intestinal, caracterizándose por la presencia de alteraciones de personalidad (irritabilidad, violencia y agresividad), insomnio, temblores musculares, clonus , aliento hepático, flapping , estupor y coma. Es más observado en las cirrosis y en fase avanzada de la esquistosomosis, principalmente cuando esta última se asocia a hepatitis B y al alcoholismo. (INSERTAR FIGURA 2)En algunas ocasiones, la esquistosomosis mansoni hepatoesplénica se asocia a glomerulopatía (15% de los casos), pancreatitis, hepatitis crónica, infecciones por enterobacterias (enterobacteriosis septicémica prolongada, caracterizada por cuadro febril prolongado superpuesto a la hepatoesplenomegalia esquistosomótica) y desórdenes hematológicos como el linfoma.En el diagnóstico diferencial se debe excluir, necesariamente, la cirrosis hepática micronodular (cirrosis de Laennec o cirrosis alcohólica). La cirrosis es más frecuente después de la cuarta década de vida, siendo la esquistosomosis hepatoesplénica vista más comúnmente entre los adultos jóvenes, de 16 a 30 años. Además de eso, la cirrosis hepática tiene una evolución insidiosa con inapetencia, astenia, cuadro dispéptico, en todo semejante a la esquistosomosis hepatoesplénica; sin embargo, las arañas vasculares, ictericia, eritema palmar, ascitis e hipotrofia muscular son más comunes en la cirrosis hepática, surgiendo apenas en los casos de esquistosomosis muy avanzada. Los cirróticos no soportan bien las hemorragias digestivas y muchos fallecen en el primer episodio de sangrado; esto no ocurre con los esquistosomóticos, que presentan repetidos episodios de hematemesis y melena.Otras posibilidades que deben ser recordadas son leucemia mieloide crónica compensada (se ha observado, en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de la UFPE, que varios pacientes enviados por médicos del interior de Pernambuco con diagnóstico de esquistosomosis mansoni hepatoesplénica para realizar tratamiento quirúrgico, padecían leucemia mieloide crónica, diagnóstico revelado a través de la biopsia de médula ósea), linfomas (linfosarcoma o Hodgkin), enfermedades de almacenamiento (Gaucher, Niemann-Pick y Hand-Schuller-Christian) y sarcoidosis.Forma pseudoneoplásica La forma tumoral o pseudoneoplásica es bastante rara y simula adenocarcinoma de colon, en muchas situaciones. Se puede presentar como pólipos únicos o múltiples, estenosis o vegetaciones tumorales, las cuales crecen hacia la luz intestinal. Los hallazgos clínicos en esos casos incluyen la enterorragia y el dolor abdominal intenso y difuso (forma polipoide), además de la obstrucción intestinal, adelgazamiento progresivo, anorexia, tumoración palpable y distensión abdominal. La colonoscopia con biopsia puede esclarecer el diagnóstico.Formas vasculopulmonares El compromiso pulmonar en la esquistosomosis mansoni es más común de lo imaginado. Los estudios de necropsia han demostrado una incidencia de 20% a 30% de compromiso pulmonar, incluso en ausencia de signos. Esta forma clínica no se presenta como una manifestación aislada, a pesar de que en algunos enfermos ella pueda ser dominante. La mayoría de los pacientes también exhibe, asociada, la forma hepatoesplénica de la parasitosis.Clínicamente, se individualizan dos formas vasculopulmonares: la hipertensiva y la cianótica.Hipertensiva . Es la más comúnmente observada y se caracteriza por disnea de esfuerzo, palpitaciones, tos seca y dolor torácico constrictivo. Pueden ser igualmente observados astenia o fatiga extrema, adelgazamiento rápido, anorexia y signos de insuficiencia cardíaca.Al examen físico se encuentra un estado general comprometido, dedos en palillo de tambor, ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, auscultación respiratoria con roncus, sibilancias, frémito torácico disminuido y áreas de submatidez, además de edema de miembros inferiores. En la auscultación cardíaca se tiene hiperfonesis de P2 con desdoblamiento constante, ritmo de galope y soplo sistólico.La evolución de los casos sigue un curso natural hasta la progresión al cor pulmonale . (INSERTAR FIGURA 3)Cianótica . Es curiosamente más observada en individuos de sexo femenino (proporción 2:1) y en portadores de esplenomegalias o pacientes ya esplenectomizados. Se presenta con cianosis generalmente discreta -atribuida a microfístulas arteriovenosas-, sobre todo en las extremidades, y