Forma cardíaca (cardiopatia chagásica crŠnica - CCDevido é sua morbimortalidade, constitui-se na forma mais importante da moléstia de Chagas. Relaciona-se é sobrecarga de esforƒo físico e a alguns agravos associados - hipertensËo arterial e miocardioesclerose.44 Expressa-se clinicamente como insufici„ncia cardíaca congestiva, arritimias cardíacas (com morte súbita) e fenŠmenos tromboembólicos (estase e dilataƒËo das c?maras cardíacas), espectros estes intimamentes relacionados.28,115Em relaƒËo és arritmias e distúrbios da conduƒËo, a extrassistolia ventricular é a alteraƒËo mais freqüente, podendo-se também encontrar o bloqueio de ramo direito (BRD) associado ao hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), a fibrilaƒËo atrial e o bloqueio atrioventricular (BAV) completo.100,115 A despeito disso, é fato que na CCC os mais diversos distúrbios do ritmo podem ser encontrados, muitas vezes tomando a forma de arritmias complexas de difícil manejo.67,102,110,113A insufici„ncia cardíaca é de instalaƒËo progressiva, evoluindo com diferentes sintomas e sinais, entre os quais palpitaƒËo, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dispnéia de esforƒo, precordialgia, tosse, fraqueza, tontura, desmaio, ritmos de galope, sopros (sistólico, mitral e tricúspide), hepatomegalia, edema dos membros inferiores, turg„ncia jugular e hipofonese de bulhas112. Na radiografia de tórax encontra-se aumento da área cardíaca és custas de todas as c?maras. Alteraƒões nos campos pleuropulmonares, em geral, só aparecem quando a CCC encontra-se em etapa muito avanƒada.44,54,111,115 Os fenŠmenos tromboembólicos podem surgir, sobretudo nos pacientes com insufici„ncia cardíaca avanƒada, havendo formaƒËo de trombos murais por conta da maior estase, distúrbios do endotélio e alteraƒões estruturais como aneurismas nas paredes cardíacas. Estes trombos podem desprender-se de seus sítios originais, promovendo infartos teciduais é dist?ncia, com a ocorr„ncia de síndromes clínicas de acordo com o órgËo acometido - infarto pulmonar, espl„nico, mesentérico, renal e do sistema nervoso central, principalmente. Os principais elementos de risco para tromboembolismo sËo a disfunƒËo miocárdica grave, a congestËo visceral crŠnica, a reduzida fraƒËo de ejeƒËo ventricular, eletrocardiograma mostrando bloqueios bifasciculares, a lesËo apical de ventrículo esquerdo, a presenƒa de trombo intracavitário e a ocorr„ncia de fenŠmeno tromboembólico prévio.44A avaliaƒËo por exames complementares do paciente chagásico é crucial, pela possibilidade de se estabelecer quantitativa e qualitativamente a extensËo do dano produzido pela doenƒa e traƒar o prognóstico, baseado nas alteraƒões encontradas. Além do eletrocardiograma e da radiografia de tórax, alguns exames sËo extremamente importantes para a avaliaƒËo cardiológica do paciente chagásico, entre os quais o ecocardiograma, a eletrocardiografia din?mica (holter), a ergometria, a avaliaƒËo por cintigrafia miocárdica (cardiologia nuclear), a fonomecanocardiografia, os estudos eletrofisiológicos e os estudos hemodin?micos.105Forma digestiva («Megas»)As alteraƒões que no trato gastrointestinal decorrem certamente da destruiƒËo das células nervosas do sistema nervoso autŠnomo, nos plexos intramurais, e em particular do plexo mioentérico de Auerbach,87 através de processos degenerativos, admitindo-se a atuaƒËo da imunidade celular,59,93,120 Os órgËos mais atingidos sËo o esŠfago e o cólon distal.101,103 Entretanto, a forma digestiva da moléstia de Chagas crŠnica apresenta diferenƒas se considerarmos as regiões geográficas da América do Sul. Assim, por exemplo, no Brasil, o megacólon é mais freqüente que o megaesŠfago, ao contrário do observado na Argentina e na Venezuela, onde raras vezes as formas de "megas" sËo encontradas.85Esofagopatia chagásica. É a forma que ocorre mais precocemente na moléstia de Chagas. No quadro clínico sobressaem soluƒos, salivaƒËo, pirose, regurgitaƒËo, emagrecimento e hipertrofia das gl?ndulas parótidas. Como complicaƒões mais importantes, t„m-se a esofagite por estase, a desnutriƒËo, a ruptura esofágica, a fistulizaƒËo, as pneumonias por broncoaspiraƒËo e as neoplasias como o adenocarcinoma de esŠfago.51,86 O comprometimento esofágico na moléstia de Chagas crŠnica é classificado de acordo com os critérios de Rezende84, adotados pela OMS da seguinte forma:84,87Grupo I - disfagia ocasional e discreta com pequeno grau de disfunƒËo observado ao exame radiológico (incapacidade para se esvaziar completamente);Grupo II - disfagia constante, regurgitaƒËo, dor esofageana, sintomas estes associados a aumento de di?metro e retenƒËo de contraste (investigados por estudos radiológicos), hipertonia e espasmos segmentares;Grupo III - disfagia de menor intensidade, regurgitaƒËo durante o sono, podendo ocorrer tosse por aspiraƒËo, hipotonia esofageana e acentuada retenƒËo de contraste durante estudo radiológico;Grupo IV - disfagia infreqüente, regurgitaƒËo clinostática, atonia esofageana, intensa retenƒËo de contraste durante exame radiológico, e, em alguns casos, esŠfago dobrado sobre a cúpula diafragmática (dolicomegaesŠfago).Colopatia chagásica. O acometimento ocorre preferencialmente nos segmentos mais distais do intestino grosso. Os principais sintomas e sinais, em ordem decrescente de freqü„ncia, sËo obstipaƒËo, meteorismo, disquesia, dor abdominal, halitose, anorexia, palidez e astenia.87 As complicaƒões mais importantes sËo os fecalomas e os volvos ou torƒões, principalmente do cólon sigmóide.52,85,104Outros órgËo acometidos sËo o estŠmago124, as vias biliares22, o duodeno e gl?ndulas salivares.122Forma Cardiodigestiva. Há pacientes que apresentam simultaneamente comprometimento digestivo e cardíaco. Neles sËo encontrados, simultaneamente, os mesmos sinais e sintomas das duas formas previamente descritas.54Alteraƒões neurológicas também podem ser encontradas, principalmente no que se refere ao sistema nervoso autŠnomo (distúrbios na resposta pressórica e da freqü„ncia cardíaca, em casos de estimulaƒËo simpática),44 periférico (desnervaƒËo motora parcial, ainda que com pouca significaƒËo clínica)55 e central (alteraƒões comportamentais como desempenho cognitivo mais pobre, principalmente).97,123 Entretanto, ainda nËo existem subsídios para que se possa utilizar a denominaƒËo de uma "Forma Neurológica". DIAGNÓSTICO LABORATORIALA avaliaƒËo laboratorial da moléstia de Chagas é extremamente importante, principalmente se levarmos em conta que a minoria dos indivíduos infectados apresentam os sintomas e sinais característicos da doenƒa e que a terap„utica