Luego de la clasificación de estadíos clínicos de Ann Arbor (I a IV A o , surgió un nuevo índice pronóstico internacional (IPI)³ en 1993. Este toma como factores adversos la edad superior a 60 años, estadio III y IV, LDH anormal, 2 o más sitios extranodales, estadio general igual a 2 o superior (ECOG). De este modo, se clasifica como bajo riesgo la presencia de 0-1 factor; riesgo bajo/intermedio, 2 factores; intermedio/alto, 3 factores; y alto 4-5 factores. La sobrevida a los 5 años es del 73%, 51%, 43% y 26% respectivamente.Se efectuó un IPI para menores de 60 años. El IPI fue validado por numerosos grupos y en muchas entidades diferentes de LNH, empleándose actualmente en forma prospectiva para la decisión terapéutica.La quimioterapia tipo CHOP fue diseñada hace más de 25 años. Durante la década del 70 y del 80 fueron diseñados numerosos esquemas terapéuticos más agresivos, llamados de segunda o tercera generación por los grandes centros. En 1986, el SWOG inició un estudio de fase III que comparó el CHOP al M BACOP, Pro MACE-Cytabom y MACOP-B. El estudio publicado en 1993⁴ demostró que no había diferencias significativas en porcentaje de remisiones completas (44% a 56%), sobrevida libre de enfermedad (41% a 46%) y sobrevida (50% a 54%) a los tres años.La toxicidad relacionada con el tratamiento y la mielosupresión fue menor con el régimen CHOP, y así se conservó como el mejor tratamiento en pacientes con estadios avanzados de grado intermedio o alto de LNH. Otros grupos han confirmado al CHOP como el mejor tratamiento, incluidos pacientes de más de 70 años.^5,6EL empleo de CHOP asociado a factores estimulantes de la hematopoyesis favorece su empleo en pacientes con edad avanzada.⁷En estadios localizados de grado intermedio o alto se demostró que tres ciclos de CHOP seguidos de radioterapia sobre campos comprometidos 40 a 50 Gy fue superior a 8 ciclos de solo CHOP.⁸ Conclusiones similares fueron obtenidas por el GATLA en dos estudios consecutivos que emplearon CAVPE x 8 ciclos o CAVPE por 3 ciclos y radioterapia sobre campos comprometidos. El Groupe d\'Etude des Lymphomes de l\'Adulte (GELA) realizó recientemente un estudio aleatorizado en 400 pacientes sin tratamiento previo, mayores de 60 años, con LNH difuso a grandes células, de CHOP x 8 ciclos vs. CHOP x 8 asociados a rituximab. El porcentaje de remisión completa (60% vs. 75%), la sobrevida libre de enfermedad a un año (49% vs. 69%) y la sobrevida global (68% vs. 83%) fueron significativamente superiores en el grupo CHOP + rituximab que en el de solo CHOP. Este efecto se observó en pacientes con IPI de bajo riesgo tanto como alto riesgo. El estudio aleatorizado determina la superioridad de CHOP + rituximab sobre CHOP solo en todos los grupos de riesgo.⁹Altas dosis de quimioterapia y rescate con autotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas (ACPH)Un estudio multicéntrico y multinacional llamado PARMA fue el primero en demostrar el efecto de ACPH en pacientes con LNH en recaída sensibles al esquema DHAP comparado con quimioterapia. Un 46% de los pacientes que recibieron autotrasplante permaneció libre de enfermedad a 5 años en comparación con el 12% de los que continuaron con quimioterapia convencional (p = 0001).¹⁰Gianni et al.¹¹ compararon en el LNH agresivo difuso a grandes células B y sin tratamiento previo, 6 ciclos de quimioterapia MACOP-B vs. altas dosis secuenciales de quimioterapia seguido de tratamiento mieloablativo y autotrasplante. Los pacientes sometidos a autotrasplante tuvieron significativo mayor porcentaje de remisiones completas (96% vs. 79%; p = 0.001), sobrevida libre de progresión (84% vs. 49%; p = 0.0001), mientras que la sobrevida global no llegó a ser significativamente superior (p = 0.09).Dos estudios aleatorizados compararon, en linfomas en estadios avanzados difusos de grado intermedio y alto sin tratamiento previo, la quimioterapia vs. la misma quimoterapia seguida de tratamiento ablativo y autotrasplante. El primer estudio de un grupo cooperativo Italiano comparó de 1991 a 1995 VACOP-B versus VACOP-B seguido de autotrasplante.