dedos en palillo de tambor.Nefropatía esquistosomótica El compromiso renal en la esquistosomosis mansoni es más frecuente en la forma hepatoesplénica de la enfermedad. Aproximadamente 12% a 15% de las personas infectadas por el S. mansoni que presentan esta forma desarrollan una nefropatía esquistosomótica, que afecta a ambos sexos, con mayor prevalencia en adultos jóvenes en la tercera década de vida: la expresión clínica más importante de la enfermedad es el síndrome nefrótico.Podemos clasificar la nefropatía esquistosomótica en: (1) incipiente (fase I), en la cual las alteraciones sólo son observables con microscopia eletrónica; (2) proliferación mesangial (fase II), sin evidencia clínica y de laboratorio, aunque detectable a través de la microscopia óptica; (3) síndrome edemagénico (fase III), con alteraciones de laboratorio como proteinuria, cilindruria y hematuria; sin embargo, raramente con piuria; (4) síndrome nefrótico (fase IV), frecuentemente acompañada por grados variables de insuficiencia renal.El mecanismo fisiopatogénico es distinto. En las otras formas clínicas de la esquistosomosis, la formación de granulomas en torno de los huevos sería el evento más importante; en la nefropatía, la reacción inmunológica mediada por la formación de inmunocomplejos depositados en los glomérulos representa el probable mecanismo patogénico.Formas ectópicas Son consideradas como aquellas en las cuales la presencia del elemento parasitario -huevos o vermes adultos- se localizarían fuera del sistema porto-cava, el hábitat natural del helminto. Entre éstas se destaca la neuroesquistosomosis, y puede haber otras localizaciones para el parásito.Neuroesquistosomosis . Se conocen tres mecanismos por los cuales los huevos del S. mansoni se localizan en el sistema nervioso central (Malta, 1994): (1) embolización de huevos a través de la red arterial, por la presencia de anastomosis arteriovenosas previas; (2) migración de huevos a través de anastomosis entre los sistemas venosos portal y de Batson; (3) oviposición in situ , después de la migración anómala de los helmintos.A pesar de que la presencia de huevos es importante para el desencadenamiento de anormalidades neurológicas, no siempre éstas ocurrirán (hay relatos de necropsias de pacientes previamente asintomáticos que tenían huevos en su sistema nervioso central). Además, pueden encontrarse vermes adultos.El cuadro clínico dependerá, obviamente, de la localización de los huevos o vermes. Con frecuencia se refieren síntomas neurológicos que comprometen la médula espinal a nivel lumbar, con cuadro de mielitis transversa. En términos de diagnóstico diferencial, se hace importante la exclusión de otras causas, como por ejemplo neoplasias, para la enfermedad neurológica.Otras localizaciones. Son bastante raras, clínicamente no sospechadas, y en general establecidas por biopsia o necropsia. La mayoría de los casos son de exiguo interés clínico, con excepción de la neuroesquistosomosis, que reviste gran importancia médica. Otros ejemplos de ectopía en la esquistosomosis mansoni incluyen la apendicular, vesicular, pancreática, peritoneal, genitourinaria, miocardio, cutánea, esofágica, gástrica, tireoideana y suprarrenal.Esquistosomosis y sida No se tienen muchos datos en relación a la asociación entre esquistosomosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Algunos estudios parecen demostrar la existencia de una reacción inmunológica cruzada entre un factor infeccioso del virión de HIV-1 (vif ) y un antígeno de superficie del S. mansoni . Así, la esquistosomosis determinaría también una alteración sensible de la función inmunitaria que podría interferir en la propensión del esquistosomótico al HIV y viceversa. En aquellos pacientes simultáneamente infectados por el HIV y parasitados por S. mansoni , la formación de granulomas es rara. Entre tanto, una reacción inmunológica perihuevo es observada en aquellos pacientes con sida en fase terminal y en aquellos pacientes portadores del HIV-1 y que están infectados por el S. mansoni .Diagnóstico Ante la sospecha clínica de esquistosomosis mansoni, basada en datos clínicos y epidemiológicos, está indicada la realización de diagnóstico por laboratorio. Pueden emplearse métodos parasitológicos e inmunológicos.Métodos parasitológicos En el diagnóstico parasitológico es fundamental el examen de heces, con