HTA, insuficiencia cardíaca congestiva (IC o enfermedad cardíaca valvular.Drogas antiarrítmicas Los índices de conversión aguda a RS de diferentes drogas antiarrítmicas (clases IA, IC o III) varían entre 50% y 70%. El 7É3 mantenimiento del mismo durante el seguimiento es bastante bajo: entre 50 y 60% de los pacientes experimentan episodios recurrentes de FA después de 6 a 12 meses de tratamiento. Aunque la restauración y el mantenimiento del RS mejora el estado hemodinámico, actualmente no existen datos que demuestren una mejor supervivencia con el mantenimiento del RS que con el control de la frecuencia ventricular solamente. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Following Investigation of Rhythm Management Antiarrythmic , Fibrilación Auricular Después de la Investigación del Manejo del Ritmo con Antiarrítmicos), actualmente en desarrollo, responderá este interrogante.Mecanismo de acción de las drogas antiarrítmicas La mayoría de los agentes antiarrítmicos actúan bloqueando los canales iónicos (de sodio o potasio) o los receptores de superficie de la membrana (bloqueantes beta). Los antiarrítmicos de la clase III bloquean el canal Ik (rectificador tardío de la corriente de potasio). Entre todas las drogas antiarrítmicas utilizadas actualmente, la amiodarona tendría el menor índice de complicaciones proarrítmicas y el más elevado de éxito global, de 60 a 80% para la cardioversión aguda y para el mantenimiento del RS durante el seguimiento (más de 6 meses).14Nuevas drogas antiarrítmicas de la clase III Ibutilida. La ibutilida es un nuevo agente antiarrítmico de la clase III caracterizado por el bloqueo del canal lento del sodio y del rectificador tardío de la corriente, lo que causa una prolongación del tiempo de repolarización. La ibutilida actualmente sólo se encuentra disponible para uso intravenoso. Su índice de conversión aguda después de 19 minutos de infusión (dosis de 0.01 a 0.025 mg/kg) es de 12% a 46%. Se informaron conversiones exitosas en pacientes con aurículas dilatadas, disminución de la fracción de eyección del VI (FEVI) y enfermedad valvular. En un estudio16 de 262 pacientes tratados con ibutilida, 34.9% lograron la conversión a RS una hora y media después del inicio del tratamiento. Al cabo de 24 horas de seguimiento, 86% habían logrado la conversión a RS. Desafortunadamente, alrededor de 10% de los sujetos desarrollaron arritmias ventriculares: 2.3% fueron taquicardias ventriculares (TV) y 7.3%, TV no sostenidas.Dofetilida. La dofetilida es una nueva droga antiarrítmica «pura» de la clase III que prolonga el período de repolarización por bloqueo selectivo del rectificador tardío de la corriente de potasio. Datos recientes16 demostraron que la dofetilida es segura en pacientes con ICC. Esta droga logró la conversión exitosa a RS, previno las recurrencias de FA y redujo el riesgo de hospitalización por agravamiento de la ICC.Tratamiento no farmacológico. Ablación con catéter de radiofrecuencia Ablación del nódulo auriculoventricular (NAV) con catéter de radiofrecuencia y marcapasos cardíaco permanente. Los pacientes sintomáticos con FA refractaria al tratamiento médico pueden beneficiarse con la ablación del NAV y la implantación de un marcapasos (modo VVIR para pacientes con FA crónica y DDDR con 7É3 opciones de cambio para los que presentan FA paroxística). Aunque esta estrategia es un tratamiento paliativo, ha resultado muy satisfactoria para obtener control adecuado de la frecuencia ventricular durante períodos prolongados en un alto porcentaje de pacientes. Además, mejoraron la calidad de vida y el rendimiento físico de los pacientes, reduciéndose también el uso de agentes antiarrítmicos. No obstante, continúa siendo necesaria la anticoagulación oral.Ablación lineal de la FA con catéter de radiofrecuencia. Datos recientes demostraron que es posible realizar un tratamiento curativo con la ablación de la FA con catéter de radiofrecuencia basada en el procedimiento quirúrgico de Maze. Las lesiones de Maze o cirugía en corredor también pueden ser producidas mediante ablación con catéter. Se crean múltiples incisiones auriculares que interrumpen los circuitos que mantienen la arritmia. Los resultados preliminares demuestran que este procedimiento curativo puede poner fin a la FA, con una evolución clínica favorable.Ablación de la FA focal con catéter de radiofrecuencia. Haissaguerre y col.2 recientemente identificaron focos de descarga rápida capaces de iniciar y perpetuar episodios de FA paroxística. La aplicación de corriente de alta frecuencia en los focos de descarga puede terminar con la FA. La mayoría de estos focos (en el 90% de los casos) han sido identificados a nivel de las venas pulmonares. Aunque esta nueva técnica resulta muy promisoria, el procedimiento habitualmente dura varias horas y aún es necesario determinar la prevalencia exacta de la FA focal.Marcapasos cardíacos para la FA Marcapasos convencional. Los pacientes con FA no permanente, con episodios de bradicardia sinusal o de paro sinusal (síndrome del seno enfermo, FA de tipo «vagal») y con conducción