¹² Se incluyeron 124 pacientes entre 15 y 60 años con LNH difuso de grado intermedio y alto. No se observó diferencia en porcentajes de remisión completa (75% vs. 73%), sobrevida libre de enfermedad (60% vs. 80%) y sobrevida global (65% vs. 65%) a los 6 años entre los pacientes tratados con VACOP-B y VACOP-B y autotrasplante.Sin embargo, se observó una diferencia estadísticamente significativa en sobrevida libre de enfermedad (48% vs. 87%; p = 0.008) en pacientes con IPI intermedio/alto y alto. No se observó una diferencia en la sobrevida (55% vs. 68%), respectivamente.En un estudio del GELA¹³ fueron aleatorizados 273 pacientes a una consolidación secuencial de quimioterapia y 268 pacientes a altas dosis de terapia seguido de autotrasplante. Todos tenían LNH agresivo en primera remisión completa. No se observó diferencia significativa en la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global entre todos los pacientes incluidos. Un total de 236 pacientes tenían un IPI intermedio/alto y alto (puntaje 2-4). La sobrevida libre de eventos a 8 años fue de 39% vs. 55% (p = 0.02) y la sobrevida global, de 49% vs. 64% (p = 0.04) entre quimioterapia secuencial vs. altas dosis de quimioterapia y trasplante.Podemos concluir diciendo que en pacientes con LNH de grado intermedio y alto el tratamiento de elección en enfermedad localizada (estadio I-II) no "bulky" es CHOP x 3 ciclos y radioterapia sobre campos comprometidos.En pacientes en formas avanzadas con IPI bajo o intermedio (puntaje 0-2) o más de 60 años el tratamiento de elección es CHOP x 8 ciclos o CHOP asociado a Rituximab por 6 ciclos.En pacientes con IPI intermedio/alto o alto (puntaje 3-4) y enfermedad sensible (remisión parcial o completa) luego de 8 ciclos de CHOP, la consolidación con altas dosis de quimioterapia y autotrasplante es el tratamiento de elección. En pacientes que recaen luego de una remisión completa en que se logra una segunda remisión parcial o completa (quimiosensible) con esquema de salvataje tipo ESHAP, se debe incluir una consolidación con altas dosis de quimioterapia y autotrasplante.Bibliografía1. NL Harris, ES Jaffe, J Diebold. The World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, 1997. Ann Oncol 10:1419-1432, 1999.2. PG Isaacson. Review of the Current Status of Lymphoma Classification. Br J Haemat 109:258-266, 2000.3. International Non-Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-Hodgkin´s lymphoma. N. Engl J Med 329:987-994, 1993.4. RI Fisher, ER Gaynor, S Dahlber et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 328:1002-1006, 1993.5. 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B Coiffier, E Lepage, P Gaulard et al. Prognostic factors affecting the efficacy of Rituximab plus CHOP (R-CHOP) therapy in elderly patients with diffuse large B-cells lymphoma (DLCL). Results of a randomized GELA Trial. Proc ASCO 20, 283a, 2001. 10. T Philip, C Gugliemi, A Hagenbeek et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy sensitive non Hodgkin\'s lymphoma. N Engl J Med 333:1540-1545, 1995.11. AM Gianni, M Bregni, S Siena et al. High dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Eng J Med 336:1290-1297, 1997. 12. G Santini, L Salvagno, P Leoni et al. VACOP-B vs. VACOP-B plus autologous bone marrow transplantation for advance diffuse non Hodgkin\'s lymphoma: Results of a prospective randomized trial by the Non-Hodgkin\'s Lymphoma Cooperative Study Group. J Clin Oncol 16:2796-2802, 1998.13. C Haioun, E Lepage, C Gisselbrecht et al. Survival benefit of hig dose therapy in poor risk aggressive non-Hodgkin\'s Lymphoma: Final analysis of the Prospective LNH87-2 Protocol- A Groupe Détude des Lymphomes de l\'Adulte Study. J Clin Oncol 18:3025-3030, 2000.

La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

TRATAMIENTO DEL LINFOMA NO HODGKIN DE GRADO INTERMEDIO Y ALTO

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)