fórmula de Harris y Bennedict (H, que predice el gasto energético basal para el 90% de la población sana y menos del 50% de la hospitalizada.^6,20 En numerosos estudios que comparan el GER medido mediante calorimetría indirecta con esta fórmula, se encuentran valores entre 0.7 y 2 x HB en pacientes hospitalizados, considerándose entre 1.2 y 1.6 los más adecuados para el paciente crítico.^21-51 En los últimos estudios, Casati⁵² encuentra en críticos en VM, clasificados en médicos no complicados, quirúrgicos complicados y sépticos y traumas, valores del 1.2, 1.3 y 1.5 respectivamente; y Serón⁵³ en críticos en VM muestra valores del 1.5 ± 0.19. En quemados, Khorram-Sefat⁵⁴ comunica valores entre 1.3 y 1.7; y Pereira,⁵⁵ una media del 1.5. En FMO, Raurich⁵⁶ describe un 1.27 ± 0.14 y en críticos con desnutrición severa, Ahmad⁵⁷ encuentra un 1.18 ± 0.10.Medidas versus estimación
Dada la gran cantidad de factores que pueden afectar al gasto energético en el paciente crítico, el método más apropiado para su valoración sigue siendo la calorimetría indirecta. Por lo tanto, se recomienda usar ésta siempre que esté disponible y, sobre todo, en aquellos casos en que es más difícil practicar la estimación (pacientes con desnutrición importante, estrés severo u obesidad mórbida, y pacientes con soporte nutricional y dificultades en el destete de la ventilación mecánica). Es necesario utilizarla de forma repetida para guiar los cambios del soporte nutricional, de acuerdo con la evolución del paciente.^10,18APORTE ENERGÉTICO

Una vez medido o estimado el gasto energético, el problema que se nos plantea es ¿cuántas calorías debemos aportar El objetivo actual intenta evitar todo tipo de complicaciones derivadas de un exceso de aporte a un organismo con una situación metabólica acelerada y minimizar en lo posible la pérdida de masa magra corporal. En un estudio reciente Frankenfield,⁵⁸ en pacientes con politrauma y buen estado nutricional previo, encuentra que aportes isonitrogenados con aporte calórico por encima, igual y por debajo del GER no previenen el catabolismo proteico, sugiriendo de acuerdo con otros estudios^59,60 que no parece necesario aportar todo el gasto energético medido, al menos durante las primeras fases del estrés, ya que no se consigue disminuir las pérdidas nitrogenadas con aportes calóricos por encima del mismo, produciéndose depósitos de grasas y apareciendo complicaciones metabólicas secundarias a la sobrealimentación. Por ello la tendencia actual es hacia la moderación, intentando aportar entre el 80 y el 120% del GER. Se recomienda comenzar con un aporte alrededor del 80% durante los primeros 7-10 días tras la fase de estabilización y en los pacientes con mayor grado de agresión, dado lo próximos que están el GER y GET durante esta primera fase.^6,61,62. Posteriormente aumentar, sin sobrepasar el 120-130% del gasto energético, en las siguientes semanas, dado el incremento del gasto durante la segunda semana y la fase de convalecencia.^63,64 En pacientes con desnutrición previa importante y sin altos niveles de agresión se pueden utilizar aportes en el rango más alto.Cuando no podemos medir el gasto energético, una práctica razonable es aportar entre 25 y 30 Kcal. por kg de peso,^65-68 usando los menores valores del intervalo inicialmente y en grados severos de estrés, y los valores más altos en los pacientes críticos desnutridos, en las fases de mayor actividad y en la de convalecencia. El peso a utilizar se ha recomendado que sea el previo a la agresión ya que se han encontrado variaciones importantes del mismo como consecuencia de la reanimación inicial, o el peso ajustado en caso de obesidad.^6,19,63CONCLUSIONES

1. La calorimetría indirecta sigue siendo el método de elección para medir, en la clínica, el gasto energético, aunque no está bien determinado el impacto que puede tener en los resultados del paciente crítico. Sigue siendo controvertido el uso del método de Fick de forma intercambiable con la calorimetría indirecta. Los métodos estimativos no presentan una buena correlación con el gasto energético medido mediante calorimetría indirecta.
2. No está bien definido cuál es el mejor aporte energético en el paciente crítico. Las recomendaciones actuales tienden a moderar el aporte, entre el 80-100% del GE medido en las fases iniciales (para minimizar la pérdida proteica) y el 100-120% en fases más avanzadas y durante la convalecencia (para promover el anabolismo). Cuando no puede medirse, podemos calcularlo con la fórmula de HB con un factor de corrección entre 1.2 y 1.6 o aportar entre 25 y 30 Kcal. por kg de peso y día.

• Se necesitan estudios aleatorizados que determinen el impacto de guiar el soporte nutricional mediante calorimetría indirecta o mediante métodos de estimación, sobre los resultados en enfermos críticos.
• Se necesitan estudios prospectivos que precisen el aporte calórico óptimo en el paciente crítico y, probablemente, en relación con otras estrategias nutricionales o terapéuticas.

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La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL APORTE ENERGÉTICO EN EL PACIENTE CRÍTICO

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)