instituída em fases iniciais da infecƒËo leva a maior possibilidade de cura. Storino & Milei115 indicam a investigaƒËo laboratorial da enfermidade de Chagas, nos seguintes casos: * pacientes com suspeita de infecƒËo aguda (sinais de porta de entrada, febre e/ou hepatoesplenomegalia com antecedentes de hemotransfusËo recente, habitantes de zona end„mica ou receptores de transplante);* doadores de sangue;* gestante que tenha permanecido em área end„mica e/ou recebido hemotransfusËo;* todo o filho de chagásica;* pacientes com distúrbios cardíacos ou digestivos que faƒam suspeitar a etiologia chagásica;* doadores ou receptores de órgËos;* pacientes que devam receber imunossupressores;* indivíduos com antecedentes epidemiológicos e sintomas inespecíficos e/ou neurológicos e/ou transtornos por disfunƒËo do sistema nervoso autŠnomo.O diagnóstico na fase aguda deve ser preferencialmente parasitológico, decorrente da elevada parasitemia encontrada.21,105 Os métodos diretos devem ser os primeiros exames a serem solicitados. A import?ncia de se conseguir o diagnóstico na fase aguda se deve ao fato de os pacientes tratados nesta fase possuírem cerca de 70% de chance para evoluƒËo favorável (erradicaƒËo do parasito, com cura). Portanto, uma vez confirmada a doenƒa, deve-se iniciar o tratamento específico. Ao contrário, na fase crŠnica da moléstia de Chagas, a parasitemia é baixa, portanto os exames parasitológicos nËo possuem eficácia satisfatória. Os métodos empregados sËo indiretos, e o mais usado é a procura de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. A seguir, uma menƒËo sucinta aos principais métodos disponíveis para o diagnóstico da moléstia de Chagas.Métodos parasitológicos diretos* Exame a fresco. É um método simples, nas situaƒões com alta parasitemia (fase aguda). Objetiva-se a visualizaƒËo do parasito, pela pesquisa direta no sangue entre l?mina e lamínula, sendo necessária experi„ncia para a satisfatória identificaƒËo do agente;* Gota espessa. Método preconizado por Salvador Mazza,115 com a técnica de preparaƒËo similar a realizada para pesquisa de malária (coloraƒËo pelo método de Giemsa). Bom para a fase aguda. * DistensËo sangüínea. Realizada com a mesma técnica empregada nas preparaƒões hematológicas, é igualmente útil na fase aguda (alta parasitemia), tendo a vantagem de permitir uma melhor avaliaƒËo morfológica, o que é importante nas áreas de ocorr„ncia de infecƒËo por T. rangeli (facilita a diferenciaƒËo). * Métodos de concentraƒËo. Facilitam a detecƒËo do parasito, pois aumenta a probabilidade de detecƒËo. Destacam-se a simples centrifugaƒËo do sangue com anticoagulante com busca no creme leucocitário, bem como os Métodos de Deane e Kirchner, de Silicones, de Strout, da tripla centrifugaƒËo de Martin-Leubouef-Roubaud), nos quais sËo obtidos resultados satisfatórios.Métodos parasitológicos indiretos * Xenodiagnóstico. Emprega-se mais freqüentemente na busca de parasitos na fase crŠnica, no controle de cura e para o isolamento de cepas do T. cruzi. É igualmente utilizado na fase aguda da doenƒa, quando apresenta sensibilidade próxima a 100% (é descrita sensibilidade de cerca de 50% na fase crŠnica). Pode ser realizado o xenodiagnóstico direto (empregando ninfas de 3o e 4o estádio das espécies T. infestans, P. megistus e R. prolixus, para se alimentar sobre a pele do indivíduo) ou indireto, no qual colhe-se o sangue do paciente, enchendo com ele uma camisinha (condon) previamente lavada e seca, que é colocada sobre uma caixa contendo as ninfas para o repasto. A leitura é feita 30 a 60 dias após o repasto sangüíneo, pelo exame do conteúdo intestinal dos triatomíneos (buscam-se as formas tripomastigotas metacíclicas e epimastigotas).* Hemocultura. Tem a vantagem de requerer menos infraestrutura do que o xenodiagnóstico. A semeadura é feita no meio LIT (liver infusion tryptose) ou de Warren, sendo a leitura realizada após 30, 60, 90 e 120 dias. O método apresenta bons resultados na fase aguda (o maior impecilho para a utilizaƒËo da hemocultura nesta fase da infecƒËo é a demora na obtenƒËo dos resultados), enquanto na fase crŠnica as melhores séries apontam para uma positividade máxima de 50%.Métodos imunológicosDentre as técnicas sorológicas mais comuns estËo a hemaglutinaƒËo indireta (HAI), a imunofluoresc„ncia indireta (IFI) e a técnica imunoenzimática (ELISA).75A execuƒËo de duas técnicas diferentes é normalmente necessária para se obter resultados confiáveis. Se os resultados entre os testes forem diferentes, o exame deve ser repetido semanas após. Se a dúvida persistir, o soro deverá ser encaminhado para um centro de refer„ncia.75 Os testes sorológicos atuais, apresentam sensibilidade e especificidade consideráveis, sendo bons instrumentos para o alcance do diagnóstico.75,105,115 A imunofluoresc„ncia indireta para a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM pode ser solicitada nos casos em que há forte suspeita clínica de moléstia de Chagas aguda mas os métodos de diagnóstico parasitológico revelaram-se negativos. Apesar de estar sujeito a reaƒões cruzadas, o resultado reativo deste exame corresponde a uma evid„ncia indireta da forma aguda, principalmente com títulos maiores ou iguais a 1:10 e junto é presenƒa de dados clínicos.PCR O PCR (Polymerase Chain Reaction) tem sido empregado, embora seu uso ainda nËo seja rotineiro. Tem sido descrita, por exemplo, através desta técnica, a constataƒËo de parasitemia em pacientes com cardiopatia crŠnica, mesmo nos sistematicamente tratados.11Notas acerca do diagnóstico laboratorial Para doadores de sangue, a primeira medida imprescindível é a criteriosa seleƒËo dos candidatos para se obter uma boa qualidade do sangue. Dois testes sorológicos devem ser feitos - hemaglinaƒËo indireta, imunofluoresc„ncia indireta ou ELISA - e, qualquer teste positivo, deve fazer com que o sangue seja descartado e o indivíduo encaminhado para investigaƒËo diagnóstica da infecƒËo por T. cruzi. Em possíveis transmissões verticais, o filho deverá passar por busca parasitária no caso de suspeita de fase aguda. Se o resultado for negativo, sËo indicados exames sorológicos. Pela transfer„ncia passiva de anticorpos da mËe para o filho, os testes deverËo ser feitos m„s a m„s, com o título caindo até chegar a zero entre o sexto e oitavo m„s para comprovar a aus„ncia da infecƒËo. Vale ressaltar, conforme Ostermayer & Castro75 que "mesmo com exames parasitológicos negativos e aus„ncia de IgM, recomenda-se solicitar a sorologia convencional (IgG) em todo o lactente de mËe comprovadamente chagásica aos seis meses de idade, quando nËo