b) la angioginesis ocurre de forma fisiolsgica en el ovario. La +seqal; angioginica puede originarse en tumores benignos, malignos y procesos inflamatorios e inmunolsgicos DOPPLER 20-22 Twickler define el Ovarian Tumor Index; mejora los resultados con una puntuacisn basada en la edad, parametros de eco bidimensional, parametros de Doppler color y parametros de Doppler pulsado (IP).23 Levine utiliza parametros de escala de grises y Doppler color.24 Los parametros mas frecuentemente valorados en los estudios Doppler son:Tasa de deteccisn de flujos vasculares: con la mejora de los equipos el porcentaje de deteccisn de flujos practicamente es similar en los tumores benignos que en los malignos, pero si bien en los benignos la localizacisn es preferentemente en vasos perifiricos (puede haber zonas sslidas avasculares), en los malignos la localizacisn es preferentemente central (papilas y zonas sslidas)Indices IP e IR (no hay acuerdo sobre las ventajas de uno u otro):25 han demostrado la existencia de IR < 0.40 en 43% de tumoraciones benignas y 25% de ovarios normales e IP < 1 en 80% de tumores benignos y en 94% de ovarios normales en fase folicular (esto se ha demostrado con la mejora de los equipos de US en la tasa de deteccisn de flujos). Aunque tanto la fase folicular como la fase lztea producen alteraciones en la vascularizacisn intraovarica, parece que esto no interfiere cuando se realizan estudios vasculares en tumoraciones ovaricas debido a que este efecto es mmnimo en relacisn con la vascularizacisn ovarica. Tanto el IP como el IR son menores en las tumoraciones malignas. En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de diferentes estudios, incluido el de nuestro Servicio.(INSERTAR LA TABLA 2)(INSERTAR LA TABLA 3)3) Vmax S: para algunos autores, el pico maximo de velocidad sistslica es significativamente mayor en las tumoraciones malignas que en las benignas.(INSERTAR LA TABLA 4)4) Deteccisn de flujos en zonas sslidas, papilas o tabiques: Buy y colaboradores,9 manteniendo la misma sensibilidad (88%), consiguen elevar la especificidad de 82 a 87% y el VPP de 63 a 91% mediante el agregado a la ecografia convencional de la deteccisn de flujos con Doppler color. Schelling y colaboradores34 destacan tambiin la importancia de la deteccisn y localizacisn de los flujos.En nuestro estudio, publicado en Acta Ginecolsgica29 intentamos valorar la utilidad del Doppler en las tumoraciones anexiales. Estudiamos 70 pacientes remitidas a la Unidad de Ecografma por sospecha de tumoracisn anexial u otros procesos (62 benignas y 8 malignas). A todas las pacientes se les realiza ecografma abdominal y vaginal y estudios Doppler color (se localizan los vasos, definiindolos como perifiricos -mas de 1 cm de la capsula-, capsulares, en papilas o tabiques o centrales) y pulsado.En todos los casos de diagnsstico ecografico de benignidad hubo confirmacisn anatomopatolsgica o en el caso de tumoraciones no operadas hubo desaparicisn o confirmacisn en seguimiento posterior. Hubo 10 casos en los que se diagnostics ecograficamente malignidad; de ellos, en 8 se confirms malignidad en la anatomma patolsgica y en 2 el diagnsstico fue quiste dermoide (uno de ellos se trataba de un teratoma qumstico maduro gigante que ecograficamente se caracterizaba por su gran heterogeneidad con zonas lmquidas y zonas sslidas muy vascularizadas). El coeficiente de correlacisn entre diagnsstico ecografico y anatomopatolsgico es de 0.88 y el coeficiente R2 es de 0.78.En las tumoraciones malignas la deteccisn de flujos fue predominantemente central, y en las benignas, preferentemente capsular o perifirico (grafico 1). Los datos obtenidos con el Doppler pulsado se reflejan en la tabla 5.(INSERTAR LA GRAFICO 1)(INSERTAR LA TABLA 5)En nuestro estudio, utilizando exclusivamente la ecografma convencional, obtuvimos mejores resultados (sensibilidad 100%, especificidad 97%, VPP 80% y VPN 100%) que con el uso del Doppler pulsado; ademas, con las lmneas de corte habituales obtuvimos malos resultados. Sin embargo, modificando la lmnea de corte del IP 0.74 mejoramos la especificidad y el VPP; y modificando la linea de corte del IR 0.47 consegumamos mejorar considerablemente la sensibilidad pero a expensas de una disminucisn de la especificidad y el VPP (tabla 6).