pacientes (46%) tenían alguna cardiopatía congénita (C subyacente, en especial tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. Dieciséis niños (39%) presentaban cardiopatía reumática (CR) como patología de base. Cinco pacientes (12%) con anatomía cardíaca normal sufrieron EI. Uno había padecido una miocarditis viral con insuficiencia mitral. La ecocardiografía demostró vegetaciones en 60%. Los hemocultivos fueron positivos en 31 pacientes (76%). En tres, la EI se desarrolló después de una cirugía cardíaca. Los patógenos aislados con mayor frecuencia fueron Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus.El índice global de mortalidad fue de 29% (sin significación estadística entre los pacientes asistidos entre 1977-1985 y 1986-1995; p = 0.17). No se produjeron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los grupos (5 en el que presentaba CC, 6 en los niños con CR y 1 en el grupo con corazón estructuralmente normal). Conclusión. Este estudio demuestra que la CR es una causa subyacente importante de EI en los niños de nuestra comunidad. Este hallazgo es similar al informado en otros países en desarrollo y difiere de lo observado en los países desarrollados. La distribución de los patógenos y de las enfermedades congénitas en nuestro estudio fue comparable a algunos informes publicados, excepto por una mayor proporción de pacientes con estenosis pulmonar. Es necesario resaltar la importancia de la profilaxis contra la endocarditis bacteriana en pacientes con cardiopatía reumática o con estenosis pulmonar.Abstract Objective. A retrospective study was undertaken to study children who presented with infective endocarditis (IE) to a university teaching hospital in Beirut, Lebanon, between January 1977 and May 1995. Results. Of 41 patients with IE (24 F, 17 M ), 28 (68%) were diagnosed between 1977 and 1985. The age of patients ranged from 3 to 18 years (mean age of 11.3 +2.8 years), and 13 patients were less than 10 years of age. Clinical presentations included: fever (in 88%), heart failure (in 39%), neurologic findings (in 20 %) and embolic phenomena (in 22%). Nineteen patients (46%) had underlying congenital heart disease (CHD) with tetralogy of Fallot and pulmonary stenosis being the most common. Sixteen patients (39%) had underlying rheumatic heart disease ( RHD). A total of 5 children (12%) with normal cardiac anatomy had IE . One had underlying acquired viral myocarditis with mitral insufficiency. Echocardiography showed vegetations in 60%. Blood cultures were positive in 31 patients (76%). IE occurred in three patients following cardiac surgery. Streptococcus viridans and Staphylococcus aureus were the two most common isolated bacteria. Overall mortality rate was 29% (not statistically significant between patients presenting between 1977-1985 and 1986-1995; p=0.17). There was no statistically significant difference in mortality among the groups (5 in the group with CHD, 6 with RHD and 1 with structurally normal heart). Conclusion. This study demonstrates that RHD is an important underlying cause of IE in children in our community. This finding is similar to those from other developing countries and different from those in developed countries. Distribution of pathogens and congenital heart disease, in our study, is comparable to some reports in the literature, except for a higher proportion of patients with underlying pulmonary stenosis. Bacterial endocarditis prophylaxis should be emphasized in patients with rheumatic heart disease or pulmonary stenosis. Introducción La endocarditis infecciosa (EI) es una de las complicaciones más temidas de las enfermedades cardíacas estructurales en los países desarrollados. Aunque es una enfermedad relativamente rara, aún tiene una influencia desproporcionada en la práctica clínica. Los índices de mortalidad son actualmente mucho más bajos que en la era preantibiótica, pero la EI continúa siendo una infección potencialmente mortal. Algunos datos sugieren que la enfermedad ha aumentado en los últimos años en el grupo pediátrico, en particular en neonatos. A pesar de esto, se han publicado pocos estudios describiendo la epidemiología reciente de la EI en niños.El espectro clínico de la enfermedad cambia constantemente, influido por errores de derivación y por diferencias entre hospitales comunitarios y universitarios, así como también entre países en desarrollo y desarrollados.Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de los registros de pacientes pediátricos menores de 18 años con EI admitidos al Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut entre enero de 1977 y mayo de 1995. Este es el mayor centro terciario de derivación y el principal hospital escuela de Líbano.Los pacientes con EI fueron divididos en tres clases según sus criterios diagnósticos. Se definió como EI a cualquier caso que cumpliera los siguientes requisitos:1. La Clase I incluyó a los casos con hemocultivos positivos y vegetaciones demostradas en la ecocardiografía.2. La Clase II incluyó a los casos con hemocultivos positivos, sin fuente primaria de bacteriemia, sin vegetaciones demostrables en la ecocardiografía y con al menos dos de las siguientes manifestaciones: fiebre, un soplo cardíaco nuevo o cambiante, esplenomegalia de desarrollo reciente, manifestaciones embólicas, insuficiencia cardíaca congestiva de comienzo reciente, fenómenos microvasculares o hematuria.3. La clase III incluyó a pacientes con la misma presentación clínica que en la Clase II, pero con hemocultivos negativos. Estos niños tuvieron una respuesta positiva al tratamiento con antibióticos, con vegetaciones demostradas en la ecocardiografía o sin ellas o evidencias patológicas de EI en la cirugía o en la autopsia.Las historias clínicas disponibles fueron revisadas y se registraron los resultados clínicos y de laboratorio relevantes, los hallazgos ecocardiográficos, los resultados de la cateterización cardíaca e informes intraoperatorios y de autopsias. Cuando era aplicable se utilizó una prueba de chi cuadrado. Los registros de todos los pacientes con el diagnóstico de EI al alta fueron controlados para verificar si satisfacían los criterios mencionados con anterioridad. En caso negativo fueron excluidos.Resultados Población de pacientes Condición médica previa Signos y síntomas Estado quirúrgico Ecocardiografía Patógenos Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus . En dos pacientes se aisló Corynebacterium . El resto de los microorganismos aislados se presenta en la tabla 1.(INSERATR TABLA 1) Mortalidad y morbilidad S. aureus y cada uno de los siguientes microorganismos fue aislado en uno de los niños restantes: P. aeruginosa , Bacteroides , Corynebacterium , estreptococo alfa hemolítico y S. viridans .Cuatro de los 10 pacientes con hemocultivos negativos fallecieron (40%), al igual que 8 de los 31 con hemocultivos positivos (26%) (P = 0.32) (tabla 2).(INSERTAR TABLA 2)Discusión Al comparar nuestra serie de pacientes pediátricos con endocarditis con series similares del período 1970-1990, se observaron similitudes y diferencias. Se observó una incidencia relativamente elevada de cardiopatía reumática en nuestros pacientes con EI. Esto es similar a los informes de los países en desarrollo y diferente de los de países desarrollados, con raras excepciones. A partir de estas observaciones, es innegable la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda en pacientes con CR además de la profilaxis de la fiebre reumática.En forma similar a lo observado en otras series, la tetralogía de Fallot fue la CC más frecuente. Sin embargo, es probable que la ausencia de lesiones cardíacas complejas en nuestros niños estuviera relacionada con los bajos índices de supervivencia en los pacientes con esas lesiones durante la época en la que fue realizado el estudio, debido a que la mayoría de los pacientes de nuestra comunidad con CC complejas mueren a temprana edad. No obstante, fue sorprendente la elevada incidencia de estenosis pulmonar que se presentó con EI, un hecho que no había sido informado en la literatura. Todos los pacientes con EI y estenosis pulmonar presentaban vegetaciones en la válvula pulmonar en la ecocardiografía.No se informó endocarditis neonatal en nuestra serie, probablemente por la falta de utilización de la vía venosa central en el período neonatal en nuestro hospital durante los años estudiados o porque la enfermedad fue subdiagnosticada.Los patógenos aislados fueron comparables a los informados en la literatura, siendo S. viridans y S. aureus los más comunes. En nuestra serie registramos dos casos de EI por Corynebacterium un patógeno infrecuente, ambos con CR y prótesis de válvula mitral.Se registró un elevado índice de mortalidad en nuestros pacientes (29%), sin diferencias significativas entre los grupos con CC, CR y corazón estructuralmente normal. Quince por ciento de los niños que se presentaron entre 1986 y 1995 fallecieron, mientras que esta cifra fue de 36% entre los asistidos entre 1977 y 1985; sin embargo, la diferencia entre ambos períodos no alcanzó significación estadística. Ninguno de los pacientes con EI por S. aureus falleció después de 1985. No se observaron diferencias significativas en los índices de mortalidad en pacientes con EI y hemocultivos positivos o negativos. Cuatro de los doce fallecidos habían tenido hemocultivos negativos. El diagnóstico de EI fue menos frecuente en