bilateral y gastroyeyuno anastomosis. vagotomía troncular bilateral, antrectomía y Bilrroth II, C) vagotomía troncular bilateral (abdominal o torácica) sin drenaje y dilatación neumática del píloro, D) vagotomía de células parietales anterior y posterior, E) vagotomía troncal posterior y de células parietales anterior y, F) vagotomía troncal posterior (VTP) con gastrectomía lineal anterior.45,46 Cada grupo quirúrgico adula su técnica. Prácticamente las mismas técnicas empleadas en cirugía abierta se pueden realizar por laparoscopia. El manejo quirúrgico del paciente ulceroso crónico deberá ser resuelto por esta vía, y con la técnica que el cirujano mejor domine. El éxito actual del tratamiento médico disminuye el número de pacientes quirúrgicos, por lo que no existen grandes series que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, la que no tenga mortalidad, que sea más factible, con menos complicaciones y mayores éxitos. La vagotomía troncular bilateral es un procedimiento que se puede realizar más rápido y fácilmente por vía laparoscópica, con drenaje o sin él (dilatación neumática del píloro).47 El que escribe realiza la vagotomía troncular por laparoscopia y agranda el orificio del puerto que esté más cerca del píloro para hacer la piloroplastia; esa pequeña incisión de 3 a 4 cm no modifica la buena evolución de los pacientes, ni tampoco he observado complicaciones severas posvagotomía.Hernia inguinal. La discusión continúa sobre el lugar que debe ocupar la hernioplastia inguinal en el armamentario del cirujano. La importancia se refleja en el pasado congreso Hernia 1998, realizado en la ciudad de Guadalajara, Jal.48En la última década aparecieron nuevas técnicas en cirugía abierta y por laparoscopia. Y son también muchos los interrogantes que están en espera de respuestas verdaderas y no de resultados motivados por la ambición personal y por los premios comerciales. Debemos reflexionar antes de intervenir a los pacientes con hernias inguinales. Algunos de los interrogantes que debemos contestarnos son: –el procedimiento laparoscópico ofrece ventajas sobre el tradicional –Todos los pacientes con hernias inguinales se deben intervenir por cirugía de invasión mínima –Los pacientes con hernias recidivantes también son candidatos a esta cirugía –Y los pacientes con hernias bilaterales –Y el costoNo tenemos una clasificación aceptada universalmente para aplicarla en la cirugía de invasión mínima. Las clasificaciones conocidas y que hemos utilizado durante muchos años (Nyhus,# Aache, Gilbert y Bendavid) no son aplicables totalmente, porque tienen principios anatomo-quirúrgicos y funcionales diferentes de los conceptos laparoscópicos actuales. Los doctores Weber y Cueto están proponiendo una clasificación laparoscópica, que puede ser utilizada y que seguramente será discutida por los expertos.48,49En especial, esta patología quirúrgica nos obligó a estudiar laanatomía para poder identificar la región desde otra perspectiva. Fue necesario realizar varias prácticas en animales para familiarizarnos con este nuevo concepto. Las técnicas laparoscópicas de hernioplastia aceptadas actualmente se reducen a dos:50,51 la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la total preperitoneal (TPP). Las dos colocan una malla de material sintético inerte y sólo la vía de abordaje las hace diferentes; ambas tienen el mismo principio de cubrir el orificio herniario sin tensión. La más empleada es la transabdominal, pero pienso que en poco tiempo va a dominar la técnica totalmente preperitoneal.Los candidatos a cirugía laparoscópica que no tienen discusión son los pacientes con hernias muy grandes o bilaterales, seniles, neumópatas, cardiópatas y los que tienen hernia recidivante. No estoy de acuerdo con el criterio de operar a todos los pacientes con hernia inguinal por laparoscopia; por ejemplo, se obtienen excelentes resultados con la cirugía abierta en niños, jóvenes y adultos con hernias indirectas pequeñas.De las complicaciones, la meralgia es una de las más