(INSERTAR LA TABLA 1)CONCLUSIONES 1 no habma diferencias significativas en el diagnsstico de extensisn hepatica entre ecografma y TAC o RMN, pero en el diagnsstico de extensisn linfatica (cadenas ilmacas), la ecografma fue mas especmfica que la RMN y la TAC. Asociacion del Doppler:-Tener en cuenta las limitaciones-Importancia del mapa color en asociacisn a la ecografma convencional (figura 2).-Establecer la propia lmnea de corte para los diferentes mndices (Doppler pulsado). Debemos utilizar racionalmente todos los mitodos de que disponemos en la actualidad y asociar, en funcisn de las caractermsticas de la paciente, ecografia, Doppler y marcadores.(INSERTAR LA FIGURA2)Algoritmo diagnsstico. La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sslidas no hiperecoginicas del tumor, nos orientarma hacia el diagnsstico de sospecha de malignidad. Mas cuestionada es la utilizacisn del Doppler pulsado. BIBLIOGRAFMA c) en el tejido tumoral hay dos tipos de vasos: en funcisn de su origen, vasos del tejido del huisped y vasos originados por la angioginesis tumoral; en funcisn de su anatomma (diferencias estructurales), arterias y arteriolas, capilares fenestrados, capilares no fenestrados, sinusoides (capilares discontinuos), vinulas poscapilares dilatadas, venas, anastomosis arteriovenosas. Como el flujo sangumneo es determinado por un gradiente de presisn entre la resistencia al flujo arterial y venoso, va a depender de la morfologma del vaso y la viscosidad de la sangre; ademas, puede haber dentro del mismo tumor variaciones en la resistencia al flujo e incluso, en la misma localizacisn, en diferentes momentos (variaciones espaciales y temporales)DOPPLER 20-22 Twickler define el Ovarian Tumor Index; mejora los resultados con una puntuacisn basada en la edad, parametros de eco bidimensional, parametros de Doppler color y parametros de Doppler pulsado (IP).23 Levine utiliza parametros de escala de grises y Doppler color.24 Los parametros mas frecuentemente valorados en los estudios Doppler son:Tasa de deteccisn de flujos vasculares: con la mejora de los equipos el porcentaje de deteccisn de flujos practicamente es similar en los tumores benignos que en los malignos, pero si bien en los benignos la localizacisn es preferentemente en vasos perifiricos (puede haber zonas sslidas avasculares), en los malignos la localizacisn es preferentemente central (papilas y zonas sslidas)Indices IP e IR (no hay acuerdo sobre las ventajas de uno u otro):25 han demostrado la existencia de IR < 0.40 en 43% de tumoraciones benignas y 25% de ovarios normales e IP < 1 en 80% de tumores benignos y en 94% de ovarios normales en fase folicular (esto se ha demostrado con la mejora de los equipos de US en la tasa de deteccisn de flujos). Aunque tanto la fase folicular como la fase lztea producen alteraciones en la vascularizacisn intraovarica, parece que esto no interfiere cuando se realizan estudios vasculares en tumoraciones ovaricas debido a que este efecto es mmnimo en relacisn con la vascularizacisn ovarica. Tanto el IP como el IR son menores en las tumoraciones malignas. En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de diferentes estudios, incluido el de nuestro Servicio.(INSERTAR LA TABLA 2)(INSERTAR LA TABLA 3)3) Vmax S: para algunos autores, el pico maximo de velocidad sistslica es significativamente mayor en las tumoraciones malignas que en las benignas.