Metabolic Diseases, Karlsburg; (SH, B University Clinic of Ophtalmology, Ernst-Moritz-Arndt University, Greifswald; (PH) Institute of Diabetes Gerhardt Katsch e.V., Karlsburg; (K-DK) Institute of Pathophysiology, Ernst-Moritz-Arndt University, Greifswald, Alemania. por el método HPLC (Diamat, Laboratorios Bio-Rad). Métodos estadísticos Los datos se presentan como los promedios ± error estándar de la media (EEM). Tal como se indica en las tablas correspondientes, la significación estadística se verificó mediante la prueba t o la prueba chi cuadrado. Para la evaluación del impacto de la manifestación de la maculopatía diabética se utilizó el análisis de regresión logística múltiple (SPSS; VERSION 9.0). La duración de la diabetes, la edad de inicio de la enfermedad, el índice de masa corporal, los requirimientos de insulina según el peso corporal, la hemoglobina glucosilada, los niveles plasmáticos de creatinina, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, la hipertensión, la neuropatía y la nefropatía se consideraron variables de riesgo para la presentación de maculopatía diabética. Se codificaron como indicadores por ejemplo al representar los efectos de cada categoría comparada con la de referencia de niveles inferiores.Resultados La prevalencia de la maculopatía diabética registró el 15% en enfermos con diabetes tipo 1 y 23% en los del tipo 2. Entre los diabéticos tipo 1, el 28% (500/1 796) presentó retinopatía de fondo y de éstos, el 42% (208/500) tuvo maculopatía diabética. También en diabéticos tipo 1, el 10% (175/1 796) padecía retinopatía proliferativa, de los cuales el 35% (61/175) demostró maculopatía diabética. Entre los diabéticos tipo 2, el 38% (598/1 563) presentó retinopatía de fondo, y de éstos en el 53% (315/598) se verificó maculopatía diabética. En el mismo grupo de pacientes diabéticos tipo 2 (5%; 84/1 563) con retinopatía proliferativa, el 56% (47/84) presentaba maculopatía diabética. Los pacientes diabéticos tipo 1 con maculopatía se caracterizaron por contar con mayores niveles séricos promedio de creatinina (99.4 ± 4.5 vs. 88.0 ± 2.6 µmol/l, p < 0.01), de triglicéridos (1.9 ± 0.1 vs. 1.5 ± 0.1 mmol/l; p < 0.05) y de colesterol (6.2 ± 0.1 vs. 5.8 ± 0.1 mmol/l; p < 0.01) que los pacientes sin maculopatía (tabla 1). En los pacientes diabéticos tipo 2 no se hallaron tales diferencias y, al igual que en el grupo de diabéticos tipo 1, no se verificaron diferencias en los índices promedio de excreción de albúmina ni en los niveles de hemoglobina glucosilada entre los pacientes con maculopatía diabética y quienes no la presentaban (tabla 1). La agudeza visual disminuyó con el aumento de la gravedad de la retinopatía diabética (p < 0.01) tanto en los pacientes diabéticos tipo 1 como en los de tipo 2 (tabla 2). (INSERTAR LA TABLA 2) En cualquiera de los tipos de diabetes con maculopatía la distribución de los diferentes niveles de retinopatía resultó similar para ambos ojos. La prevalencia de maculopatía en las cohortes con diabetes tipo 1 y tipo 2 aumentaron considerablemente con duraciones de la enfermedad de hasta 30 años (tabla 3) y tendieron a ser mayores en los diabéticos tipo 2 que en los de tipo 1. No se encontró relación alguna entre la prevalencia de maculopatía y los niveles de hemoglobina glucosilada. Al realizar la comparación entre la prevalencia de maculopatía se comprobó que el incremento de la prevalencia tanto en la diabetes tipo 1 como en la 2 se asoció con hipertensión, nefropatía y neuropatía (tabla 3). El análisis de regresión múltiple se llevó a cabo para evaluar si la maculopatía estaba asociada de manera independiente con variables características o con otras complicaciones de la diabetes (tabla 4). (INSERTAR LAS TABLAS 3 Y 4) Este análisis reveló asociaciones significativas con la presencia de neuropatía periférica, neuropatía autonómica o ambas (p < 0.01) tanto en los pacientes con diabetes tipo 1 como en los que sufrían el tipo 2 de la enfermedad. Otra asociación independiente fue con la duración de la diabetes (p < 0.01). También se comprobaron diferencias en las asociaciones de la maculopatía y las características de los pacientes entre diabéticos tipo 1 y tipo 2. En el grupo de los pacientes con el tipo 1 de la enfermedad la maculopatía se asoció positivamente con la edad de inicio de la enfermedad (p < 0.05), aumento de los niveles