frecuentes, que se evita al engrapar horizontalmente o aplicando grapas helicoidales. El rechazo a la malla no es frecuente, solamente encontré una referencia.52 La hernioplastia por laparoscopia es más cara que la cirugía abierta pero, si tomamos en cuenta la menor incapacidad, la técnica laparoscópica no tiene rival como lo acaban de reportar varios autores.53,54 Las dos técnicas tienen poca recidiva, pero este parámetro debe ser tomado con mesura para valorar resultados porque los informes no tienen el tiempo necesario para darlos como definitivos.55,57 Colectomía. En el año 1991, Jacobs y colaboradores iniciaron la cirugía de colon vía laparoscópica. Han transcurrido pocos años, pero varios autores ya han comprobado sus beneficios en patologías benignas y malignas; también han demostrado en pacientes con neoplasias que este procedimiento puede ser en algunos casos superior a la cirugía tradicional, porque su disección minuciosa recupera más ganglios y los márgenes de seguridad son mejores. La combinación de disección laparoscópica y el uso de engrapadoras internas o externas para realizar las anastomosis dejan muy atrás a la cirugía tradicional con suturas manuales. Los inconvenientes potenciales son: el tiempo, los implantes tumorales y la diseminación de la infección; el promedio de tiempo quirúrgico que se requiere es el doble de la cirugía abierta, y sólo la experiencia logrará mejorarlo; la posibilidad de implantes tumorales en los sitios de entrada de las cánulas, así como la difusión de la infección, siempre existe. Afortunadamente los informes de estas complicaciones no son muy frecuentes, pero siempre se deberán extremar las precauciones, evitando perforaciones de intestino y salida de su contenido, sacar la o las piezas en bolsas y no expulsar el neumoperitoneo residual, sino aspirarlo. Recientemente, la aplicación de ondas ultrasónicas en instrumental quirúrgico ha permitido crear un bisturí armónico que permite el corte y la coagulación de tejidos, así como de vasos de mediano calibre, como los que se encuentran en una colectomía. El que escribe ha logrado acortar el tiempo quirúrgico en colectomías totales hasta en un 35%, por lo que la indicación de utilizar este instrumento en este tipo de cirugías está plenamente justificado. La colectomía de transverso es la más difícil de realizar, pero en la actualidad ningún segmento del colon se escapa a la cirugía de invasión mínima, e incluso se están realizando colectomías totales y resecciones abdomino-perineales.58-64Esplenectomía. De los órganos sólidos operados por cirugía de invasión mínima, el bazo siguió al útero y al riñón en el año 1991. A la fecha, las indicaciones laparoscópicas son las mismas que para la cirugía abierta. Por ello encontramos en la literatura informes de aplicación en niños, jóvenes y adultos, con patologías benignas, malignas o incluso traumatismos. La edad del paciente y el tamaño del bazo no son contraindicaciones absolutas. La técnica quirúrgica puede ser semejante a la abierta con ligadura de la arteria esplénica en su segmento pancreático, o bien modificada, con embolización previa y/o utilizando una endoengrapadora en el hilio esplénico para seccionar los vasos y realizar hemostasia simultáneamente. La ligadura de la arteria esplénica es un tiempo quirúrgico difícil y lento, pero ofrece tranquilidad al prevenir una hemorragia transoperatoria. La ligadura de los vasos cortos y la revisión del lecho esplénico es superior por la vía laparoscópica. La extracción del bazo se puede realizar por una minilaparotomía en una endobolsa donde previamente se ha fraccionado o morcelado.65-69Diagnóstica. La cirugía de invasión mínima, con los adelantos técnicos (cirugía acuscópica), vuelve a ser utilizada para diagnosticar patologías abdominales y pélvicas. Los resultados son excelentes en pacientes con dolor abdominal o pélvico, traumatismo abdominal, fiebre de origen desconocido, diagnosticar neoplasias abdominales o para tipificar sus estadios.70-73Invasión mínima en Ginecología. La