mais existem anticorpos transferidos pela mËe. Em caso de sorologia positiva em títulos diagnósticos, aos 6 meses de idade cabe o tratamento específico do lactente".ABORDAGEM TERAPÚUTICAO objetivo da terap„utica específica na doenƒa de Chagas é a erradicaƒËo da infecƒËo com a cura da doenƒa, que significa a negativaƒËo dos exames parasitológicos e a reversËo dos exames sorológicos.18 O tratamento específico é realizado através dos fármacos nifurtimox e benzonidazol, sendo apenas o último encontrado no Brasil. Seus efeitos sËo contra as formas sangüíneas do T. cruzi. Eles sËo indicados para todos os casos agudos e cong„nitos, como quimioprofilaxia em infecƒËo acidental, nos pacientes com infecƒËo recente (crŠnicos com idade inferior a 10 anos), na reativaƒËo (nos transplantados e na infecƒËo pelo HIV) e em pacientes na forma crŠnica indeterminada, em caráter experimental.68 A administraƒËo é oral, sendo metabolizados pelo fígado e excretados por via urinária, devendo seu uso ser contínuo, durante um período ideal de 60 dias. A utilizaƒËo acima deste período nËo é aconselhável por conta do riscos de neoplasias.82 A contra-indicaƒËo se faz presente para mulheres grávidas, pessoas com problemas renais e/ou hepáticos. O nifurtimox é um nitrofur?nico. Seu mecanismo de aƒËo parece estar relacionado é formaƒËo de radicais livres intracelulares, havendo produƒËo dos ?nions superóxido (O₂-), peróxido de hidrog„nio (H₂O₂)e radicais hidroxilados (OH-), os quais sËo capazes de destruir o parasito.82 Ele é comercializado em comprimidos de 120 mg e sua administraƒËo é a de 8 a 10mg/Kg peso/dia para adultos e 10 a 15mg/Kg peso/dia para crianƒas, ambos de 12/12 horas. Seus efeitos colaterais mais comuns sËo a anorexia, perda de peso, enjŠos, vŠmitos, dores abdominais, insŠnia, neurites e alguns distúrbios comportamentais.17O benzonidazol é um derivado nitroimidazólico. Seu mecanismo de aƒËo nËo está perfeitamente esclarecido, mas parece agir diretamente sobre a síntese de macromoléculas essenciais ao T. cruzi.42,77 É encontrado em comprimidos de 100mg e sua administraƒËo é feita em doses de 5mg/Kg/dia para adultos e de 7 a 10mg/Kg/dia para crianƒas, sempre tomadas de 12/12 horas. Os efeitos colaterais mais encontrados sËo a dermatopatia urticariforme, a depressËo medular com leucopenia (que pode tornar premente a interrupƒËo do tratamento, necessitando-se eventualmente do uso de antibióticos) e a polineuropatia periférica, esta regredindo espontaneamente ao final do tratamento.17Outros fármacos, como o megazol e o alopurinol v„m sendo testados, com eficácia semelhante aos dois primeiros e menor toxicidade106. V„m sendo realizados estudos com derivados triazólicos (SCH 56592) em cobaios, com observaƒËo de bons resultados, em cepas naturalmente resistentes ao nifurtimox e benzonidazol.70 Outros trabalhos t„m testado novas drogas como o clorambucil, que reduziu a mortalidade em camundongos; contudo é necessária cautela na extrapolaƒËo para o uso em humanos.43 No tratamento sintomático das formas clínicas da moléstia de Chagas sËo empregadas as medidas terap„uticas vigentes para os diferentes comprometimentos da doenƒa, na depend„ncia das alteraƒões encontradas e do estado clínico do paciente (Quadro 1). Assim, na insufici„ncia cardíaca emprega-se o tratamento farmacológico com diuréticos, inibidores da cininase II (enzima conversora da angiotensina) e com os digitálicos.99 Nos distúrbios do ritmo, fármacos antiarrítimicos adequados és arritmias apresentadas devem ser instituídos, devendo-se para isso contar-se com o parecer de um cardiologista. O uso de marcapasso deve ser também avaliado, nas situaƒões pertinentes. Em casos muito avanƒados da cardiopatia chagásica crŠnica, a única medida realmente salvadora para o paciente é o transplante cardíaco.116Na esofagopatia e colopatia chagásicas, medidas dietéticas e farmacológicas podem ser empregadas para o controle dos sintomas. Tratamento cirúrgico por técnicas especializadas é muitas vezes requerido para a otimizaƒËo terap„utica do paciente.61,62,86(INSERTAR EL QUADRO 1)EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA & CONTROLEDistribuiƒËo geográficaO T. cruzi distribui-se por boa parte do continente americano (nËo foi relatado nenhum caso da moléstia de Chagas em outro continente), abrangendo uma área que se estende do sul dos Estados Unidos até a Argentina e o Chile.34 Atualmente, podem ser identificadas características regionais diferentes em relaƒËo é preval„ncia e incid„ncia da doenƒa. Em alguns locais é observada forte tend„ncia é queda do número de casos em decorr„ncia das medidas de controle como na Argentina e Brasil,25,41 enquanto em outros como Bolívia, Paraguai e Peru, sËo ainda observadas preval„ncias consideráveis oriundas da inexist„ncia de programas de controle.38,125No Brasil, os locais onde se observou alta preval„ncia da doenƒa foram as regiões Sudeste e Noroeste do Rio Grande do Sul, a regiËo de Sorocaba e a regiËo Nordeste de SËo Paulo, o Tri?ngulo Mineiro, o Oeste, o Norte e o Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais, o RecŠncavo Baiano, o Norte, o Centro e o Oesteda Bahia, além de Goiás, Sul do Tocantins, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Ceará.83 Recentemente, vem sendo descrita a ocorr„ncia de sorologia reativa para T. cruzi na RegiËo AmazŠnica, ainda que nËo se conheƒa com precisËo a relev?ncia destes achados em termos clínicos e epidemiológicos.28-30Morbidade e mortalidade Há diferenƒas geográficas no que concernés manifestaƒões clínicas da doenƒa. Em locais, como o Brasil Central, há menor ocorr„ncia de cardiopatia; as formas digestivas sËo mais prevalentes na Bahia e no Brasil Central.38,56 Em outras áreas como, por exemplo, a AmazŠnia, tem sido observada a nËo ocorr„ncia de manifestaƒões clínicas apesar de sorologias reativas.10Quanto é morbidade, é relacionada diretamente com os padrões de acometimento cardiológcico - cardiopatia chagásica crŠnica - e digestivo - esofagopatia e colopatia chagásicas crŠnicas41. A mortalade vem diminuindo, contudo, ainda é a terceira maior causa de óbitos entre as doenƒas infecciosas e parasitárias no Brasil.98Mecanismos de trasmissËoAs principais formas de transmissËo da moléstia de Chagas sËo a vetorial e a transfusional. Este último mecanismo vem ganhando import?ncia, por conta do „xodo rural acontecido na América Latina nas últimas décadas - estima-se que 60% dos infectados residam em áreas urbanas. Alguns estudos vem demonstrando que há um risco de transmissËo de 12,5 a 25% para uma única hemotransfusËo padrËo (500 ml de sangue