especial importancia para las técnicas de Lutz y Kato-Katz (esta última es una técnica cuantitativa, con gran aplicabilidad en la inferencia de la carga parasitaria). Detecta la presencia de huevos en las heces, lo que ocurre después del 45• día de infección. Hay importantes variaciones en la positividad del examen de heces, según factores tales como carga parasitaria, experiencia del laboratorista y tiempo de infección (cuanto más antigua la infección, en general, menor es la oviposición).La biopsia rectal, técnica indolora y de rápida ejecución, es también útil, y es de mayor positividad que el examen parasitológico de heces. Es muy importante en el control de cura y puede ser sistemáticamente adoptada con esta finalidad. También puede emplearse el raspado rectal, pero no presenta ventajas sobre la biopsia rectal. Las biopsias de tejido (intestino, hígado) también ofrecen el diagnóstico en el anáslisis histopatológico, y representan, sin embargo, más hallazgos que los métodos diagnósticos propiamente dichos.Pruebas inmunológicas Las reacciones inmunológicas son más empleadas en la fase crónica de la enfermedad (son positivas a partir del 25• día). Su importancia aumenta con la progresión (cronicidad) de la enfermedad. Las principales son la intradermorreacción (apropriada para investigaciones epidemiológicas y para el diagnóstico del paciente no oriundo de áreas endémicas con cuadro que sugiere la presencia de alteraciones relacionadas a la fase prepostural), reacciones de fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta, técnica inmunoenzimática (Enzyme linked immunosorbent assay [ELISA]) y ELISA de captura. Otros exámenes, tales como el test de aglutinación cercariana, reacciones circunovular o periovular (reacción de Oliver-Gonzalez), pericercariana (reacción cercariana de Vogel y Minning), de inmovilización del miracidio, radioinmunoensayo y hemaglutinación indirecta, se usan con menor frecuencia.Evaluación inespecífica En el hemograma encontramos, eventualmente, leucopenia y eosinofilia discreta a moderada y plaquetopenia. La anemia hemolítica C(hiperesplenismo) es poco común. Hay hipoalbuminemia leve en la forma compensada e intensa en la descompensada, con acentuada elevación de la gammaglobulinemia (en la fase crónica de la parasitosis se verifica elevación de IgG). En las pruebas de función hepática (en la fase compensada de la forma hepatoesplénica) las reacciones que prueban la función del hígado son normales excepto la fosfatasa alcalina y la î-GT, que se encuentran aumentadas. En la fase descompensada, verificamos discretas elevaciones de las transaminasas (100-200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) y tiempo de actividad de protrombina. Las pruebas de función renal, como dosaje de urea y creatinina se encuentran, en general, dentro de los valores de referencia, salvo en los casos de nefropatía esquistosomótica avanzada.Métodos complementarios Algunos métodos deben ser empleados para la evaluación satisfactoria de los esquistosomóticos en las diferentes formas clínicas. Así, tienen importancia la telerradiografía de tórax (evaluación de la forma vasculopulmonar), el ecocardiograma (evaluación de la forma vasculopulmonar), la ultrasonografía abdominal (evaluación de la forma hepatoesplénica), endoscopia digestiva alta y baja (evaluación de la forma patoesplénica) y la esplenoportografía (evaluación de la forma hepatoesplénica), esta última en desuso después del advenimiento de la ultrasonografia con Doppler de flujo. (INSERTAR FIGURAS 4 Y 5)Tratamiento Además del tratamiento específico, se deben considerar ciertas particularidades en la terapéutica de los diferentes estadios evolutivos de la esquistosomosis mansoni. En la fase aguda, la dermatitis cercariana se trata con antihistamínicos locales y corticosteroides tópicos asociados a los fármacos específicos. Los cuadros de fiebre toxémica pueden requerir internación, debiéndose indicar reposo, hidratación adecuada, uso de antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos. En la fase crónica, en las formas intestinal , hepatointestinal y hepatoespl„nica , se deben comtemplar medidas para disminuir el cuadro diarreico (cuando está presente) y los fenómenos dispépticos. En la forma hepatoesplénica, las conductas para reducción del riesgo de hemorragias digestivas, como la escleroterapia de