Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) constituye una de las enfermedades más prevalentes en la actualidad, asociada con comorbilidades que conllevan al deterioro progresivo del paciente, que genera alteraciones en la calidad y expectativa de vida.

En una editorial, Cleland et al. consideran que el tratamiento de los pacientes con IC crónica es uno de los grandes sucesos de la terapia médica moderna. A pesar de las continuas investigaciones en lo que refiere al tratamiento de esta enfermedad y a las nuevas opciones terapéuticas, los resultados en términos de supervivencia no han cambiado.

Según estadísticas, alrededor de 750 000 pacientes al año se internan con diagnóstico de IC descompensada y el número de enfermos con diagnóstico de IC es de aproximadamente 1 000 000 al año.

Esto implica altos costos en el sistema de salud debido a las frecuentes rehospitalizaciones y a la discapacidad que esta enfermedad genera en los pacientes durante el curso clínico de su evolución.

La anemia y la insuficiencia renal crónica coexisten en un gran número de pacientes con IC crónica; la aparición de ambas entidades entorpece el pronóstico de estos individuos, lo cual se manifiesta en el mayor número de eventos adversos, las frecuentes rehospitalizaciones y la muerte.


1. ¿A qué se denomina síndrome de anemia cardiorrenal?


El síndrome de anemia cardiorrenal hace referencia a la presencia del llamado “triángulo” patológico debido a la presencia de anemia e insuficiencia renal crónica en los pacientes con diagnóstico de IC. La presencia de signos y síntomas que se manifiestan debido a la presencia de esta enfermedad asociada con comorbilidades, llevó a considerarlo un síndrome de gran importancia clínica en los pacientes con IC.

Es frecuente observar sujetos con IC y deterioro de la función renal, como también hay datos que estiman que la anemia está presente en alrededor del 20% al 40% de estos enfermos.

Quizás todavía nos queda por responder si la anemia es causa o consecuencia del deterioro renal que resultado de la progresión de la IC.


2. ¿Por qué puede definirse a la IC como una enfermedad sistémica?


La IC es considerada un “cáncer” por su evolución desfavorable, ya que a pesar de los avances en el tratamiento de esta enfermedad, aún no hemos logrado modificar los resultados en términos de supervivencia.

La fisiopatología de esta entidad se caracteriza por la sobrecarga de presión y el remodelado del ventrículo izquierdo, lo que altera la contractilidad miocárdica, con el deterioro progresivo de la función cardíaca. El bajo gasto cardíaco repercute en los distintos órganos y tejidos, los cuales no cumplen con su actividad metabólica ante un corazón insuficiente incapaz de suplir las demandas de oxígeno y nutrientes.

Todo ello nos lleva a considerar esta enfermedad como una afectación sistémica, y no sólo como una afección a nivel cardiovascular.


3. ¿Cuáles son las causas más destacadas de anemia en los pacientes con IC?


Múltiples etiologías han sido propuestas en lo que respecta a la anemia en pacientes con IC. El sangrado oculto del tracto gastrointestinal en relación con el consumo de antiinflamatorios no esteroides y la hemodilución junto con la malabsorción de hierro dan lugar a las dos causas más frecuentes de anemia que se observa en estos pacientes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina o ambos serían causales del bloqueo en la síntesis de eritropoyetina como posible causa de anemia. La falta de hierro también estaría asociada con la anorexia que sufren estos pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, como también en aquellos con desarrollo de caquexia cardíaca.

Las citoquinas proinflamatorias y el factor de necrosis tumoral alfa son parte de la inflamación presente en los pacientes con IC y caquexia, los cuales contribuyen con la producción de anemia por diferentes mecanismos. Entre estos se mencionan la disminución de los niveles de eritropoyetina secretada por el riñón, la supresión de la actividad de eritropoyetina sobre las células precursoras a nivel de la medula ósea y la reducción en la biodisponibilidad de las reservas de hierro para la síntesis de hemoglobina.


4. ¿Existe una relación entre los tratamientos que optimizan la supervivencia y la calidad de vida de estos enfermos y la potencial aparición de anemia?


Lo llamativo es que drogas esenciales que son parte del tratamiento de la IC, que demostraron disminuir las rehospitalizaciones y la mortalidad en estos pacientes, pueden ser la causa y exacerbar la anemia. Ante la disminución del flujo sanguíneo renal por el bajo volumen minuto, el organismo y sus mecanismos compensadores incrementan la producción de angiotensina II por parte de los riñones, lo cual aumenta la reabsorción de sodio, agua y los niveles de eritropoyetina. Por ello, los IECA y el carvedilol, al inhibir a esta enzima, generarían menor producción de masa eritrocitaria con la consecuente aparición de anemia. Existen controversias acerca de los antagonistas de los receptores de angiotensina; si bien se plantea que existe falla en el hematocrito en referencia a la influencia de estas drogas en la producción de eritropoyetina, sería menor su efecto con estos fármacos en comparación con los IECA.


5. ¿Qué consecuencias fisiopatológicas relevantes son provocadas por la anemia en estos pacientes?


Las consecuencias fisiopatologías de la anemia en estos pacientes resultan en alteraciones hemodinámicas, con las consiguientes repercusiones clínicas.

Ante la disminución de los valores de hemoglobina, la activación del sistema renina-angiotensina genera mayor producción de eritropoyetina para compensarlo. Esto conduce a reabsorción de sodio y agua, causando congestión e IC aguda.