total) - doador infectado e receptor susceptível -, podendo-se chegar a valores próximos a 40% em áreas hiperend„micas da Bolívia.44 Outras vias de menor impacto epidemiológico incluem a cong„nita - o risco de uma gestante passar a infecƒËo para o filho é estimado em 0,1 a 2%,4 os acidentes de laboratório,36 os transplantes de órgËos e a transmissËo oral.23 A transmissËo sexual é uma via teoricamente possível, nËo apresentando, contudo, import?ncia epidemiológica.114A transmissËo em condiƒões naturais é vetorial, sendo promovida por triatomíneos.23 Distingui-se, neste contexto, duas formas de circulaƒËo do T. cruzi na natureza, caracterizando-se um ciclo silvestre e um ciclo doméstico do protozoário. Acredita-se que, originariamente, o ciclo silvestre ancestral representava a única forma de circulaƒËo do parasito, como resultado da movimentaƒËo do T. cruzi entre diferentes reservatórios naturais - marsupiais, roedores e desdentados, principalmentee - e triatomíneos silvícolas, em diferentes ecótopos. Neste ciclo, acredita-se ser importante a transmissËo do protozoário por via oral, ocorrendo infecƒËo dos reservatórios no momento em que se alimentavam de triatomíneos ou de animais de menor porte, infectados.Posteriormente, com a invasËo destes ecótopos silvestres e construƒËo de habitaƒões que se tornaram propícias é domiciliaƒËo do vetor (casas de "pau-a-pique", as quais possuem frestas em sua parede, capazes de abrigar centes de insetos), o homem entrou em contato com o T. cruzi, havendo assim o surgimento da doenƒa humana.35,46 A despeito disso, estudos recentes realizados a partir da caracterizaƒËo de zimodemas silvestres e domiciliares, demonstrou a circulaƒËo em condiƒões selváticas dos zimodemas 1 e 3, enquanto no ciclo doméstico dos zimodema 2, o que se torna um problema para a explicaƒËo desta continuidade entre os ciclos.56,63,95Como elementos fundamentais da cadeia epidemiológica, temos:Os VetoresHemípteros hematófagos obrigatórios da família Reduviidae e da subfamília Triatominae. SËo insetos grandes, possuindo hábitos noturnos e longevidade de até dois anos. O principal representante no Brasil é o Triatoma infestans, freqüentemente denominado de "barbeiro". Além deste, possui também grande import?ncia o Rhodnius prolixus, o Pantrongylus megistus e Triatoma sordida.37,41 O T. infestans foi a espécie mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas no Brasil, tendo-se registrado sua ocorr„ncia em mais de 720 municípios do nosso país125. O triatomíneo infect zimodema 2, o que sa-se com as formas tripomastigotas sangüíneas, ao alimentar-se em um hospedeiro infectado. Após completar seu ciclo no "barbeiro", o T. cruzi (forma tripomastigota metacíclico) aloca-se na última porƒËo do tubo digestivo deste inseto. Ocorrido o repasto sangüíneo do triatomíneo, pode haver infecƒËo do hospedeiro vertebrado, através da penetraƒËo das formas metacíclicas infectantes, pela soluƒËo de continuidade recém-formada. Os triatomíneos podem infectar-se em qualquer época do seu ciclo, permanecendo, habitualmente, com o T. cruzi por toda a vida.23Pode-se dizer, de forma geral, que o fenŠmeno mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas é a domiciliaƒËo do vetor. SËo poucas as espécies domiciliadas - sete ou oito -, entre as mais de 120 conhecidas. As mais adaptadas aos ecótopos artificiais, sendo raros ou inexistentes nos focos silvestres, sËo o Triatoma infestans, Triatoma rubrofasciata e Rhodnius prolixus (este último tem a particularidade de poder ser encontrado tanto no ambiente silvestre, especialmente em palmeiras, como no doméstico). Além do T. cruzi, outros protozoários podem infectar os triatomíneos, sendo o mais importante o Trypanosoma rangeli, por haver o risco de confusËo diagnóstica, nas áreas de ocorr„ncia concomitante de ambos os agentes.107ReservatóriosNumerosos animais silvestres e domésticos podem ser parasitados pelo T. cruzi.26,37 No ciclo silvestre, seus principais reservatórios sËo os marsupiais (especialmente os gambás), os roedores (muitas espécies de ratos silvestres), animais desdentados (tamanduá e tatus), pequenos carnívoros (gatos e cachorro-do-mato), lagomorfos (coelhos em geral) e vários tipos de macacos e morcegos.26 Quanto aos reservatórios domésticos, os animais de maior import?ncia sËo os cËes e gatos, seguidos pelos ratos domésticos.41 A infecƒËo, via de regra, é mais benigna para os reservatórios silvestres que para os domésticos e o homem.44 No caso dos gambás, foi descrito por Deane, um ciclo particular nas gl?ndulas anais destes animais, com comportamento do T. cruzi similar ao observado no tubo digestivo do vetor - exist„ncia de formas epimastigotas e tripomastigotas metacíclicas.41Homem SuscetívelGeralmente é infectado pelo T. cruzi no interior dos domicílios infestados por "barbeiros" ou durante a derrubada de matas (graƒas ao desequilíbrio ecológico promovido, os triatomíneos invadem os acampamentos é procura de abrigo). Profilaxia e controlež semelhanƒa de outras enfermidades, o controle é a faceta mais importante e mais resolutiva na doenƒa de Chagas, por evitar a infecƒËo e a perpetuaƒËo da doenƒa. O controle da endemia é em geral dirigido para o combate ao vetor e para a interrupƒËo da transmissËo transfusional.9 Chagas, em 1911, já vislumbrava que além do combate ao vetor, a busca de moradia digna e de melhores condiƒões de vida para as populaƒões expostas seriam os esteios para o efetivo controle. Neste contexto, deve-se recordar a necessidade da alianƒa entre tais medidas, os programas de educaƒËo e participaƒËo comunitária,48 e a vontade e decisËo políticas, sem as quais se torna impraticável a implementaƒËo das estratégias necessárias.Além da profilaxia da infecƒËo - obviamente a mais importante, denominada prevenƒËo primária -, outros níveis de prevenƒËo devem ser otimizados, como forma de reduƒËo do impacto da endemia chagásica: prevenƒËo secundária, na qual há o objetivo de minimizar o dano e a incapacitaƒËo do enfermo; e terciária, na qual visa-se a reabilitaƒËo da incapacidade já instalada.44 No Brasil, as medidas t„m controlado as principais formas de transmissËo em extensas regiões. A princípio, por se tratar de uma enfermidade calcada em condiƒões sociais precárias da populaƒËo, a melhoria destas pode ser capaz por si só de extinguir a doenƒa,39 como o observado no Estado de SËo Paulo, no qual o aprimoramento na qualidade de vida da populaƒËo do campo foi decisiva na supressËo da transmissËo, mesmo antes da execuƒËo do controle químico do vetor.32 Em termos práticos e teóricos, pode-se dizer que há medidas