(PV, medidas úteis para orientar a reposição volêmica nos casos mais graves. A reposição de bicarbonato obedece os critérios usuais, sendo realizada se o pH for igual ou inferior a 7,1 (32). Após a hidratação a maioria dos pacientes recupera a diurese; caso isto não ocorra tenta-se o estímulo com diurético de alça - furosemida na dose de 20 a 100 mg - e/ou com o uso de dopamina em doses de até 3 mg/kg/min. Se não houver recuperação da diurese, deve-se observar os critérios de diálise, já que a instituição da diálise peritoneal precoce previne as complicações (57,84).Medidas de cuidados intensivos podem ser necessárias para os enfermos mais graves, mencionando-se manutenção das condições hemodinâmicas, profilaxia da trombose venosa profunda, profilaxia da úlcera de decúbito, profilaxia da úlcera de stress e administração de vitamina K e reposição de plasma e plaquetas (35). Os sintomas e sinais como as dores musculares e a febre devem ser controlados com analgésicos, evitando-se o uso de ácido acetil salicílico pelo risco de sangramento e o de dipirona pelo risco de trombocitopenia (31,32).AntibióticosA antibioticoterapia ainda não possui eficácia totalmente comprovada (24), com alguns estudos sugerindo a sua efetividade na diminuição das complicações quando iniciada até o quarto dia de doença (6). Em trabalho realizado em 1988, Watt e colaboradores96 demonstram encurtamento do período de internação e diminuição mais rápida dos níveis de creatinina e da leptospirúria nos pacientes onde foi feita a administração de penicilina, independente do tempo de adoecimento (96). O Ministério da Saúde indica o tratamento até o quarto dia, sendo discutível sua utilização até a primeira semana (a presença de leptospira na uveíte na 2ªsemana poderia sugerir que o antibiótico fosse utilizado além do quarto dia). Convém lembrar da possibilidade de ocorrência de reação de Jarisch-Herxeimer (34). Os fármacos mais utilizados são a penicilina cristalina na dose de 100.000 UI/kg/dia de 4/4 horas por um período de cinco a sete dias (96). Como alternativa pode-se usar a doxiciclina na dose de 100 mg de 12 em 12 horas (54) ou tetraciclina na dose de 500mg de 6 em 6 horas, com a desvantagem dos dois medicamentos existirem somente para administração oral (57).Novas abordagensTêm sido tentados outros recursos terapêuticos como a plasmaférese em pacientes com falência de múltiplos órgãos (53) e a utilização do óxido nítrico inalável e hemofiltração, ambos para os quadros de hemorragia pulmonar maciça (14) - estas medidas, no entanto, ainda se encontram em uso experimental, sem indicação para o uso rotineiro.EvoluçãoMesmo com tratamento adequado, alguns pacientes podem evoluir com complicações graves associadas a própria doença como a miocardite (41), hemorragia pulmonar e síndrome de angústia respiratória do adulto (79,80) ou sepse de origem hospitalar, já que esta infecção é altamente prevalente em pacientes com invasão por cateteres venosos, urinário e de diálise peritoneal, além de longo período de internação, uso de antimicrobianos e estado grave. Os pacientes só devem receber alta hospitalar quando ocorre a normalização ou diminuição progressiva das escórias, atingindo níveis próximos ao basal do paciente, além da normalização dos eletrólitos, o que ocorre na maioria das vezes (57). EpidemiologiaA leptospitose é doença de notificação obrigatória, sendo esta, medida de saúde pública de grande importância para a vigilância de surtos e controle da doença, com diagnóstico precoce adequado e detecção da situação desencadeante. A subnotificação da moléstia é um problema marcante, contribuindo, juntamente com o grande número de formas clínicas anictéricas, para que seja subestimado o real número de casos (57,58,78,79).Características epidemiológicas da doençaA leptospirose é uma zoonose endêmica e cosmopolita (5), com ocorrência em todos os continentes, com exceção do Ártico e Antártida (1,17), sendo comum em áreas tropicais (73). Os reservatórios são os animais domésticos e silvestres2. Há locais como o Gabão onde a soroprevalência é de 15,7% (13). O tempo de incubação médio é de 10 dias, com extremos entre 2 e 30 dias (57). É uma doença que pode acometer homens e mulheres sem distinção, com ocorrência em qualquer faixa etária, mas com observação muito rara em crianças. Entretanto, o comportamento da síndrome de Weil é diferente, com marcante distinção de sexos (90% dos acometidos são homens, sobretudo adultos jovens) (17,57). O fato de se observar maior ocorrência em homens parece estar ligado à exposição (57,67).No ano de 1995 houve 4.138 casos notificados no Brasil. Já em 1998 no período de avaliação até