Autor del comentario
Alberto Emiliano D´Agostino⁽¹⁾ Ladislao Pablo Matías Díaz Ballve⁽²⁾ Tatiana Dias de Carvalho<sup>(3)  

(1)</sup> Universidad Nacional de José C Paz, José C. Paz, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional de La Matanza, San Justo, Argentina
⁽³⁾ Universidad Nacional de La Matanza, San Justo, Argentina

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por dificultades en la concentración, impulsividad y comportamientos hiperactivos. Estas alteraciones conductuales están subordinadas a las funciones ejecutivas, ubicadas por algunos autores en tres dimensiones: flexibilidad atencional, control inhibitorio y memoria de trabajo.¹ Aunque generalmente se manifiesta en la infancia, entre el 40% y el 60% de los casos persisten en la adultez. La evidencia creciente señala que el TDAH en adultos es un problema de salud significativo, asociado a comportamientos de riesgo y otros trastornos psiquiátricos, que afectan diversas áreas de la vida, como el ámbito psicosocial, académico, laboral y el acceso a los servicios de salud.² La dificultad en el diagnóstico radica en la frecuente coexistencia de comorbilidades psiquiátricas o

trastornos por abuso de sustancias.³
El tratamiento requiere un enfoque personalizado, con el objetivo principal de mejorar los síntomas centrales del TDAH y optimizar el funcionamiento general. La intervención incluye abordajes psicológicos, conductuales y farmacológicos. Los medicamentos que suelen ser indicados se dividen en dos categorías: estimulantes y no estimulantes. Entre los primeros se incluyen el metilfenidato, la lisdexanfetamina y la dexanfetamina; en el grupo de los no estimulantes se encuentran la guanfacina y la atomoxetina.^3,4 Con respecto a las intervenciones no farmacológicas el ejercicio físico terapéutico se asocia con un impacto favorable en la población pediátrica con diagnóstico de TDAH. No obstante, resulta complejo establecer una relación directa, dado que esta terapia suele aplicarse en combinación con otras intervenciones como la psicológica o la farmacológica. Por ello, es necesario realizar ensayos clínicos que identifiquen el efecto terapéutico de cada estrategia individualmente o de la sumatoria de ellas.⁵ Varios autores destacan que el ejercicio aeróbico también puede mejorar el rendimiento cognitivo en adultos con TDAH, posiblemente a través de mecanismos relacionados con la fisiología cerebral influenciada por la actividad física.^2,4,6 Por otro lado, las habilidades motoras cerradas y abiertas difieren en cuanto a las características del entorno y los requisitos del movimiento. Las habilidades motoras cerradas se realizan en un entorno estable y controlado, lo cual implica movimientos relativamente constantes en los que predomina la ejecución técnica. En cambio, las habilidades motoras abiertas se desarrollan en entornos variables y sin restricciones, que exigen equilibrio dinámico, reacciones en tiempo real y una alta capacidad de toma de decisiones, con énfasis en la toma de decisiones.^7,8 Con el objetivo de aportar evidencia científica para mejorar el tratamiento del TDAH mediante la prescripción de ejercicio, el resumen objetivo Ejercicios de Habilidades Cerradas y Abiertas en Sujetos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad aborda una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar el impacto del ejercicio en personas con esta condición. El estudio conjugó las interacciones entre los distintos tipos de habilidades motoras en diferentes intensidades, con sus efectos en las funciones ejecutivas en personas con TDAH. Para su realización se siguieron las guías metodológicas recomendadas para este tipo de investigaciones,⁹ que conducen a una exhaustiva búsqueda bibliográfica con base en datos científicos, tanto generales como especializados. Posteriormente, se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos utilizando herramientas de análisis de riesgo de sesgo adecuadas para cada tipo de investigación. Como resultado, los autores encontraron que tanto el ejercicio de habilidades cerradas como abiertas mejoran el rendimiento de la función ejecutiva en adultos con TDAH. Concluyeron que un ciclo de intervención de más de doce semanas, con una frecuencia superior a dos sesiones semanales de ejercicio moderado o de alta intensidad, puede constituir una dosis adecuada de ejercicio para esta población, aunque no esclarecen sobre qué función ejecutiva tiene efectos cada habilidad motora.