capazes de controlar a moléstia de Chagas, pois as principais questões estËo tecnicamente resolvidas. A depend„ncia gira apenas em torno de vontade política e disponibilidade de recursos.44 A luta anti-vetorial é a principal medida contra a doenƒa na maioria das regiões end„micas, sendo ainda na atualidade fator prioritário em diferentes áreas latino-americanas.92 Apenas os vetores domiciliados t„m merecido atenƒËo. Classicamente, o combate ao vetor é feito através de inseticidas. No Brasil, este mecanismo tem sido extremamente eficaz para o controle da transmissËo da doenƒa de Chagas em várias regiões end„micas do país.35 Os piretróides de síntese sËo os mais empregados, com muito pequena aƒËo tóxica sobre as pessoas. Eles sËo aplicados principalmente no interior das casas, com aƒËo de protetora de 6 meses, e peridomiciliar, com aƒËo residual bem menor. Como alternativa no uso de inseticidas, vem sendo utilizada na Argentina, há alguns anos, produtos que exalam fumaƒa inseticida a base de piretróides. Além disso, a experi„ncia com pinturas inseticidas (a base de malathion) com longo efeito residual - cerca de dois anos - vem sendo também amplamente aplicada.125 O melhoramento de setores da casa (reboco de paredes, substituiƒËo de tetos), ou a construƒËo de habitaƒões novas constituem medidas mais duradouras que os inseticidas, envolvendo também outros aspectos da saúde, muito mais úteis é populaƒËo.A educaƒËo sanitária e o conhecimento da populaƒËo sobre a doenƒa e o vetor, fazem-se indispensáveis, especialmente como estratégia para a manutenƒËo do controle da moléstia de Chagas.O controle da transmissËo transfusional é de fundamental import?ncia na atualidade. A seleƒËo de doadores por sorologia prévia corresponde é medida mais usada no controle da transmissËo transfusional. Ela é obrigatória por lei no Brasil e em vários países da América Latina. A quimioprofilaxia também pode ser usada, com a adiƒËo de violeta-de-genciana a 1:4000, por 24 horas, para matar todos os possíveis T. cruzi vivos.108,109 Esta última conduta é factível para os casos nos quais a sorologia nËo for viável (ou confiável), atentando-se para o fato de esta medida nËo ser efetiva como profilaxia da transmissËo de outras doenƒas.Em relaƒËo a prevenƒËo da transmissËo cong„nita da infecƒËo chagásica nËo existem medidas específicas, dada a aus„ncia de substratos científicos e éticos para o tratamento das gestantes ou indicaƒËo de abortamento. Nestes casos, torna-se mandatória a detecƒËo precoce da infecƒËo do recém-nato, com a instituiƒËo premente de tratamento, com fins de alcanƒar-se a cura do processo.40Para os transplantados, a principal medida de controle é a abstenƒËo do transplante de um doador infectado para um receptor susceptível. Caso seja inadiável o transplante, o tratamento específico do doador por dez dias antes da cirurgia, e do receptor por dez dias após, é medida capaz de minimizar os riscos.36,40No que se refere a prevenƒËo da transmissËo acidental no ambiente laboral, as medidas técnicas de biosseguranƒa implementadas a partir de um programa contínuo de educaƒËo e conscientizaƒËo, sËo as mais importantes. Em caso de acidente, sugere-se a quimioprofilaxia imediata com nifurtimox ou benzonidazol, nos dez dias subseqüentes ao evento.125ž GUISA DE UMA CONCLUSÌO...ž luz dos conhecimentos atuais, a moléstia de Chagas pode ser uma doenƒa erradicável. Nas últimas décadas, esforƒos para o controle da doenƒa foram postos em prática, sendo hoje colhidos os frutos destas iniciativas: interrupƒËo da transmissËo vetorial em quase toda a área end„mica brasileira e em extensas áreas do Cone Sul. A despeito disso, a inclemente luta contra o mal de Chagas permanece frusta e t„nue em muitas regiões, ainda assoladas por esta e outras endemias que marcam nossa condiƒËo de subdesenvolvimento. Libertar os povos latino-americanos dos grilhões desta opressËo segue como desafio para aqueles que almejam uma sociedade mais justa e mais equ?nime. Refer„ncias bibligráficas1. Almeida EA, Engelman DES, Metze K, Teixeircefalopatia chagásica em imunodeprimido por tratamento quimioterápico em portador de leucose crŠnica: apresentaƒËo de caso com necrópsia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 24 (Supp I): 33, 1991.2. Amato Neto V, Doles J, Rassi A, Borges AP, Rezende JM, Gomes MCO. Relato de novos casos de transmissËo da Doenƒa de Chagas por transfusËo de sangue. Revista do Instituto de Medicina Tropical de SËo Paulo, 10: 46-51,1968.3. Amato Neto N, Shikanai Yasuda MA, Amato VS. Doenƒa de Chagas aguda. 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Martin-Leubouef-Roubaud), nos quais sËo obtidos resultados satisfatórios.Métodos parasitológicos indiretos * Xenodiagnóstico. Emprega-se mais freqüentemente na busca de parasitos na fase crŠnica, no controle de cura e para o isolamento de cepas do T. cruzi. É igualmente utilizado na fase aguda da doenƒa, quando apresenta sensibilidade próxima a 100% (é descrita sensibilidade de cerca de 50% na fase crŠnica). Pode ser realizado o xenodiagnóstico direto (empregando ninfas de 3o e 4o estádio das espécies T. infestans, P. megistus e R. prolixus, para se alimentar sobre a pele do indivíduo) ou indireto, no qual colhe-se o sangue do paciente, enchendo com ele uma camisinha (condon) previamente lavada e seca, que é colocada sobre uma caixa contendo as ninfas para o repasto. A leitura é feita 30 a 60 dias após o repasto sangüíneo, pelo exame do conteúdo intestinal dos triatomíneos (buscam-se as formas tripomastigotas metacíclicas e epimastigotas).* Hemocultura. Tem a vantagem de requerer menos infraestrutura do que o xenodiagnóstico. A semeadura é feita no meio LIT (liver infusion tryptose) ou de Warren, sendo a leitura realizada após 30, 60, 90 e 120 dias. O método apresenta bons resultados na fase aguda (o maior impecilho para a utilizaƒËo da hemocultura nesta fase da infecƒËo é a demora na obtenƒËo dos resultados), enquanto na fase crŠnica as melhores séries apontam para uma positividade máxima de 50%.Métodos imunológicosDentre as técnicas sorológicas mais comuns estËo a hemaglutinaƒËo indireta (HAI), a imunofluoresc„ncia indireta (IFI) e a técnica imunoenzimática (ELISA).75A execuƒËo de duas técnicas diferentes é normalmente necessária para se obter resultados confiáveis. Se os resultados entre os testes forem diferentes, o exame deve ser repetido semanas após. Se a dúvida persistir, o soro deverá ser encaminhado para um centro de refer„ncia.75 Os testes sorológicos atuais, apresentam sensibilidade e especificidade consideráveis, sendo bons instrumentos para