de triglicéridos (p < 0.05) y de colesterol (p < 0.05). Entre las asociaciones que no alcanzaron la significación estadística se contaron el aumento de la creatinina plasmática y la hipertensión. Por el contrario, en la cohorte de diabéticos tipo 2 se encontraron asociaciones independientes entre la maculopatía y los niveles elevados de creatinina plasmática (p < 0.05); lo mismo ocurrió con la hipertensión (p < 0.05) pero no se verificaron asociaciones significativas con la edad de inicio ni con los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol. Discusión El presente estudio transversal muestra que la maculopatía tiene lugar frecuentemente en los pacientes diabéticos que padecen tanto el tipo 1 como el tipo 2 de la enfermedad. La mayoría de estas personas presentaban retinopatía de fondo. En la diabetes tipo 2 con retinopatía proliferativa, la proporcióm de maculopatía es mayor que en la diabetes tipo 1 con retinopatía proliferativa. Debido a que los datos de este trabajo corresponden a una población seleccionada, no pueden compararse directamente con datos provenientes de estudios epidemiológicos realizados en base a la población en general. No obstante, resulta notable que la prevalencia de retinopatía proliferativa en nuestro estudio fuera igual a 10% en los pacientes diabéticos tipo 1 y a 5% en los pacientes con diabetes tipo 2. Estos datos son comparables con los hallazgos del Estudio Epidemiológico de Wisconsin sobre Retinopatía Diabética, en el que la incidencia general de retinopatía reportada fue del 10% en los grupos con inicio de la enfermedad en edades más tempranas y de 7% para la enfermedad de inicio en etapas más avanzadas.20 En nuestro estudio, la prevalencia de retinopatía de fondo fue bastante elevada, con cifras de 28% para la diabetes tipo 1 y de 38% en la de tipo 2. Más aún, la prevalencia de maculopatía en nuestra cohorte de pacientes diabéticos tipo 1 es igual a 15% y en la de diabéticos tipo 2, 23%, mientras que la prevalencia de edema de la mácula informada por el Estudio Epidemiológico de Wisconsin fue de 11% en el grupo con inicio temprano de la enfermedad y de 8% en el conjunto con inicio posterior de la diabetes.18 Los índices de prevalencia que hemos encontrado resultaron mayores que los correspondientes a estudios basados en la población en general a causa de la selección de los pacientes.18 Sin embargo, otros estudios transversales y clínicos1,5,29 han reportado frecuencias de maculopatía diabética similares a las de nuestra investigación. En varios trabajos previos se llegó a índices mayores de edema macular en presencia de retinopatía no proliferativa en pacientes con inicio más tardío de la diabetes que en quienes la enfermedad se había manifestado en edades más tempranas.18,21,25 La mayoría de nuestros pacientes con retinopatía presentaba retinopatía de fondo. En este grupo la proporción de maculopatía diabética fue de 42% en los pacientes tipo 1 y de 53% en los del grupo con diabetes tipo 2. La proporción de maculopatía es bastante similar en la retinopatía proliferativa: 35% en la diabetes tipo 1 y 56% en la de tipo 2. En cualquiera de los tipos de diabetes, la presencia de maculopatía se asocia con la duración de la diabetes, y en los pacientes del tipo 1, con edad más avanzada en cuanto a la manifestación de la enfermedad. Estos hallazgos concuerdan con el Estudio Epidemiológico de Wisconsin y demuestran el aumento de 28% en la prevalencia de la maculopatía diabética en los pacientes cuya edad al momento del diagnóstico fue 30 años o más y cuya enfermedad tenía por lo menos 20 de evolución. En estos casos, la presencia de edema macular se asoció con mayor duración de la diabetes, tensión arterial más elevada, mayores niveles de hemoglobina glucosilada y presencia de proteinuria.18Los datos que hemos recolectado a partir de amplias cohortes hospitalarias confirman el impacto de la maculopatía diabética sobre la agudeza visual. Independientemente del tipo de diabetes, la agudeza visual de los pacientes con maculopatía se encuentra deteriorada de manera significativa comparada con los pacientes sin maculopatía a pesar de padecer etapas idénticas de retinopatía diabética.28,31Luego de 14 años de observación, el Estudio Epidemiológico de Wisconsin sobre Retinopatía Diabética mostró una incidencia de edema macular igual al 26% en una cohorte de