várices de esófago y el uso de ß-bloqueadores, también son extremadamente relevantes.El tratamiento específico es realizado con los fármacos praziquantel y oxaminiquine.El praziquantel es un derivado del núcleo isoquinoleínico-pirazínico que actúa a nivel de la permeabilidad del calcio en las células del helminto y produce aumento de la concentración de ese ión con vacuolización y destrucción tegumentaria. Actúa contra las tres especies del género Schistosoma que parasitan el hombre (Quintas et al , 1993), y tambiém sobre Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana (inclusive las formas larvarias), Diphyllobothrium latum, Opisthorchis viverrini, Paragominus westermani, Dipylidium caninum, Fasciolopsis buski, Heterophytes heterophytes, Metagonimus yokogawai, Nanophyetus salmincola yClonorchis sinensis . El uso contra la Fasciola hepatica se encuentra en estudios. La dosis utilizada es de 40 mg/kg, en toma única, con curación en el 80% a 90% de los casos.Las reacciones adversas incluyen náuseas, dolores abdominales, cefalea, vértigos, somnolencia, palpitaciones, prurito, urticaria, vómito, cinetosis, diarrea, hipoacusia, hiporreflexia, alteraciones visuales y tremor . Estos síntomas y signos generalmente duran de 24 a 48 horas, desapareciendo espontáneamente.A pesar de que en investigaciones recientes no se le ha demostrado mutagenicidad o teratogenicidad, el fármaco no debe ser empleado en gestantes. Es excretado por la leche materna, siendo recomendado que las mujeres no amamanten el día en que el praziquantel va a ser administrado y durante las 72 horas subsecuentes. Está contraindicado en las insuficiencias hepática, renal y cardíaca graves, así como en la forma hepatointestinal descompensada.Oxaminiquine es un derivado tetraidroquinoleínico, con actividad estricta sobre el S. mansoni , que actúa en todos sus estadios evolutivos (Quintas et al, 1993). El mecanismo de acción es poco conocido (aparentemente se liga al material genético del parásito). La dosis es de 15 mg/kg en toma única para los adultos y de 20 mg/kg en toma única para niños.Los efectos colaterales más comunes atribuidos a la droga son vértigo, somnolencia, cefalea, manifestaciones neuropsíquicas (excitación, irritabilidad, convulsión, alucinaciones, etc.). Tambiém pueden ocurrir fiebre, hipertensión arterial, leucopenia y linfopenia transitorias. Para aliviar tales síntomas, se recomienda administrarla después de las comidas (café matinal o merienda).Está contraindicado en embarazadas, en los lactantes, en niños con menos de dos años de edad, en las insuficiencias renal, hepática y cardíaca descompensadas, y en casos de hipertensión portal descompensada. Además de eso, no debe ser utilizado en personas con epilepsia.Para el control de cura se realizan seis exámenes parasitológicos de heces (1 por mes o dos a cada dos meses) y/o una biopsia rectal en el sexto mes después del tratamiento (la cual debe ser, de preferencia, siempre realizada). La resistencia a los fármacos está descripta en la literatura. Entre tanto, en Brasil, no constituye un problema. Hay informes de una cepa resistente al oxaminiquine, sin descripción de resistencia al praziquantel.El tratamiento quirúrgico se realizado por diferentes técnicas, principalmente la esplenectomía (para la hipertensión portal con hiperesplenismo), anastomosis portocava (esta última en desuso por la mayor ocurrencia de encefalopatía hepática), anastomosis esplenorrenal y técnicas de reparación de las varices esofágicas. El transplante hepático viene siendo utilizado con buenos resultados, a pesar de las dificuldades técnicas relacionadas a falta de donantes e inherentes al procedimento.Profilaxis y control El control de la esquistosomosis en el país depende, principalmente, de la voluntad política de la clase dirigente, lo que es, de por sí, improbable en un país en que históricamente se acostumbró a relegar las migajas a los menos favorecidos (Siqueira-Batista, 1996). Es importante recordar que la evolución de la enfermedad no es generada sólo por la pobreza e ignorancia de la población, sino tambiém por el progreso desenfrenado y desorganizado. Se hace necesario que los médicos comprendan que el tratamiento completo de esta parasitosis incluye tanto la explicación del modo de infección como las medidas preventivas de la reinfección que estén a su alcance. Se ha