aplicación de la cirugía de invasión mínima en Ginecología también ha tenido avances importantes en la última década: de diagnóstica pasó a quirúrgica. El Dr. Semm comenta que en la actualidad del 70% al 80% de los casos ginecológicos se pueden realizar por este procedimiento.74 Por citar ejemplos: ahora es posible tratar el dolor pélvico de origen ginecológico con sección del nervio sacro; la endometriosis abdominal puede ser controlada con electrocauterio, monopolar, bipolar o rayo laser; las plastias tubarias que se hacían con microcirugía ahora se pueden realizar por cirugía laparoscópica utilizando cámaras digitales que permiten visualizar materiales de sutura hasta de 8/0; la incontinencia urinaria, los quistes ováricos, las salpingólisis, la permeabilidad tubaria, el manejo de la esterilidad y la miomatosis uterina también son tratados con este procedimiento.75-76Histerectomía. Miembros de la Asociación de Profesores de Ginecología y Obstetricia de los Estados Unidos han lanzado un llamado a sus colegas profesionales para que presten más atención a los nuevos métodos médicos y quirúrgicos, que ofrecen una alternativa a la histerectomía y permiten preservar la función de los órganos reproductores de la mujer. La intención es utilizar más los métodos miniinvasivos, así «una mujer que necesite la histerectomía debería poder encontrar a un médico dispuesto a examinar con ella todas las opciones, de tal manera que obtenga los conocimientos necesarios para tomar una decisión fundamentada», comentó el Dr. Barbieri, director del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Brigham and Women\'s, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts. Por otra parte, los especialistas reafirman que la histerectomía laparoscópica no sustituye a la histerectomía vaginal, es un buen sustituto de la histerectomía abdominal.77,78Excelencia La superación del cirujano a través de su curva de aprendizaje le permitirá ser cirujano laparoscopista, pero si quiere ser excelente cirujano laparoscopista tendrá que llenar el capítulo de superación personal a través de la excelencia , como ya lo mencionó el Dr. Alvarez Cordero en uno de sus libros.79 A continuación reflexiono sobre algunas de las virtudes necesarias para lograrlo.Perseverancia. Og Mandino, excelente escritor y orador recientemente fallecido, en uno de sus libros dijo: «Para ser un buen escritor se necesitan dos cosas: inteligencia y perseverancia, más lo segundo». Yo pienso lo mismo para el cirujano que quiera cambiar la cirugía tradicional por la laparoscópica.Preparación. La cirugía laparoscópica requiere preparación mental para el cambio, y preparación manual para practicarla.Humildad. Ya lo señaló en su tiempo el padre de la cirugía, Ambrosio Paré: «Todos los cirujanos tenemos un cementerio en nuestro corazón, que debemos visitar a menudo para seguir siendo humildes».Entrenamiento. Desde la época de los griegos se sabe que para hacer mejor las cosas, se deben hacer muchas veces. La curva de aprendizaje para cada uno de los siguientes procedimientos laparoscópicos es diferente: colecistectomía, apendicectomía, funduplastia y colectomía.6,21,29,61Paciencia. La paciencia ha sido definida como «la virtud de sufrir, sin turbación del ánimo, los infortunios y trabajos". En la práctica de la cirugía laparoscópica se necesita mucha paciencia; es necesario cambiar rapidez por destreza y habilidad.Pasión. «No puede comprenderla quien no la experimenta», es la definición dada por Dante Alighieri. El cirujano tradicional que quiera cambiar a cirugía laparoscópica deberá leer, practicar, platicar, escuchar, discutir, ver, oír y soñar con la laparoscopia. Cambio. Es un proceso mental difícil de realizar porque los hábitos acostumbran a realizar las actividades más fácilmente. La incredulidad se opone al cambio, y solamente después que se experimenta se pueden conocer los beneficios. Ya lo dijo en tiempo Luis Pasteur: «El cambio sólo favorece a la mente preparada».80 Hablar con sentido administrativo acerca de nuestro trabajo equivale a hablar de resultados, productividad y calidad; o lo que es lo mismo, prestar servicios con 0 errores (100% de calidad). En resumen, el cirujano como líder debe servir, enseñar, motivar, renovar técnicas, comprender, trabajar en equipo, satisfacer necesidades, resolver problemas y cambiar las veces que sean necesarias para llegar a ser excelente.Bibliografía 1. Troidl H. Endoscopic Surgery. 