pacientes que se presentaron entre 1987 y 1995.Recientemente observamos un niño de 12 años que desarrolló EI 3 meses después de la reparación de una estenosis aórtica supravalvular grave con un parche. Se habían formado vegetaciones sobre éste, los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus epidermidis y desarrolló un cuadro de infarto de miocardio con compromiso coronario. El niño falleció a pesar del tratamiento adecuado y agresivo. Creemos que la localización de las vegetaciones en la proximidad de las arterias coronarias (región supravalvular aórtica) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones graves.Este estudio describe la presentación, pronóstico, tratamiento y evolución de la EI en niños, en un centro terciario de un país en desarrollo. La EI aún representa un desafío. En los países en desarrollo, la CR todavía es un factor de riesgo significativo para EI. Los factores de riesgo deben ser considerados en relación a cada institución y país en particular. Es necesario resaltar la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en particular en pacientes con CR o estenosis pulmonar. patients (39%) had underlying rheumatic heart disease ( RH. A total of 5 children (12%) with normal cardiac anatomy had IE . One had underlying acquired viral myocarditis with mitral insufficiency. Echocardiography showed vegetations in 60%. Blood cultures were positive in 31 patients (76%). IE occurred in three patients following cardiac surgery. Streptococcus viridans and Staphylococcus aureus were the two most common isolated bacteria. Overall mortality rate was 29% (not statistically significant between patients presenting between 1977-1985 and 1986-1995; p=0.17). There was no statistically significant difference in mortality among the groups (5 in the group with CHD, 6 with RHD and 1 with structurally normal heart). Conclusion. This study demonstrates that RHD is an important underlying cause of IE in children in our community. This finding is similar to those from other developing countries and different from those in developed countries. Distribution of pathogens and congenital heart disease, in our study, is comparable to some reports in the literature, except for a higher proportion of patients with underlying pulmonary stenosis. Bacterial endocarditis prophylaxis should be emphasized in patients with rheumatic heart disease or pulmonary stenosis. Introducción La endocarditis infecciosa (EI) es una de las complicaciones más temidas de las enfermedades cardíacas estructurales en los países desarrollados. Aunque es una enfermedad relativamente rara, aún tiene una influencia desproporcionada en la práctica clínica. Los índices de mortalidad son actualmente mucho más bajos que en la era preantibiótica, pero la EI continúa siendo una infección potencialmente mortal. Algunos datos sugieren que la enfermedad ha aumentado en los últimos años en el grupo pediátrico, en particular en neonatos. A pesar de esto, se han publicado pocos estudios describiendo la epidemiología reciente de la EI en niños.El espectro clínico de la enfermedad cambia constantemente, influido por errores de derivación y por diferencias entre hospitales comunitarios y universitarios, así como también entre países en desarrollo y desarrollados.Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de los registros de pacientes pediátricos menores de 18 años con EI admitidos al Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut entre enero de 1977 y mayo de 1995. Este es el mayor centro terciario de derivación y el principal hospital escuela de Líbano.Los pacientes con EI fueron divididos en tres clases según sus criterios diagnósticos. Se definió como EI a cualquier caso que cumpliera los siguientes requisitos:1. La Clase I incluyó a los casos con hemocultivos positivos y vegetaciones demostradas en la ecocardiografía.2. La Clase II incluyó a los casos con hemocultivos positivos, sin fuente primaria de bacteriemia, sin vegetaciones demostrables en la ecocardiografía y con al menos dos de las siguientes manifestaciones: fiebre, un soplo cardíaco nuevo o cambiante, esplenomegalia de desarrollo reciente, manifestaciones embólicas, insuficiencia cardíaca congestiva de comienzo reciente, fenómenos microvasculares o hematuria.3. La clase III incluyó a pacientes con la misma presentación clínica que en la Clase II, pero con hemocultivos negativos. Estos niños tuvieron una respuesta positiva al tratamiento con antibióticos, con vegetaciones demostradas en la ecocardiografía o sin ellas o evidencias patológicas de EI en la cirugía o en la autopsia.Las historias clínicas disponibles fueron revisadas y se registraron los resultados clínicos y de laboratorio relevantes, los hallazgos ecocardiográficos, los resultados de la cateterización cardíaca e informes intraoperatorios y de autopsias. Cuando era aplicable se utilizó una prueba de chi cuadrado. Los registros de todos los pacientes con el diagnóstico de EI al alta fueron controlados para verificar si satisfacían los criterios mencionados con anterioridad. En caso negativo fueron excluidos.Resultados Población de pacientes Condición médica previa Signos y síntomas Estado quirúrgico Ecocardiografía Patógenos Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus . En dos pacientes se aisló Corynebacterium . El resto de los microorganismos aislados se presenta en la tabla 1.