de tener en mente -sin olvidarlo jamás- que el estado de privación cultural en el cual vive grande parte de la población pobre no debe ser confundido con deficiencia intelectual.Es en este contexto que los programas de control de la enfermedad han de ser desarrollados, tomando en consideración:* quimioterapia efectiva, en masa o individual;* control del huésped intermediario;* reducción de la contaminación del agua o del contacto con ésta;* vacunación;* modificación de las condiciones de vida de las poblaciones expuestas;* educación para la salud.Los medicamentos utilizados para eliminar los parásitos no impiden la reinfección, y de allí la necesidad de desarrollar una vacuna eficaz. Se debe considerar, entre tanto, que los esquistosomas son parásitos multicelulares que no se multiplican ni se dividen en el organismo humano; es decir, en caso de que no haya reinfección, y exceptuándose algunos parásitos que mueren «de vejez», una población de esquistosomas permanece relativamente estable y los parásitos adultos, cuyo papel patogénico específico es extremadamente débil, son los que inducen la inmunidad.En modelos experimentales y matemáticos se concluye que para reducir prácticamente a cero la incidencia de la enfermedad bastaría reducir de manera significativa la «masa» parasitaria. Así, existen perspectivas promisorias en cuanto a la posibilidad de desarrollar una vacuna eficaz y efectiva, siendo que para este fin están envueltos aproximadamente 15 grupos de pesquisa en todo el mundo.La Organización Mundial de la Salud, a través de la formación de un comité de especialistas de la enfermedad, elaboró un documento, publicado en 1993, con las siguientes conclusiones sobre las estrategias para el control de la enfermedad:* control de la morbilidad por medio de la utilización de quimioterapia; otras intervenciones, basadas en la educación para la salud y el establecimiento de fuentes de agua no contaminadas, representan medidas factibles y eficaces;* el control de la endemia es eficaz cuando forma parte del sistema de atención integral de salud de la población y cuando el sistema de atención primaria a la salud está bien desarrollado y capacitado para atender las necesidades de esta población;* los avances difieren en relación al control de las varias formas de esquistosomosis y deben ser adaptados de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad, los recursos y la cultura de los diferentes países;* el control de la esquistosomosis debe ser encarado como una meta a largo plazo, con elementos humanos comprometidos seriamente en su implementación. En cuanto los objetivos a corto plazo para la reducción de la prevalencia, éstos pueden ser alcanzados en 2 años en muchas áreas; un sistema de vigilancia epidemiológica debe ser mantenido y conducido por 10 a 20 años.Existen numerosas evidencias acumuladas de que las condiciones socioeconómicas están fuertemente asociadas a las tasas de morbilidad y de invalidez para enfermedades como la esquistosomosis, entre otras varias. Asociado a este hecho, la implementación de la asistencia primaria a la salud -con el reconocimiento de que la salud de una población está influenciada no sólo por los servicios de salud sino también por una serie de factores ambientales, sociales y económicos- se presenta como importante factor para la consolidación de estrategias de control. Condiciones básicas de sobrevivencia y de educación deben ser los alicientes de todo proyecto que vislumbre el control de la esquistosomosis, para el cual la participación de la población en todo el proceso de control de la enfermedad constituye un factor de irrefutable importancia.********************************* (CUADRO 1; 1 COLUMNA)(TITULO)Cuadro 1. Clasificación taxonómica del Schistosoma mansoni (Rey, 1992). (COLUMNA UNICA)Reino: Animalia Subreino: Metazoa Filo: Platyhelmintes Subfilo: Platoda Superclase: Acercomermorpha Clase: Digenea Subclase: Prosostomata Superorden: Fasciolidea Orden: Schistosomatida Suborden: Schistosomatina Superfamilia: Schistosomatoidea Familia: Schistosomatidae Subfamilia: Schistosomatinae Género: Schistosoma Especie: Schistosoma mansoni ****************************************(EPIGRAFES DE LAS FIGURAS 1 A 4; SON FIGURAS ESCANEADAS, SIN PEGOTES)Figura 1. Ascitis voluminosa de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma hepatoesplénica descompensada (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 2. Radiografía de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma vasculopulmonar (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 3. Radiografía contrastada de esófago que muestra la presencia de várices voluminosas (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 4. Esplenoportografía que muestra las venas porta y esplénica con los calibres significativamente aumentados y la recanalización de la vena umbilical (fotografía del Prof. Donald William Huggins).