(INSERTAR LA TABLA 4)4) Deteccisn de flujos en zonas sslidas, papilas o tabiques: Buy y colaboradores,9 manteniendo la misma sensibilidad (88%), consiguen elevar la especificidad de 82 a 87% y el VPP de 63 a 91% mediante el agregado a la ecografia convencional de la deteccisn de flujos con Doppler color. Schelling y colaboradores34 destacan tambiin la importancia de la deteccisn y localizacisn de los flujos.En nuestro estudio, publicado en Acta Ginecolsgica29 intentamos valorar la utilidad del Doppler en las tumoraciones anexiales. Estudiamos 70 pacientes remitidas a la Unidad de Ecografma por sospecha de tumoracisn anexial u otros procesos (62 benignas y 8 malignas). A todas las pacientes se les realiza ecografma abdominal y vaginal y estudios Doppler color (se localizan los vasos, definiindolos como perifiricos -mas de 1 cm de la capsula-, capsulares, en papilas o tabiques o centrales) y pulsado.En todos los casos de diagnsstico ecografico de benignidad hubo confirmacisn anatomopatolsgica o en el caso de tumoraciones no operadas hubo desaparicisn o confirmacisn en seguimiento posterior. Hubo 10 casos en los que se diagnostics ecograficamente malignidad; de ellos, en 8 se confirms malignidad en la anatomma patolsgica y en 2 el diagnsstico fue quiste dermoide (uno de ellos se trataba de un teratoma qumstico maduro gigante que ecograficamente se caracterizaba por su gran heterogeneidad con zonas lmquidas y zonas sslidas muy vascularizadas). El coeficiente de correlacisn entre diagnsstico ecografico y anatomopatolsgico es de 0.88 y el coeficiente R2 es de 0.78.En las tumoraciones malignas la deteccisn de flujos fue predominantemente central, y en las benignas, preferentemente capsular o perifirico (grafico 1). Los datos obtenidos con el Doppler pulsado se reflejan en la tabla 5.(INSERTAR LA GRAFICO 1)(INSERTAR LA TABLA 5)En nuestro estudio, utilizando exclusivamente la ecografma convencional, obtuvimos mejores resultados (sensibilidad 100%, especificidad 97%, VPP 80% y VPN 100%) que con el uso del Doppler pulsado; ademas, con las lmneas de corte habituales obtuvimos malos resultados. Sin embargo, modificando la lmnea de corte del IP 0.74 mejoramos la especificidad y el VPP; y modificando la linea de corte del IR 0.47 consegumamos mejorar considerablemente la sensibilidad pero a expensas de una disminucisn de la especificidad y el VPP (tabla 6).(INSERTAR LA TABLA 1)CONCLUSIONES 1 no habma diferencias significativas en el diagnsstico de extensisn hepatica entre ecografma y TAC o RMN, pero en el diagnsstico de extensisn linfatica (cadenas ilmacas), la ecografma fue mas especmfica que la RMN y la TAC. Asociacion del Doppler:-Tener en cuenta las limitaciones-Importancia del mapa color en asociacisn a la ecografma convencional (figura 2).-Establecer la propia lmnea de corte para los diferentes mndices (Doppler pulsado). Debemos utilizar racionalmente todos los mitodos de que disponemos en la actualidad y asociar, en funcisn de las caractermsticas de la paciente, ecografia, Doppler y marcadores.(INSERTAR LA FIGURA2)Algoritmo diagnsstico. La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sslidas no hiperecoginicas del tumor, nos orientarma hacia el diagnsstico de sospecha de malignidad. Mas cuestionada es la utilizacisn del Doppler pulsado. BIBLIOGRAFMA d) puede haber tambiin errores derivados de la medicisn con Doppler en el volumen de muestra, angulo de insonacisn (para algunos parametros y sobre todo en vasos pequeqos) y tipo de vasos (la coexistencia de mzltiples vasos y flujos obliga a buscar los de menor resistencia).DOPPLER 20-22 Twickler define el Ovarian Tumor Index; mejora los resultados con una puntuacisn basada en la edad, parametros de eco bidimensional, parametros de Doppler color y parametros de Doppler pulsado (IP).23 Levine utiliza parametros de escala de grises y Doppler color.24 Los parametros mas frecuentemente valorados en los estudios Doppler son:Tasa de deteccisn de flujos vasculares: con la mejora de los equipos el porcentaje de deteccisn de flujos practicamente es similar en los tumores benignos que en los malignos, pero si bien en los benignos la localizacisn es preferentemente en vasos perifiricos (puede haber zonas sslidas avasculares), en los malignos la localizacisn es preferentemente central (papilas y zonas sslidas)Indices IP e IR (no hay acuerdo sobre las ventajas de uno u otro):25 han demostrado la existencia de IR < 0.40 en 43% de tumoraciones benignas y 25% de ovarios normales e IP < 1 en 80% de tumores benignos y en 94% de ovarios normales en fase folicular (esto se ha demostrado con la mejora de los equipos de US en la tasa de deteccisn de flujos). Aunque tanto la fase folicular como la fase lztea producen alteraciones en la vascularizacisn intraovarica, parece que esto no interfiere cuando se realizan estudios vasculares en tumoraciones ovaricas debido a que este efecto es mmnimo en relacisn con la vascularizacisn ovarica. Tanto el IP como el IR son menores en las tumoraciones malignas. En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de diferentes estudios, incluido el de nuestro Servicio.