o alcance do diagnóstico.75,105,115 A imunofluoresc„ncia indireta para a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM pode ser solicitada nos casos em que há forte suspeita clínica de moléstia de Chagas aguda mas os métodos de diagnóstico parasitológico revelaram-se negativos. Apesar de estar sujeito a reaƒões cruzadas, o resultado reativo deste exame corresponde a uma evid„ncia indireta da forma aguda, principalmente com títulos maiores ou iguais a 1:10 e junto é presenƒa de dados clínicos.PCR O PCR (Polymerase Chain Reaction) tem sido empregado, embora seu uso ainda nËo seja rotineiro. Tem sido descrita, por exemplo, através desta técnica, a constataƒËo de parasitemia em pacientes com cardiopatia crŠnica, mesmo nos sistematicamente tratados.11Notas acerca do diagnóstico laboratorial Para doadores de sangue, a primeira medida imprescindível é a criteriosa seleƒËo dos candidatos para se obter uma boa qualidade do sangue. Dois testes sorológicos devem ser feitos - hemaglinaƒËo indireta, imunofluoresc„ncia indireta ou ELISA - e, qualquer teste positivo, deve fazer com que o sangue seja descartado e o indivíduo encaminhado para investigaƒËo diagnóstica da infecƒËo por T. cruzi. Em possíveis transmissões verticais, o filho deverá passar por busca parasitária no caso de suspeita de fase aguda. Se o resultado for negativo, sËo indicados exames sorológicos. Pela transfer„ncia passiva de anticorpos da mËe para o filho, os testes deverËo ser feitos m„s a m„s, com o título caindo até chegar a zero entre o sexto e oitavo m„s para comprovar a aus„ncia da infecƒËo. Vale ressaltar, conforme Ostermayer & Castro75 que "mesmo com exames parasitológicos negativos e aus„ncia de IgM, recomenda-se solicitar a sorologia convencional (IgG) em todo o lactente de mËe comprovadamente chagásica aos seis meses de idade, quando nËo mais existem anticorpos transferidos pela mËe. Em caso de sorologia positiva em títulos diagnósticos, aos 6 meses de idade cabe o tratamento específico do lactente".ABORDAGEM TERAPÚUTICAO objetivo da terap„utica específica na doenƒa de Chagas é a erradicaƒËo da infecƒËo com a cura da doenƒa, que significa a negativaƒËo dos exames parasitológicos e a reversËo dos exames sorológicos.18 O tratamento específico é realizado através dos fármacos nifurtimox e benzonidazol, sendo apenas o último encontrado no Brasil. Seus efeitos sËo contra as formas sangüíneas do T. cruzi. Eles sËo indicados para todos os casos agudos e cong„nitos, como quimioprofilaxia em infecƒËo acidental, nos pacientes com infecƒËo recente (crŠnicos com idade inferior a 10 anos), na reativaƒËo (nos transplantados e na infecƒËo pelo HIV) e em pacientes na forma crŠnica indeterminada, em caráter experimental.68 A administraƒËo é oral, sendo metabolizados pelo fígado e excretados por via urinária, devendo seu uso ser contínuo, durante um período ideal de 60 dias. A utilizaƒËo acima deste período nËo é aconselhável por conta do riscos de neoplasias.82 A contra-indicaƒËo se faz presente para mulheres grávidas, pessoas com problemas renais e/ou hepáticos. O nifurtimox é um nitrofur?nico. Seu mecanismo de aƒËo parece estar relacionado é formaƒËo de radicais livres intracelulares, havendo produƒËo dos ?nions superóxido (O₂-), peróxido de hidrog„nio (H₂O₂)e radicais hidroxilados (OH-), os quais sËo capazes de destruir o parasito.82 Ele é comercializado em comprimidos de 120 mg e sua administraƒËo é a de 8 a 10mg/Kg peso/dia para adultos e 10 a 15mg/Kg peso/dia para crianƒas, ambos de 12/12 horas. Seus efeitos colaterais mais comuns sËo a anorexia, perda de peso, enjŠos, vŠmitos, dores abdominais, insŠnia, neurites e alguns distúrbios comportamentais.17O benzonidazol é um derivado nitroimidazólico. Seu mecanismo de aƒËo nËo está perfeitamente esclarecido, mas parece agir diretamente sobre a síntese de macromoléculas essenciais ao T. cruzi.42,77 É encontrado em comprimidos de 100mg e sua administraƒËo é feita em doses de 5mg/Kg/dia para adultos e de 7 a 10mg/Kg/dia para crianƒas, sempre tomadas de 12/12 horas. Os efeitos colaterais mais encontrados sËo a dermatopatia urticariforme, a depressËo medular com leucopenia (que pode tornar premente a interrupƒËo do tratamento, necessitando-se eventualmente do uso de antibióticos) e a polineuropatia periférica, esta regredindo espontaneamente ao final do tratamento.17Outros fármacos, como o megazol e o alopurinol v„m sendo testados, com eficácia semelhante aos dois primeiros e menor toxicidade106. V„m sendo realizados estudos com derivados triazólicos (SCH 56592) em cobaios, com observaƒËo de bons resultados, em cepas naturalmente resistentes ao nifurtimox e benzonidazol.70 Outros trabalhos t„m testado novas drogas como o clorambucil, que reduziu a mortalidade em camundongos; contudo é necessária cautela na extrapolaƒËo para o uso em humanos.43 No tratamento sintomático das formas clínicas da moléstia de Chagas sËo empregadas as medidas terap„uticas vigentes para os diferentes comprometimentos da doenƒa, na depend„ncia das alteraƒões encontradas e do estado clínico do paciente (Quadro 1). Assim, na insufici„ncia cardíaca emprega-se o tratamento farmacológico com diuréticos, inibidores da cininase II (enzima conversora da angiotensina) e com os digitálicos.99 Nos distúrbios do ritmo, fármacos antiarrítimicos adequados és arritmias apresentadas devem ser instituídos, devendo-se para isso contar-se com o parecer de um cardiologista. O uso de marcapasso deve ser também avaliado, nas situaƒões pertinentes. Em casos muito avanƒados da cardiopatia chagásica crŠnica, a única medida realmente salvadora para o paciente é o transplante cardíaco.116Na esofagopatia e colopatia chagásicas, medidas dietéticas e farmacológicas podem ser empregadas para o controle dos sintomas. Tratamento cirúrgico por técnicas especializadas é muitas vezes requerido para a otimizaƒËo terap„utica do paciente.61,62,86(INSERTAR EL QUADRO 1)EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA & CONTROLEDistribuiƒËo geográficaO T. cruzi distribui-se por boa parte do continente americano (nËo foi relatado nenhum caso da moléstia de Chagas em outro continente), abrangendo uma área que se estende do sul dos Estados Unidos até a Argentina e o Chile.34 Atualmente, podem ser identificadas características regionais diferentes em relaƒËo é preval„ncia e incid„ncia da doenƒa. Em alguns locais é observada forte tend„ncia é queda do número de casos em decorr„ncia das medidas de controle como na Argentina e Brasil,25,41 enquanto em outros como Bolívia, Paraguai e Peru, sËo ainda observadas preval„ncias consideráveis