***************************************** importancia aumenta con la progresión (cronicidad) de la enfermedad. Las principales son la intradermorreacción (apropriada para investigaciones epidemiológicas y para el diagnóstico del paciente no oriundo de áreas endémicas con cuadro que sugiere la presencia de alteraciones relacionadas a la fase prepostural), reacciones de fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta, técnica inmunoenzimática (Enzyme linked immunosorbent assay [ELISA]) y ELISA de captura. Otros exámenes, tales como el test de aglutinación cercariana, reacciones circunovular o periovular (reacción de Oliver-Gonzalez), pericercariana (reacción cercariana de Vogel y Minning), de inmovilización del miracidio, radioinmunoensayo y hemaglutinación indirecta, se usan con menor frecuencia.Evaluación inespecífica En el hemograma encontramos, eventualmente, leucopenia y eosinofilia discreta a moderada y plaquetopenia. La anemia hemolítica C(hiperesplenismo) es poco común. Hay hipoalbuminemia leve en la forma compensada e intensa en la descompensada, con acentuada elevación de la gammaglobulinemia (en la fase crónica de la parasitosis se verifica elevación de IgG). En las pruebas de función hepática (en la fase compensada de la forma hepatoesplénica) las reacciones que prueban la función del hígado son normales excepto la fosfatasa alcalina y la î-GT, que se encuentran aumentadas. En la fase descompensada, verificamos discretas elevaciones de las transaminasas (100-200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) y tiempo de actividad de protrombina. Las pruebas de función renal, como dosaje de urea y creatinina se encuentran, en general, dentro de los valores de referencia, salvo en los casos de nefropatía esquistosomótica avanzada.Métodos complementarios Algunos métodos deben ser empleados para la evaluación satisfactoria de los esquistosomóticos en las diferentes formas clínicas. Así, tienen importancia la telerradiografía de tórax (evaluación de la forma vasculopulmonar), el ecocardiograma (evaluación de la forma vasculopulmonar), la ultrasonografía abdominal (evaluación de la forma hepatoesplénica), endoscopia digestiva alta y baja (evaluación de la forma patoesplénica) y la esplenoportografía (evaluación de la forma hepatoesplénica), esta última en desuso después del advenimiento de la ultrasonografia con Doppler de flujo. (INSERTAR FIGURAS 4 Y 5)Tratamiento Además del tratamiento específico, se deben considerar ciertas particularidades en la terapéutica de los diferentes estadios evolutivos de la esquistosomosis mansoni. En la fase aguda, la dermatitis cercariana se trata con antihistamínicos locales y corticosteroides tópicos asociados a los fármacos específicos. Los cuadros de fiebre toxémica pueden requerir internación, debiéndose indicar reposo, hidratación adecuada, uso de antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos. En la fase crónica, en las formas intestinal , hepatointestinal y hepatoespl„nica , se deben comtemplar medidas para disminuir el cuadro diarreico (cuando está presente) y los fenómenos dispépticos. En la forma hepatoesplénica, las conductas para reducción del riesgo de hemorragias digestivas, como la escleroterapia de várices de esófago y el uso de ß-bloqueadores, también son extremadamente relevantes.El tratamiento específico es realizado con los fármacos praziquantel y oxaminiquine.El praziquantel es un derivado del núcleo isoquinoleínico-pirazínico que actúa a nivel de la permeabilidad del calcio en las células del helminto y produce aumento de la concentración de ese ión con vacuolización y destrucción tegumentaria. Actúa contra las tres especies del género Schistosoma que parasitan el hombre (Quintas et al , 1993), y tambiém sobre Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana (inclusive las formas larvarias), Diphyllobothrium latum, Opisthorchis viverrini, Paragominus westermani, Dipylidium caninum, Fasciolopsis buski, Heterophytes heterophytes, Metagonimus yokogawai, Nanophyetus salmincola yClonorchis sinensis . El uso contra la Fasciola hepatica se encuentra en estudios. La dosis utilizada es de 40 mg/kg, en toma única, con curación en el 80% a 90% de los casos.Las reacciones adversas incluyen náuseas, dolores abdominales, cefalea, vértigos, somnolencia, palpitaciones, prurito, urticaria, vómito, cinetosis, diarrea, hipoacusia, hiporreflexia, alteraciones visuales y tremor . Estos síntomas y signos generalmente duran de 24 a 48 horas, desapareciendo espontáneamente.A pesar de que en investigaciones recientes no se le ha demostrado mutagenicidad o teratogenicidad, el fármaco no debe ser empleado en gestantes. Es excretado por la leche materna, siendo recomendado que las mujeres no amamanten el día en que el praziquantel va a ser administrado y durante las 72 horas subsecuentes. Está contraindicado en las insuficiencias hepática, renal y cardíaca graves, así como en la forma hepatointestinal descompensada.Oxaminiquine es un derivado tetraidroquinoleínico, con actividad estricta sobre el S. mansoni , que actúa en todos sus estadios evolutivos (Quintas et al, 1993). El mecanismo de acción es poco conocido (aparentemente se liga al material genético del parásito). La dosis es de 15 mg/kg en toma única para los adultos y de 20 mg/kg en toma única para niños.Los efectos colaterales más comunes atribuidos a la droga son vértigo, somnolencia, cefalea, manifestaciones neuropsíquicas (excitación, irritabilidad, convulsión, alucinaciones, etc.). Tambiém pueden ocurrir fiebre, hipertensión arterial, leucopenia y linfopenia transitorias. Para aliviar tales síntomas, se recomienda administrarla después de las comidas (café matinal o merienda).Está contraindicado en embarazadas, en los lactantes, en niños con menos de dos años de edad, en las insuficiencias renal, hepática y cardíaca descompensadas, y en casos de hipertensión portal descompensada. Además de eso, no debe ser utilizado en personas con epilepsia.Para el control de cura se realizan seis exámenes parasitológicos de heces (1 por mes o dos a cada dos meses) y/o una biopsia rectal en el sexto mes después del tratamiento (la cual debe ser, de preferencia, siempre realizada). La resistencia a los fármacos está descripta en la literatura. Entre tanto, en Brasil, no constituye un problema. Hay informes de una cepa resistente al oxaminiquine, sin descripción de resistencia al praziquantel.El tratamiento quirúrgico se realizado por diferentes técnicas, principalmente la esplenectomía (para la hipertensión portal con hiperesplenismo), anastomosis portocava (esta última en desuso por la mayor ocurrencia de encefalopatía hepática), anastomosis esplenorrenal y técnicas de reparación de las varices esofágicas. El transplante hepático viene siendo utilizado con buenos resultados, a pesar de las dificuldades técnicas relacionadas a falta de donantes e inherentes al procedimento.Profilaxis y control El control de la esquistosomosis en el país depende, principalmente, de la voluntad política de la clase dirigente, lo que es, de por sí, improbable en un país en que históricamente se acostumbró a relegar las migajas a los menos favorecidos (Siqueira-Batista, 1996). Es importante recordar que la evolución de la enfermedad no es generada sólo por la pobreza e ignorancia de la población, sino tambiém por el progreso desenfrenado y desorganizado. Se hace necesario que los médicos comprendan que el tratamiento completo de esta parasitosis incluye tanto la explicación del modo de infección como las medidas preventivas de la reinfección que estén a su alcance. Se ha de tener en mente -sin olvidarlo jamás- que el estado de privación cultural en el cual vive grande parte de la población pobre no debe ser confundido con deficiencia intelectual.Es en este contexto que los programas de control de la enfermedad han de ser desarrollados, tomando en consideración:* quimioterapia efectiva, en masa o individual;* control del huésped intermediario;* reducción de la contaminación del agua o del contacto con ésta;* vacunación;* modificación de las condiciones de vida de las poblaciones expuestas;* educación para la salud.Los medicamentos utilizados para