auriculoventricular íntegra pueden beneficiarse más con la estimulación auricular (AAI) que con la ventricular (VVI). Por cierto, la primera redujo significativamente la incidencia de FA y el riesgo de eventos tromboembólicos.17Los pacientes con FA paroxística o con otros tipos de taquicardias superventriculares requieren marcapasos cardíacos programados para hacer el cambio del modo DDRR a VVIR o DDDIR.18 El modo DDIR detecta la actividad auricular acelerada e inhibe su transmisión a los ventrículos.Marcapasos en múltiples localizaciones. Se informó que el marcapasos biauricular simultáneo desde una ubicación alta en la aurícula derecha y el seno coronario distal se asocia con bajo índice de recurrencia de la FA en pacientes con graves trastornos de la conducción.8Desfibrilador auricular implantable (DAI) En los últimos años se ha desarrollado el DAI. Estos dispositivos suministran choques de baja energía (media, 6 joules) en pacientes con episodios reiterados de FA a pesar del tratamiento médico. Un estudio reciente en 51 pacientes19 con DAI demostró que, durante un seguimiento aproximado de 1 año, casi todos los episodios espontáneos de FA pudieron ser convertidos exitosamente en RS. 7É3 Conclusión Actualmente, el manejo de los pacientes con FA crónica y paroxística se asocia con una estrategia terapéutica farmacológica y no farmacológica. Se ha demostrado en forma convincente la utilidad del tratamiento antitrombótico en esta afección. La amiodarona es, tal vez, la droga antiarrítmica más efectiva para el tratamiento de la FA con la menor incidencia de efectos proarrítmicos. La ablación del nódulo auriculoventricular con catéter de radiofrecuencia y marcapasos permanente es, probablemente, la mejor alternativa para pacientes sintomáticos con cuadros refractarios al tratamiento médico. La ablación de la FA focal con catéter de radiofrecuencia es una nueva técnica que, aunque resulta promisoria, aún requiere más investigación.Bibliografía 1. Colatsky TJ, Follmer CH, Starmer CF. «Channel specificity in antiarrhythmic drug action», Circulation 1990; 82: 2235-2242. 2. Haissaguerre M, Ja‡s P, Shah DC et al. «Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins» N Engl J Med 1999; 339: 659-666.3. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ. «Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation», N Engl J Med 1997; 336: 905-911.4. Laupacis A, Albers G, Dalen J, Dunn M, Feinberg W, Jacobson A. «Antithrombotic therapy in atrial fibrillation», Chest 1995; 108: 352S-359S.5. Thomson R, Parkin D, Eccles M, Sudlow m, Robibson A. «Decision analysis and guidelines for anticoagulant therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation», Lancet 2000; 355: 956-962.6. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. «Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction», N Engl J Med 1989; 321:781-788.7. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al. «Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment inatients with heart failure and chronic atrial fibrillation: randomised, controlled study. Circulation 1998; 98: 953-960.8. Daubert J, Gras D, Leclerq C et al. «Biatrial synchronous pacing: a new therapeutic approacto prevent refractory atrial arrhythmias», J Amer Coll Cardiol 1995; 25:230A (abstr).9. Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R et al. «Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats», Circulation 1995; 92: 1954-1968. 10. Silverman DI, Manning WJ. «Role of echocardiography in patients undergoing elective cardioversion of atrial fibrillation», Circulation 1998; 98:479-486.11. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. «Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm», J Am Coll Cardiol 1998; 31:588-592.12. Cotter G, Blatt A, Lauski E et al. «Conversion of recent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the effect of no treatment and high-dose amiodarone», Eur Heart J 7É3 1999; 20:1833-1842.13. Dell\'Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL, Luck JC, Naccarelli. «Acute treatment of atrial fibrillation: spontaneous conversion rates and cost of care», Am J Cardiol 1999; 83:788-790.14. Roy D, Talajic M, Dorian P et al. «Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation», N Engl J Med 2000; 342:913-920.15. Abi-Mansour P, Carberry PA, McCowan RJ et al. «Conversion efficacy and safety of repeated doses of ibutilide in patients with atrial flutter and atrial fibrillation», Am Heart J 1998; 136:632-642.16. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. «Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunctiom», N Engl J Med 1999; 341:857-865.17. Rosenqvist M. «Atrial pacing for sick sinus syndrome», Clin Cardiol 1990; 13:43-47.18. Mond HG and Barold SS. «Dual chamber, rate adaptive pacing in patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias: Protective measures for rate control», PACE 1993; 16:2168-2185.19. Wellens et al. for the METRIX Investigators. «Atrioverter: an implantable device for the treatment of atrial fibrillation», Circulation 1998; 98:1651-1656.