También se relaciona la anemia con deterioro en la clase funcional (NYHA). Algunos autores han informado disminución del consumo máximo de oxígeno, a la vez que valores menores de hemoglobina se correlacionan con disminución en la clase funcional.
La anemia genera circulación hiperdinámica, con aumentos de la frecuencia cardíaca y el volumen minuto. Esto produciría isquemia miocárdica, hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo.


6. ¿Cuál es el papel de la medicina transfusional en el tratamiento de la anemia de los sujetos con IC?


En un principio, la transfusión sanguínea fue considerada como parte del tratamiento de la anemia en estos pacientes. Las continuas investigaciones y los hallazgos de enfermedades como la producida por el virus de la inmunodeficiencia humana y su modo de transmisión, así como otras infecciones, llevaron a considerarla como una terapia de alto riesgo para estos pacientes.

El tipo de transfusión debe ser tenido en cuenta en los pacientes con cuadros agudos, y esta indicación ser considerada en relación con la gravedad del estado clínico del enfermo.

Toda transfusión implica sobrecarga de volumen y debemos tener en cuenta que muchos casos de anemia son por hemodilución. Por ello, estaríamos frente a una terapia que sería más perjudicial que beneficiosa.

En conclusión, la transfusión sanguínea podría tenerse en cuenta en cuadros agudos en los que la evaluación riesgo-beneficio, por el estado clínico del paciente, la considera necesaria.


7. ¿Qué individuos pueden beneficiarse con el uso de eritropoyetina y de epoetín beta?


La eritropoyetina sería el suplemento exógeno utilizado de manera terapéutica; su droga es, entre otras, el epoetin ß. Son numerosos los estudios que continúan investigando acerca del beneficio de la eritropoyetina y sus distintas fórmulas farmacológicas, tanto en pacientes con IC como en aquellos con insuficiencia renal crónica. Si bien los valores de hemoglobina a partir de los cuales sería útil considerarla no están definidos, es conocido que pacientes con nieveles < 10 g/dl se benefician con esta terapia.

Se observó mejoría en la clase funcional, la frecuencia de rehospitalizaciones, la calidad de vida y la fracción de eyección. Aun así, las expectativas están puestas en los estudios con darbopoetin alfa sobre el cual se esperan resultados.

Considerar el uso de eritropoyetina exógena en pacientes con anemia grave (no así leve-moderada en los cuales aún no hay evidencias) y niveles de hemoglobina < 10 g/dl es actualmente una opción, aunque existen controversias sobre el tipo de fármaco a utilizar.

También es importante considerar los efectos de la eritropoyetina, puesto que algunos son beneficiosos (antiapoptótico, mitogénico y sobre la angiogénesis) pero otros resultan perjudiciales (protrombóticos y sobre la actividad plaquetaria).


8. ¿Cuál es el valor de la administración de hierro en estos pacientes?


La mayor parte de los pacientes con IC y anemia presentan deficiencia de hierro relacionada con la malabsorción, resultado de la congestión del tracto gastrointestinal y asociado con la actividad por parte de las endotoxinas.
Un punto de controversia es la asociación de hierro con eritropoyetina en el tratamiento de estos pacientes, ya que ha logrado mejorar la calidad de vida en muchos pacientes. A pesar de ello, no todos los enfermos con anemia que requieren ser tratados con eritropoyetina deben recibir suplemento de hierro y viceversa.

Algunos datos indican que en algunos pacientes el déficit de hierro constituye el factor patogénico principal de la anemia. En estos casos, el tratamiento coadyuvante con eritropoyetina no sería necesario, ya que los pacientes mejoran sólo con el aporte de hierro.


9. ¿Qué significado pronóstico caracteriza a la anemia en los individuos con IC?


La presencia de anemia en los pacientes con IC es una comorbilidad asociada que, al igual que otras relacionadas con esta enfermedad, entorpecen el curso clínico. Si bien varios estudios han demostrado peor evolución y deterioro de la calidad de vida en estos pacientes, no debemos olvidar que el momento en el cual la anemia se hace presente es en etapas avanzadas, en las cuales muchos enfermos manifiestan insuficiencia renal crónica (lo cual genera mecanismos de retroalimentación negativa con la anemia) y desnutrición.

Aunque la anemia sería un indicador de pronóstico desfavorable, no debemos olvidar que la IC es una enfermedad sistémica y son numerosas las comorbilidades asociadas como también los órganos y tejidos afectados. En conjunto, todos estos factores son determinantes pronósticos de esta enfermedad.


10. ¿Cuáles son las principales repercusiones de estos resultados para la práctica clínica?


Desde mi perspectiva, las repercusiones de los resultados de estudios sobre anemia en la práctica clínica son favorables para concientizar a los profesionales de que es una comorbilidad presente, aunque muchas veces subdiagnosticada o subvalorada. Si bien no son claras aún las causas de anemia y su fisiopatología, datos necesarios para considerar las pautas de un tratamiento adecuado y para seleccionar los fármacos para su abordaje, los conocimientos acerca de esta comorbilidad nos permiten tomar conciencia acerca de la importancia del trabajo multidisciplinario.

Considerada una entidad presente pero aún incierta, sólo la información basada en los grandes estudios como también la práctica clínica nos van a permitir conocerla para aplicar el tratamiento adecuado a la medida de cada uno de nuestros pacientes.