eliminar los parásitos no impiden la reinfección, y de allí la necesidad de desarrollar una vacuna eficaz. Se debe considerar, entre tanto, que los esquistosomas son parásitos multicelulares que no se multiplican ni se dividen en el organismo humano; es decir, en caso de que no haya reinfección, y exceptuándose algunos parásitos que mueren «de vejez», una población de esquistosomas permanece relativamente estable y los parásitos adultos, cuyo papel patogénico específico es extremadamente débil, son los que inducen la inmunidad.En modelos experimentales y matemáticos se concluye que para reducir prácticamente a cero la incidencia de la enfermedad bastaría reducir de manera significativa la «masa» parasitaria. Así, existen perspectivas promisorias en cuanto a la posibilidad de desarrollar una vacuna eficaz y efectiva, siendo que para este fin están envueltos aproximadamente 15 grupos de pesquisa en todo el mundo.La Organización Mundial de la Salud, a través de la formación de un comité de especialistas de la enfermedad, elaboró un documento, publicado en 1993, con las siguientes conclusiones sobre las estrategias para el control de la enfermedad:* control de la morbilidad por medio de la utilización de quimioterapia; otras intervenciones, basadas en la educación para la salud y el establecimiento de fuentes de agua no contaminadas, representan medidas factibles y eficaces;* el control de la endemia es eficaz cuando forma parte del sistema de atención integral de salud de la población y cuando el sistema de atención primaria a la salud está bien desarrollado y capacitado para atender las necesidades de esta población;* los avances difieren en relación al control de las varias formas de esquistosomosis y deben ser adaptados de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad, los recursos y la cultura de los diferentes países;* el control de la esquistosomosis debe ser encarado como una meta a largo plazo, con elementos humanos comprometidos seriamente en su implementación. En cuanto los objetivos a corto plazo para la reducción de la prevalencia, éstos pueden ser alcanzados en 2 años en muchas áreas; un sistema de vigilancia epidemiológica debe ser mantenido y conducido por 10 a 20 años.Existen numerosas evidencias acumuladas de que las condiciones socioeconómicas están fuertemente asociadas a las tasas de morbilidad y de invalidez para enfermedades como la esquistosomosis, entre otras varias. Asociado a este hecho, la implementación de la asistencia primaria a la salud -con el reconocimiento de que la salud de una población está influenciada no sólo por los servicios de salud sino también por una serie de factores ambientales, sociales y económicos- se presenta como importante factor para la consolidación de estrategias de control. Condiciones básicas de sobrevivencia y de educación deben ser los alicientes de todo proyecto que vislumbre el control de la esquistosomosis, para el cual la participación de la población en todo el proceso de control de la enfermedad constituye un factor de irrefutable importancia.********************************* (CUADRO 1; 1 COLUMNA)(TITULO)Cuadro 1. Clasificación taxonómica del Schistosoma mansoni (Rey, 1992). (COLUMNA UNICA)Reino: Animalia Subreino: Metazoa Filo: Platyhelmintes Subfilo: Platoda Superclase: Acercomermorpha Clase: Digenea Subclase: Prosostomata Superorden: Fasciolidea Orden: Schistosomatida Suborden: Schistosomatina Superfamilia: Schistosomatoidea Familia: Schistosomatidae Subfamilia: Schistosomatinae Género: Schistosoma Especie: Schistosoma mansoni ****************************************(EPIGRAFES DE LAS FIGURAS 1 A 4; SON FIGURAS ESCANEADAS, SIN PEGOTES)Figura 1. Ascitis voluminosa de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma hepatoesplénica descompensada (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 2. Radiografía de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma vasculopulmonar (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 3. Radiografía contrastada de esófago que muestra la presencia de várices voluminosas (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 4. Esplenoportografía que muestra las venas porta y esplénica con los calibres significativamente aumentados y la recanalización de la vena umbilical (fotografía del Prof. Donald William Huggins).*****************************************