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Prácticamente las mismas técnicas empleadas en cirugía abierta se pueden realizar por laparoscopia. El manejo quirúrgico del paciente ulceroso crónico deberá ser resuelto por esta vía, y con la técnica que el cirujano mejor domine. El éxito actual del tratamiento médico disminuye el número de pacientes quirúrgicos, por lo que no existen grandes series que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, la que no tenga mortalidad, que sea más factible, con menos complicaciones y mayores éxitos. La vagotomía troncular bilateral es un procedimiento que se puede realizar más rápido y fácilmente por vía laparoscópica, con drenaje o sin él (dilatación neumática del píloro).47 El que escribe realiza la vagotomía troncular por laparoscopia y agranda el orificio del puerto que esté más cerca del píloro para hacer la piloroplastia; esa pequeña incisión de 3 a 4 cm no modifica la buena evolución de los pacientes, ni tampoco he observado complicaciones severas posvagotomía.Hernia inguinal. 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Algunos de los interrogantes que debemos contestarnos son: –el procedimiento laparoscópico ofrece ventajas sobre el tradicional –Todos los pacientes con hernias inguinales se deben intervenir por cirugía de invasión mínima –Los pacientes con hernias recidivantes también son candidatos a esta cirugía –Y los pacientes con hernias bilaterales –Y el costoNo tenemos una clasificación aceptada universalmente para aplicarla en la cirugía de invasión mínima. Las clasificaciones conocidas y que hemos utilizado durante muchos años (Nyhus,# Aache, Gilbert y Bendavid) no son aplicables totalmente, porque tienen principios anatomo-quirúrgicos y funcionales diferentes de los conceptos laparoscópicos actuales. Los doctores Weber y Cueto están proponiendo una clasificación laparoscópica, que puede ser utilizada y que seguramente será discutida por los expertos.48,49En especial, esta patología quirúrgica nos obligó a estudiar laanatomía para poder identificar la región desde otra perspectiva. Fue necesario realizar varias prácticas en animales para familiarizarnos con este nuevo concepto. Las técnicas laparoscópicas de hernioplastia aceptadas actualmente se reducen a dos:50,51 la transabdominal preperitoneal (TAPP) y la total preperitoneal (TPP). Las dos colocan una malla de material sintético inerte y sólo la vía de abordaje las hace diferentes; ambas tienen el mismo principio de cubrir el orificio herniario sin tensión. La más empleada es la transabdominal, pero pienso que en poco tiempo va a dominar la técnica totalmente preperitoneal.Los candidatos a cirugía laparoscópica que no tienen discusión son los pacientes con hernias muy grandes o bilaterales, seniles, neumópatas, cardiópatas y los que tienen hernia recidivante. No estoy de acuerdo con el criterio de operar a todos los pacientes con hernia inguinal por laparoscopia; por ejemplo, se obtienen excelentes resultados con la cirugía abierta en niños, jóvenes y adultos con hernias indirectas pequeñas.De las complicaciones, la meralgia es una de las más frecuentes, que se evita al engrapar horizontalmente o aplicando grapas helicoidales. El rechazo a la malla no es frecuente, solamente encontré una referencia.52 La hernioplastia por laparoscopia es más cara que la cirugía abierta pero, si tomamos en cuenta la menor incapacidad, la técnica laparoscópica no tiene rival como lo acaban de reportar varios autores.53,54 Las dos técnicas tienen poca recidiva, pero este parámetro debe ser tomado con mesura para valorar resultados