abril, foram notificados 676 casos, sendo a maioria destes concentrada na Região Sudeste (58).Mecanismos de transmissãoO acometimento de roedores, como o rato de esgoto (Rattus norvegicus), geralmente causa infecção assintomática com colonização dos túbulos renais e eliminação de Leptospira em grande quantidade na urina, possibilitando a contaminação do ambiente e a infecção humana (57). É visto que em cães, gatos e gado - bovino, ovino e caprino -, pode ocorrer a doença clinicamente manifesta, inclusive com gravidade (7,52). Para a sobrevivência do agente no meio, são necessárias condições adequadas de temperatura, umidade e pH. O homem é um hospedeiro acidental, que se infecta através do contato com água contaminada, seja por atividades recreativas, ocupacionais ou mesmo ocasionais como após enchentes (13,76).A transmissão inter-humana é rara e sem importância epidemiológica (57). A leptospirose nos países desenvolvidos é, sobretudo, uma doença esporádica, com um nítido caráter profissional e ocupacional (indivíduos que se expõe no trabalho com animais). Em nosso meio o contexto epidemiológico é distinto: a enfermidade, tem importante sazonalidade, ocorrendo significativo incremento do número de casos no verão, em decorrência das enchentes próprias desse período (elevado índice pluviométrico), associada a falta de controle dos roedores e do sistema ineficaz de coleta de lixo, drenagem de águas pluviais e esgotamento sanitário, marcas do subdesenvolvimento, como em diversas outras enfermidades que acometem os países do Terceiro Mundo (17), fatos intimamente relacionados à hedionda política de saúde pública (76). Profilaxia e controleMedidas gerais de controleEm termos de controle é de grande valia o combate aos roedores (R. norvegicus), o que, em geral, leva a sensível diminuição do número de casos (60). Outras medidas afins incluem o destino adequado do lixo, esgotamento sanitário, fornecimento de água potável e educação com esclarecimento da população sobre a doença e sua vias de aquisição (27). Evitar o banho e a natação em locais com águas paradas, que podem estar contaminadas com Leptospira (17) é igualmente útil na prevenção da doença. QuimioprofilaxiaUma das medidas de profilaxia para a doença é a quimioprofilaxia que pode ser pré ou após exposição conhecida. É relevante comentar que a utilização de medicamentos não apresenta 100% de efetividade, mas que no caso de exposições por períodos de tempo curto, por necessidades profissionais é uma medida adequada (37,61). O fármaco de escolha nos casos de exposição, como pela ocorrência de enchentes ou inundações, é a doxiciclina na dose de 200 mg/dia por cinco a sete dias. Para exposição a áreas endêmicas a dose utilizada é de 200 mg/semana, sendo observada proteção de 95%, com redução da taxa de ataque de 4,2 % no grupo com ingesta de placebo para 0,2% no grupo ingerindo a droga (93). Nos casos de intolerância ou alergia ao medicamento pode ser usada a eritromicina ou a ampicilina com bons resultados (59,93).VacinasA vacinação parece reduzir a ocorrência da doença animal, sem que haja alteração em termos da enfermidade humana, em virtude da permanência de eliminação do agente pelos animais e conseqüente contaminação do ambiente (8). Ademais, há impossibilidade de vacinação de animais silvestres e roedores urbanos como as ratazanas de esgoto (R. norvegicus) (8,31). Em relação a vacina humana não confere imunidade permanente, além de não estar disponível em nosso meio. Há estudos sendo realizados em Cuba com uma vacina inativada contendo cepas de L. interrogans canicola, L. interrogans icterohaemorragiae e L. interrogans pomona, a qual se encontra ainda em fase de testes, com taxa de soroconversão na ordem de 30% (28,42,51).Referências bibliográficas1. Abdussalam M. Situación mundial del problema de la leptospirosis. In: Reunión Interamericana Sobre el Control de la Fiebre Aftosa y Otras Zoonosis. Washington, Organisation Panamericana de la Salud, 1970.2. Acha PN. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Washington, Organisation Panamericana de la Salud, 1977.3. Adler B, Murphy AM, Locarnini SA. Detection of specific and anti-leptospiral immunoglobulins M and G in human serum by solid-phase enzyme-linked immunosorbent assay. Journal of Clinical Microbiology, 11:452, 1980.4. Alexander A, Baer A, Fair JR. Leptospiral uveitis: report of bacteriologically verified case. AMA Archives of Ophthalmology, 48:292. 1952.5. 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La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

LEPTOSPIROSE: UM OLHAR SOBRE O AGENTE E A DOENÇA

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)