(INSERTAR LA TABLA 2)(INSERTAR LA TABLA 3)3) Vmax S: para algunos autores, el pico maximo de velocidad sistslica es significativamente mayor en las tumoraciones malignas que en las benignas.(INSERTAR LA TABLA 4)4) Deteccisn de flujos en zonas sslidas, papilas o tabiques: Buy y colaboradores,9 manteniendo la misma sensibilidad (88%), consiguen elevar la especificidad de 82 a 87% y el VPP de 63 a 91% mediante el agregado a la ecografia convencional de la deteccisn de flujos con Doppler color. Schelling y colaboradores34 destacan tambiin la importancia de la deteccisn y localizacisn de los flujos.En nuestro estudio, publicado en Acta Ginecolsgica29 intentamos valorar la utilidad del Doppler en las tumoraciones anexiales. Estudiamos 70 pacientes remitidas a la Unidad de Ecografma por sospecha de tumoracisn anexial u otros procesos (62 benignas y 8 malignas). A todas las pacientes se les realiza ecografma abdominal y vaginal y estudios Doppler color (se localizan los vasos, definiindolos como perifiricos -mas de 1 cm de la capsula-, capsulares, en papilas o tabiques o centrales) y pulsado.En todos los casos de diagnsstico ecografico de benignidad hubo confirmacisn anatomopatolsgica o en el caso de tumoraciones no operadas hubo desaparicisn o confirmacisn en seguimiento posterior. Hubo 10 casos en los que se diagnostics ecograficamente malignidad; de ellos, en 8 se confirms malignidad en la anatomma patolsgica y en 2 el diagnsstico fue quiste dermoide (uno de ellos se trataba de un teratoma qumstico maduro gigante que ecograficamente se caracterizaba por su gran heterogeneidad con zonas lmquidas y zonas sslidas muy vascularizadas). El coeficiente de correlacisn entre diagnsstico ecografico y anatomopatolsgico es de 0.88 y el coeficiente R2 es de 0.78.En las tumoraciones malignas la deteccisn de flujos fue predominantemente central, y en las benignas, preferentemente capsular o perifirico (grafico 1). Los datos obtenidos con el Doppler pulsado se reflejan en la tabla 5.(INSERTAR LA GRAFICO 1)(INSERTAR LA TABLA 5)En nuestro estudio, utilizando exclusivamente la ecografma convencional, obtuvimos mejores resultados (sensibilidad 100%, especificidad 97%, VPP 80% y VPN 100%) que con el uso del Doppler pulsado; ademas, con las lmneas de corte habituales obtuvimos malos resultados. Sin embargo, modificando la lmnea de corte del IP 0.74 mejoramos la especificidad y el VPP; y modificando la linea de corte del IR 0.47 consegumamos mejorar considerablemente la sensibilidad pero a expensas de una disminucisn de la especificidad y el VPP (tabla 6).(INSERTAR LA TABLA 1)CONCLUSIONES 1 no habma diferencias significativas en el diagnsstico de extensisn hepatica entre ecografma y TAC o RMN, pero en el diagnsstico de extensisn linfatica (cadenas ilmacas), la ecografma fue mas especmfica que la RMN y la TAC. Asociacion del Doppler:-Tener en cuenta las limitaciones-Importancia del mapa color en asociacisn a la ecografma convencional (figura 2).-Establecer la propia lmnea de corte para los diferentes mndices (Doppler pulsado). Debemos utilizar racionalmente todos los mitodos de que disponemos en la actualidad y asociar, en funcisn de las caractermsticas de la paciente, ecografia, Doppler y marcadores.(INSERTAR LA FIGURA2)Algoritmo diagnsstico. La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sslidas no hiperecoginicas del tumor, nos orientarma hacia el diagnsstico de sospecha de malignidad. Mas cuestionada es la utilizacisn del Doppler pulsado. BIBLIOGRAFMA