porque los informes no tienen el tiempo necesario para darlos como definitivos.55,57 Colectomía. En el año 1991, Jacobs y colaboradores iniciaron la cirugía de colon vía laparoscópica. Han transcurrido pocos años, pero varios autores ya han comprobado sus beneficios en patologías benignas y malignas; también han demostrado en pacientes con neoplasias que este procedimiento puede ser en algunos casos superior a la cirugía tradicional, porque su disección minuciosa recupera más ganglios y los márgenes de seguridad son mejores. La combinación de disección laparoscópica y el uso de engrapadoras internas o externas para realizar las anastomosis dejan muy atrás a la cirugía tradicional con suturas manuales. Los inconvenientes potenciales son: el tiempo, los implantes tumorales y la diseminación de la infección; el promedio de tiempo quirúrgico que se requiere es el doble de la cirugía abierta, y sólo la experiencia logrará mejorarlo; la posibilidad de implantes tumorales en los sitios de entrada de las cánulas, así como la difusión de la infección, siempre existe. Afortunadamente los informes de estas complicaciones no son muy frecuentes, pero siempre se deberán extremar las precauciones, evitando perforaciones de intestino y salida de su contenido, sacar la o las piezas en bolsas y no expulsar el neumoperitoneo residual, sino aspirarlo. Recientemente, la aplicación de ondas ultrasónicas en instrumental quirúrgico ha permitido crear un bisturí armónico que permite el corte y la coagulación de tejidos, así como de vasos de mediano calibre, como los que se encuentran en una colectomía. El que escribe ha logrado acortar el tiempo quirúrgico en colectomías totales hasta en un 35%, por lo que la indicación de utilizar este instrumento en este tipo de cirugías está plenamente justificado. La colectomía de transverso es la más difícil de realizar, pero en la actualidad ningún segmento del colon se escapa a la cirugía de invasión mínima, e incluso se están realizando colectomías totales y resecciones abdomino-perineales.58-64Esplenectomía. De los órganos sólidos operados por cirugía de invasión mínima, el bazo siguió al útero y al riñón en el año 1991. A la fecha, las indicaciones laparoscópicas son las mismas que para la cirugía abierta. Por ello encontramos en la literatura informes de aplicación en niños, jóvenes y adultos, con patologías benignas, malignas o incluso traumatismos. La edad del paciente y el tamaño del bazo no son contraindicaciones absolutas. La técnica quirúrgica puede ser semejante a la abierta con ligadura de la arteria esplénica en su segmento pancreático, o bien modificada, con embolización previa y/o utilizando una endoengrapadora en el hilio esplénico para seccionar los vasos y realizar hemostasia simultáneamente. La ligadura de la arteria esplénica es un tiempo quirúrgico difícil y lento, pero ofrece tranquilidad al prevenir una hemorragia transoperatoria. La ligadura de los vasos cortos y la revisión del lecho esplénico es superior por la vía laparoscópica. La extracción del bazo se puede realizar por una minilaparotomía en una endobolsa donde previamente se ha fraccionado o morcelado.65-69Diagnóstica. La cirugía de invasión mínima, con los adelantos técnicos (cirugía acuscópica), vuelve a ser utilizada para diagnosticar patologías abdominales y pélvicas. Los resultados son excelentes en pacientes con dolor abdominal o pélvico, traumatismo abdominal, fiebre de origen desconocido, diagnosticar neoplasias abdominales o para tipificar sus estadios.70-73Invasión mínima en Ginecología. La aplicación de la cirugía de invasión mínima en Ginecología también ha tenido avances importantes en la última década: de diagnóstica pasó a quirúrgica. El Dr. Semm comenta que en la actualidad del 70% al 80% de los casos ginecológicos se pueden realizar por este procedimiento.74 Por citar ejemplos: ahora es posible tratar el dolor pélvico de origen ginecológico con sección del nervio sacro; la endometriosis abdominal puede ser controlada con electrocauterio, monopolar, bipolar