oriundas da inexist„ncia de programas de controle.38,125No Brasil, os locais onde se observou alta preval„ncia da doenƒa foram as regiões Sudeste e Noroeste do Rio Grande do Sul, a regiËo de Sorocaba e a regiËo Nordeste de SËo Paulo, o Tri?ngulo Mineiro, o Oeste, o Norte e o Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais, o RecŠncavo Baiano, o Norte, o Centro e o Oesteda Bahia, além de Goiás, Sul do Tocantins, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Ceará.83 Recentemente, vem sendo descrita a ocorr„ncia de sorologia reativa para T. cruzi na RegiËo AmazŠnica, ainda que nËo se conheƒa com precisËo a relev?ncia destes achados em termos clínicos e epidemiológicos.28-30Morbidade e mortalidade Há diferenƒas geográficas no que concernés manifestaƒões clínicas da doenƒa. Em locais, como o Brasil Central, há menor ocorr„ncia de cardiopatia; as formas digestivas sËo mais prevalentes na Bahia e no Brasil Central.38,56 Em outras áreas como, por exemplo, a AmazŠnia, tem sido observada a nËo ocorr„ncia de manifestaƒões clínicas apesar de sorologias reativas.10Quanto é morbidade, é relacionada diretamente com os padrões de acometimento cardiológcico - cardiopatia chagásica crŠnica - e digestivo - esofagopatia e colopatia chagásicas crŠnicas41. A mortalade vem diminuindo, contudo, ainda é a terceira maior causa de óbitos entre as doenƒas infecciosas e parasitárias no Brasil.98Mecanismos de trasmissËoAs principais formas de transmissËo da moléstia de Chagas sËo a vetorial e a transfusional. Este último mecanismo vem ganhando import?ncia, por conta do „xodo rural acontecido na América Latina nas últimas décadas - estima-se que 60% dos infectados residam em áreas urbanas. Alguns estudos vem demonstrando que há um risco de transmissËo de 12,5 a 25% para uma única hemotransfusËo padrËo (500 ml de sangue total) - doador infectado e receptor susceptível -, podendo-se chegar a valores próximos a 40% em áreas hiperend„micas da Bolívia.44 Outras vias de menor impacto epidemiológico incluem a cong„nita - o risco de uma gestante passar a infecƒËo para o filho é estimado em 0,1 a 2%,4 os acidentes de laboratório,36 os transplantes de órgËos e a transmissËo oral.23 A transmissËo sexual é uma via teoricamente possível, nËo apresentando, contudo, import?ncia epidemiológica.114A transmissËo em condiƒões naturais é vetorial, sendo promovida por triatomíneos.23 Distingui-se, neste contexto, duas formas de circulaƒËo do T. cruzi na natureza, caracterizando-se um ciclo silvestre e um ciclo doméstico do protozoário. Acredita-se que, originariamente, o ciclo silvestre ancestral representava a única forma de circulaƒËo do parasito, como resultado da movimentaƒËo do T. cruzi entre diferentes reservatórios naturais - marsupiais, roedores e desdentados, principalmentee - e triatomíneos silvícolas, em diferentes ecótopos. Neste ciclo, acredita-se ser importante a transmissËo do protozoário por via oral, ocorrendo infecƒËo dos reservatórios no momento em que se alimentavam de triatomíneos ou de animais de menor porte, infectados.Posteriormente, com a invasËo destes ecótopos silvestres e construƒËo de habitaƒões que se tornaram propícias é domiciliaƒËo do vetor (casas de "pau-a-pique", as quais possuem frestas em sua parede, capazes de abrigar centes de insetos), o homem entrou em contato com o T. cruzi, havendo assim o surgimento da doenƒa humana.35,46 A despeito disso, estudos recentes realizados a partir da caracterizaƒËo de zimodemas silvestres e domiciliares, demonstrou a circulaƒËo em condiƒões selváticas dos zimodemas 1 e 3, enquanto no ciclo doméstico dos zimodema 2, o que se torna um problema para a explicaƒËo desta continuidade entre os ciclos.56,63,95Como elementos fundamentais da cadeia epidemiológica, temos:Os VetoresHemípteros hematófagos obrigatórios da família Reduviidae e da subfamília Triatominae. SËo insetos grandes, possuindo hábitos noturnos e longevidade de até dois anos. O principal representante no Brasil é o Triatoma infestans, freqüentemente denominado de "barbeiro". Além deste, possui também grande import?ncia o Rhodnius prolixus, o Pantrongylus megistus e Triatoma sordida.37,41 O T. infestans foi a espécie mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas no Brasil, tendo-se registrado sua ocorr„ncia em mais de 720 municípios do nosso país125. O triatomíneo infect zimodema 2, o que sa-se com as formas tripomastigotas sangüíneas, ao alimentar-se em um hospedeiro infectado. Após completar seu ciclo no "barbeiro", o T. cruzi (forma tripomastigota metacíclico) aloca-se na última porƒËo do tubo digestivo deste inseto. Ocorrido o repasto sangüíneo do triatomíneo, pode haver infecƒËo do hospedeiro vertebrado, através da penetraƒËo das formas metacíclicas infectantes, pela soluƒËo de continuidade recém-formada. Os triatomíneos podem infectar-se em qualquer época do seu ciclo, permanecendo, habitualmente, com o T. cruzi por toda a vida.23Pode-se dizer, de forma geral, que o fenŠmeno mais importante na epidemiologia da doenƒa de Chagas é a domiciliaƒËo do vetor. SËo poucas as espécies domiciliadas - sete ou oito -, entre as mais de 120 conhecidas. As mais adaptadas aos ecótopos artificiais, sendo raros ou inexistentes nos focos silvestres, sËo o Triatoma infestans, Triatoma rubrofasciata e Rhodnius prolixus (este último tem a particularidade de poder ser encontrado tanto no ambiente silvestre, especialmente em palmeiras, como no doméstico). Além do T. cruzi, outros protozoários podem infectar os triatomíneos, sendo o mais importante o Trypanosoma rangeli, por haver o risco de confusËo diagnóstica, nas áreas de ocorr„ncia concomitante de ambos os agentes.107ReservatóriosNumerosos animais silvestres e domésticos podem ser parasitados pelo T. cruzi.26,37 No ciclo silvestre, seus principais reservatórios sËo os marsupiais (especialmente os gambás), os roedores (muitas espécies de ratos silvestres), animais desdentados (tamanduá e tatus), pequenos carnívoros (gatos e cachorro-do-mato), lagomorfos (coelhos em geral) e vários tipos de macacos e morcegos.26 Quanto aos reservatórios domésticos, os animais de maior import?ncia sËo os cËes e gatos, seguidos pelos ratos domésticos.41 A infecƒËo, via de regra, é mais benigna para os reservatórios silvestres que para os domésticos e o homem.44 No caso dos gambás, foi descrito por Deane, um ciclo particular nas gl?ndulas anais destes animais, com comportamento do T. cruzi similar ao observado no tubo digestivo do vetor - exist„ncia de formas epimastigotas e tripomastigotas metacíclicas.41Homem SuscetívelGeralmente é infectado pelo