(INSERATR TABLA 1) Mortalidad y morbilidad S. aureus y cada uno de los siguientes microorganismos fue aislado en uno de los niños restantes: P. aeruginosa , Bacteroides , Corynebacterium , estreptococo alfa hemolítico y S. viridans .Cuatro de los 10 pacientes con hemocultivos negativos fallecieron (40%), al igual que 8 de los 31 con hemocultivos positivos (26%) (P = 0.32) (tabla 2).(INSERTAR TABLA 2)Discusión Al comparar nuestra serie de pacientes pediátricos con endocarditis con series similares del período 1970-1990, se observaron similitudes y diferencias. Se observó una incidencia relativamente elevada de cardiopatía reumática en nuestros pacientes con EI. Esto es similar a los informes de los países en desarrollo y diferente de los de países desarrollados, con raras excepciones. A partir de estas observaciones, es innegable la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda en pacientes con CR además de la profilaxis de la fiebre reumática.En forma similar a lo observado en otras series, la tetralogía de Fallot fue la CC más frecuente. Sin embargo, es probable que la ausencia de lesiones cardíacas complejas en nuestros niños estuviera relacionada con los bajos índices de supervivencia en los pacientes con esas lesiones durante la época en la que fue realizado el estudio, debido a que la mayoría de los pacientes de nuestra comunidad con CC complejas mueren a temprana edad. No obstante, fue sorprendente la elevada incidencia de estenosis pulmonar que se presentó con EI, un hecho que no había sido informado en la literatura. Todos los pacientes con EI y estenosis pulmonar presentaban vegetaciones en la válvula pulmonar en la ecocardiografía.No se informó endocarditis neonatal en nuestra serie, probablemente por la falta de utilización de la vía venosa central en el período neonatal en nuestro hospital durante los años estudiados o porque la enfermedad fue subdiagnosticada.Los patógenos aislados fueron comparables a los informados en la literatura, siendo S. viridans y S. aureus los más comunes. En nuestra serie registramos dos casos de EI por Corynebacterium un patógeno infrecuente, ambos con CR y prótesis de válvula mitral.Se registró un elevado índice de mortalidad en nuestros pacientes (29%), sin diferencias significativas entre los grupos con CC, CR y corazón estructuralmente normal. Quince por ciento de los niños que se presentaron entre 1986 y 1995 fallecieron, mientras que esta cifra fue de 36% entre los asistidos entre 1977 y 1985; sin embargo, la diferencia entre ambos períodos no alcanzó significación estadística. Ninguno de los pacientes con EI por S. aureus falleció después de 1985. No se observaron diferencias significativas en los índices de mortalidad en pacientes con EI y hemocultivos positivos o negativos. Cuatro de los doce fallecidos habían tenido hemocultivos negativos. El diagnóstico de EI fue menos frecuente en pacientes que se presentaron entre 1987 y 1995.Recientemente observamos un niño de 12 años que desarrolló EI 3 meses después de la reparación de una estenosis aórtica supravalvular grave con un parche. Se habían formado vegetaciones sobre éste, los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus epidermidis y desarrolló un cuadro de infarto de miocardio con compromiso coronario. El niño falleció a pesar del tratamiento adecuado y agresivo. Creemos que la localización de las vegetaciones en la proximidad de las arterias coronarias (región supravalvular aórtica) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones graves.Este estudio describe la presentación, pronóstico, tratamiento y evolución de la EI en niños, en un centro terciario de un país en desarrollo. La EI aún representa un desafío. En los países en desarrollo, la CR todavía es un factor de riesgo significativo para EI. Los factores de riesgo deben ser considerados en relación a cada institución y país en particular. Es necesario resaltar la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en particular en pacientes con CR o estenosis pulmonar.