pacientes que recibían insulina y que habían sido diagnosticados antes de los 30 años de edad. Más allá de esto, el aumento del riesgo para retinopatía proliferativa o la incidencia de edema macular se asoció con más retinopatía de base, mayores niveles iniciales de hemoglobina glucosilada y niveles aumentados de hemoglobina glucosilada a lo largo del período de seguimiento. La existencia de hipertensión al inicio del estudio se asoció con un incremento del 91% en el riesgo de retinopatía proliferativa; y la presencia de proteinuria desde el principio aumentó el riesgo de presentar edema macular en un 95%.23 Estos datos junto con nuestra presente observación demuestran que factores taales como altos niveles de hemoglobina glucosilada, tensión arterial elevada y proteinuria contribuirían a la formación de edema macular.Debido a la naturaleza transversal de nuestros datos no fue posible identificar relaciones establecidas a partir de estudios prospectivos (por ejemplo, asociación entre la incidencia de edema macular y controles de la glucemia).23 Sin embargo, hemos verificado que la presencia de maculopatía diabética en ambos tipos de diabetes está asociada de manera independiente con la duración de la enfermedad y en consecuencia con la exposición a la hiperglucemia. Nuestro trabajo también muestra asociaciones significativas de maculopatía con aumento de los niveles lipídicos en los pacientes con diabetes tipo 1, y con nefropatía diabética e hipertensión en los pacientes que padecen el tipo 2 de la enfermedad. Aunque no hemos estudiado los cambios hemodinámicos de la circulación de la retina, los hallazgos corrspondientes a nuestro trabajo son congruentes con los datos de la bibliografía y proporcionan evidencia de que el incremento de la perfusión arterial junto con la hipoxia tisular podrían provocar la aparición de edema macular a través de la exacerbación del deterioro de la barrera hemática retiniana.4,22,25 En la misma línea de la asociación entre la retinopatía diabética y la nefropatía en la diabetes tipo 2 está la frecuencia mayor de edema macular encontrada por otros autores en pacientes diabéticos con nefropatía y proteinuria.2 Cabe mencionar que nuestro estudio muestra asociaciones significativas entre la maculopatía y la neuropatía tanto la periférica como la cardiovascular autonómica. Al igual que con otras complicaciones de la diabetes, la neuropatía en la diabetes tipo 127 y la maculopatía18,28 se asocian con la duración de la enfermedad. Por otro lado, en un estudio transversal anterior hemos encontrado que la neuropatía cardiovascular autonómica está estrechamente relacionada con la retinopatía diabética.36 Esto sugiere que pueden existir relaciones causales patógenas entre estas dos complicaciones de la microcirculación. A pesar de la necesidad de estudios epidemiológicos prospectivos para conocer si la neuropatía constituye un factor de predicción de la aparición de retinopatía diabética,12 se dispone de datos experimentales y clínicos que sugieren la existencia de efectos directos del sistema nervioso autónomo sobre el flujo sanguíneo de la retina13,16,33 y la aparición de cambios en el flujo sanguíneo en la retinopatía diabética.9,15 Estas observaciones dan sustento a la hipótesis de la existencia de alteraciones hemodinámicas como factores de importancia en la patogenia de la microangiopatía diabética37 y de la maculopatía dibética. La neuropatía diabética podría estar involucrada en el desarrollo de estas complicaciones pero se necesitan ensayos clínicos prospectivos para confirmar tal hipótesis. Sin embargo, la causas que subyacen a la maculopatía diabética permanecen en el nivel especulativo y nada puede decirse sin contar con registros de la tensión en la circulación retinal. En resumen, los datos presentes son congruentes con las observaciones de otros estudios21,23,34,35 y subrayan la necesidad de mejores controles de glucemia y tensión arterial con el objetivo de reducir la incidencia de edema macular, la progresión de la retinopatía diabética o ambas circunstancias. Además, nuestros datos sostienen la necesidad de tratamiento intensivo de todos los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 para lograr niveles de glucemia, lípidos y de tensiónarterial cercanos a la normalidad.Bibliografía 1. 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