o rayo laser; las plastias tubarias que se hacían con microcirugía ahora se pueden realizar por cirugía laparoscópica utilizando cámaras digitales que permiten visualizar materiales de sutura hasta de 8/0; la incontinencia urinaria, los quistes ováricos, las salpingólisis, la permeabilidad tubaria, el manejo de la esterilidad y la miomatosis uterina también son tratados con este procedimiento.75-76Histerectomía. Miembros de la Asociación de Profesores de Ginecología y Obstetricia de los Estados Unidos han lanzado un llamado a sus colegas profesionales para que presten más atención a los nuevos métodos médicos y quirúrgicos, que ofrecen una alternativa a la histerectomía y permiten preservar la función de los órganos reproductores de la mujer. La intención es utilizar más los métodos miniinvasivos, así «una mujer que necesite la histerectomía debería poder encontrar a un médico dispuesto a examinar con ella todas las opciones, de tal manera que obtenga los conocimientos necesarios para tomar una decisión fundamentada», comentó el Dr. Barbieri, director del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Brigham and Women\'s, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts. Por otra parte, los especialistas reafirman que la histerectomía laparoscópica no sustituye a la histerectomía vaginal, es un buen sustituto de la histerectomía abdominal.77,78Excelencia La superación del cirujano a través de su curva de aprendizaje le permitirá ser cirujano laparoscopista, pero si quiere ser excelente cirujano laparoscopista tendrá que llenar el capítulo de superación personal a través de la excelencia , como ya lo mencionó el Dr. Alvarez Cordero en uno de sus libros.79 A continuación reflexiono sobre algunas de las virtudes necesarias para lograrlo.Perseverancia. Og Mandino, excelente escritor y orador recientemente fallecido, en uno de sus libros dijo: «Para ser un buen escritor se necesitan dos cosas: inteligencia y perseverancia, más lo segundo». Yo pienso lo mismo para el cirujano que quiera cambiar la cirugía tradicional por la laparoscópica.Preparación. La cirugía laparoscópica requiere preparación mental para el cambio, y preparación manual para practicarla.Humildad. Ya lo señaló en su tiempo el padre de la cirugía, Ambrosio Paré: «Todos los cirujanos tenemos un cementerio en nuestro corazón, que debemos visitar a menudo para seguir siendo humildes».Entrenamiento. Desde la época de los griegos se sabe que para hacer mejor las cosas, se deben hacer muchas veces. La curva de aprendizaje para cada uno de los siguientes procedimientos laparoscópicos es diferente: colecistectomía, apendicectomía, funduplastia y colectomía.6,21,29,61Paciencia. La paciencia ha sido definida como «la virtud de sufrir, sin turbación del ánimo, los infortunios y trabajos". En la práctica de la cirugía laparoscópica se necesita mucha paciencia; es necesario cambiar rapidez por destreza y habilidad.Pasión. «No puede comprenderla quien no la experimenta», es la definición dada por Dante Alighieri. El cirujano tradicional que quiera cambiar a cirugía laparoscópica deberá leer, practicar, platicar, escuchar, discutir, ver, oír y soñar con la laparoscopia. Cambio. Es un proceso mental difícil de realizar porque los hábitos acostumbran a realizar las actividades más fácilmente. La incredulidad se opone al cambio, y solamente después que se experimenta se pueden conocer los beneficios. Ya lo dijo en tiempo Luis Pasteur: «El cambio sólo favorece a la mente preparada».80 Hablar con sentido administrativo acerca de nuestro trabajo equivale a hablar de resultados, productividad y calidad; o lo que es lo mismo, prestar servicios con 0 errores (100% de calidad). En resumen, el cirujano como líder debe servir, enseñar, motivar, renovar técnicas, comprender, trabajar en equipo, satisfacer necesidades, resolver problemas y cambiar las veces que sean necesarias para llegar a ser excelente.Bibliografía 1. Troidl H. Endoscopic Surgery. 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