T. cruzi no interior dos domicílios infestados por "barbeiros" ou durante a derrubada de matas (graƒas ao desequilíbrio ecológico promovido, os triatomíneos invadem os acampamentos é procura de abrigo). Profilaxia e controlež semelhanƒa de outras enfermidades, o controle é a faceta mais importante e mais resolutiva na doenƒa de Chagas, por evitar a infecƒËo e a perpetuaƒËo da doenƒa. O controle da endemia é em geral dirigido para o combate ao vetor e para a interrupƒËo da transmissËo transfusional.9 Chagas, em 1911, já vislumbrava que além do combate ao vetor, a busca de moradia digna e de melhores condiƒões de vida para as populaƒões expostas seriam os esteios para o efetivo controle. Neste contexto, deve-se recordar a necessidade da alianƒa entre tais medidas, os programas de educaƒËo e participaƒËo comunitária,48 e a vontade e decisËo políticas, sem as quais se torna impraticável a implementaƒËo das estratégias necessárias.Além da profilaxia da infecƒËo - obviamente a mais importante, denominada prevenƒËo primária -, outros níveis de prevenƒËo devem ser otimizados, como forma de reduƒËo do impacto da endemia chagásica: prevenƒËo secundária, na qual há o objetivo de minimizar o dano e a incapacitaƒËo do enfermo; e terciária, na qual visa-se a reabilitaƒËo da incapacidade já instalada.44 No Brasil, as medidas t„m controlado as principais formas de transmissËo em extensas regiões. A princípio, por se tratar de uma enfermidade calcada em condiƒões sociais precárias da populaƒËo, a melhoria destas pode ser capaz por si só de extinguir a doenƒa,39 como o observado no Estado de SËo Paulo, no qual o aprimoramento na qualidade de vida da populaƒËo do campo foi decisiva na supressËo da transmissËo, mesmo antes da execuƒËo do controle químico do vetor.32 Em termos práticos e teóricos, pode-se dizer que há medidas capazes de controlar a moléstia de Chagas, pois as principais questões estËo tecnicamente resolvidas. A depend„ncia gira apenas em torno de vontade política e disponibilidade de recursos.44 A luta anti-vetorial é a principal medida contra a doenƒa na maioria das regiões end„micas, sendo ainda na atualidade fator prioritário em diferentes áreas latino-americanas.92 Apenas os vetores domiciliados t„m merecido atenƒËo. Classicamente, o combate ao vetor é feito através de inseticidas. No Brasil, este mecanismo tem sido extremamente eficaz para o controle da transmissËo da doenƒa de Chagas em várias regiões end„micas do país.35 Os piretróides de síntese sËo os mais empregados, com muito pequena aƒËo tóxica sobre as pessoas. Eles sËo aplicados principalmente no interior das casas, com aƒËo de protetora de 6 meses, e peridomiciliar, com aƒËo residual bem menor. Como alternativa no uso de inseticidas, vem sendo utilizada na Argentina, há alguns anos, produtos que exalam fumaƒa inseticida a base de piretróides. Além disso, a experi„ncia com pinturas inseticidas (a base de malathion) com longo efeito residual - cerca de dois anos - vem sendo também amplamente aplicada.125 O melhoramento de setores da casa (reboco de paredes, substituiƒËo de tetos), ou a construƒËo de habitaƒões novas constituem medidas mais duradouras que os inseticidas, envolvendo também outros aspectos da saúde, muito mais úteis é populaƒËo.A educaƒËo sanitária e o conhecimento da populaƒËo sobre a doenƒa e o vetor, fazem-se indispensáveis, especialmente como estratégia para a manutenƒËo do controle da moléstia de Chagas.O controle da transmissËo transfusional é de fundamental import?ncia na atualidade. A seleƒËo de doadores por sorologia prévia corresponde é medida mais usada no controle da transmissËo transfusional. Ela é obrigatória por lei no Brasil e em vários países da América Latina. A quimioprofilaxia também pode ser usada, com a adiƒËo de violeta-de-genciana a 1:4000, por 24 horas, para matar todos os possíveis T. cruzi vivos.108,109 Esta última conduta é factível para os casos nos quais a sorologia nËo for viável (ou confiável), atentando-se para o fato de esta medida nËo ser efetiva como profilaxia da transmissËo de outras doenƒas.Em relaƒËo a prevenƒËo da transmissËo cong„nita da infecƒËo chagásica nËo existem medidas específicas, dada a aus„ncia de substratos científicos e éticos para o tratamento das gestantes ou indicaƒËo de abortamento. Nestes casos, torna-se mandatória a detecƒËo precoce da infecƒËo do recém-nato, com a instituiƒËo premente de tratamento, com fins de alcanƒar-se a cura do processo.40Para os transplantados, a principal medida de controle é a abstenƒËo do transplante de um doador infectado para um receptor susceptível. Caso seja inadiável o transplante, o tratamento específico do doador por dez dias antes da cirurgia, e do receptor por dez dias após, é medida capaz de minimizar os riscos.36,40No que se refere a prevenƒËo da transmissËo acidental no ambiente laboral, as medidas técnicas de biosseguranƒa implementadas a partir de um programa contínuo de educaƒËo e conscientizaƒËo, sËo as mais importantes. Em caso de acidente, sugere-se a quimioprofilaxia imediata com nifurtimox ou benzonidazol, nos dez dias subseqüentes ao evento.125ž GUISA DE UMA CONCLUSÌO...ž luz dos conhecimentos atuais, a moléstia de Chagas pode ser uma doenƒa erradicável. Nas últimas décadas, esforƒos para o controle da doenƒa foram postos em prática, sendo hoje colhidos os frutos destas iniciativas: interrupƒËo da transmissËo vetorial em quase toda a área end„mica brasileira e em extensas áreas do Cone Sul. A despeito disso, a inclemente luta contra o mal de Chagas permanece frusta e t„nue em muitas regiões, ainda assoladas por esta e outras endemias que marcam nossa condiƒËo de subdesenvolvimento. Libertar os povos latino-americanos dos grilhões desta opressËo segue como desafio para aqueles que almejam uma sociedade mais justa e mais equ?nime. Refer„ncias bibligráficas1. Almeida EA, Engelman DES, Metze K, Teixeircefalopatia chagásica em imunodeprimido por tratamento quimioterápico em portador de leucose crŠnica: apresentaƒËo de caso com necrópsia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 24 (Supp I): 33, 1991.2. Amato Neto V, Doles J, Rassi A, Borges AP, Rezende JM, Gomes MCO. Relato de novos casos de transmissËo da Doenƒa de Chagas por transfusËo de sangue. Revista do Instituto de Medicina Tropical de SËo Paulo, 10: 46-51,1968.3. Amato Neto N, Shikanai Yasuda MA, Amato VS. Doenƒa de Chagas aguda. 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La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

ENFERMIDADE DE CHAGAS

Programa SIIC  de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)