También destacan que, aunque los ejercicios de habilidades abiertas fueron significativamente más efectivos que los de habilidades cerradas para mejorar la función inhibitoria, no se observó el mismo efecto en la memoria de trabajo. Esto podría explicarse porque los ejercicios de habilidades cerradas se realizan en un entorno estable y predecible, lo que reduce la carga cognitiva. Este hallazgo resalta la especificidad de los efectos sobre las funciones ejecutivas en función del tipo de intervención motora, que diferencia entre los beneficios de las habilidades abiertas y cerradas. De este modo, parece ser el único hallazgo que aborda con detalle el tipo de ejercicio, la intensidad y su efecto en una función ejecutiva particular.
La inclusión de participantes de hasta 50 años para ampliar la población estudiada podría ocultar resultados específicos en ciertos grupos. De hecho, los autores señalan discrepancias en los hallazgos sobre los efectos en la memoria de trabajo, posiblemente atribuibles a las diferencias entre las poblaciones de estudio y al número limitado de investigaciones disponibles de esta temática.
Consideramos importante señalar algunas limitaciones como la ausencia de información sobre el estado inicial de los participantes y la falta de especificación de la escala utilizada para evaluar las funciones ejecutivas en las distintas muestras antes y después del plan de trabajo. Esto genera incertidumbre sobre la comparabilidad de los resultados, ya que podrían haber sido medidos con parámetros distintos. Tampoco se menciona el nivel de heterogeneidad en las características personales y psicosociales, factores que influirían en los resultados observados, incluso es posible que se registren efectos similares en personas con desarrollo típico.¹¹ El estudio ofrece a los profesionales del área evidencia para fomentar la participación de personas con TDAH en intervenciones y ejercicios físicos como opción de tratamiento no farmacológico, considerando los efectos neurofisiológicos que el propio ejercicio genera. No obstante, no queda completamente claro si las mejoras en las funciones ejecutivas se deben a las propuestas específicas de ejercicios de habilidades cerradas o abiertas, o simplemente al hecho de que el ejercicio físico de intensidades moderadas y altas conlleva beneficios neurofisiológicos. De hecho, los autores advierten sobre la precaución de extrapolar estos resultados a todas las intensidades, ya que el estudio solo incluyó ejercicios de intensidades moderadas y altas. A pesar de ello, es significativo el aporte que señala el impacto del ejercicio físico en las funciones ejecutivas en general, destacando su importancia como opción de tratamiento no farmacológico en personas con TDAH.
Para concluir, consideramos que, a partir de lo presentado en la revisión, el ejercicio físico de intensidades moderadas en un programa de más de doce semanas con una frecuencia de más de dos veces semanales tiene efecto en las funciones ejecutivas en personas con TDAH. Además, resultaría relevante que futuras investigaciones tomen en cuenta las características personales y las circunstancias específicas que influyen en cada grupo. Es crucial comprender los efectos de diferentes tipos de actividades físicas en poblaciones con TDAH, prestando atención tanto a las particularidades de la condición como a su contexto psicosocial y ecológico. Asimismo, resulta de gran valor clínico disponer de evidencia que avale los efectos de diversas actividades físicas o ejercicios sobre las funciones ejecutivas, diferenciando estos de los efectos asociados a la intensidad del ejercicio en sí. Al mismo tiempo, queda por esclarecer sobre qué función ejecutiva tiene mayor efecto cada tipo de habilidad motora. Esto permitiría optimizar el uso del ejercicio como una opción de tratamiento no farmacológico. Copyright © SIIC, 2024
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Milton Carlos Gonzáles Mechan 
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo, Perú

El resumen objetivo La Incidencia de Caídas Perjudiciales Aumenta Previamente al Diagnóstico de Demencia aborda un estudio de casos y controles donde se compara la variable demencia en un grupo que tiene la patología y en otro grupo que no la tiene, en ambos grupos se buscaron factores como la caída desde 10 años antes del diagnóstico de demencia. El estudio se realizó en Suecia, se incluyeron 2707 participantes, el diagnóstico de demencia y la fecha de inicio de la demencia se identificaron en el Registro Nacional de Pacientes (RNP) y el Registro Sueco de Causas de Muerte siguiendo criterios internacionales. La información sobre caídas perjudiciales y antecedentes de enfermedades crónicas se obtuvo del RNP.  Al respecto, no se especifica si al registró del

paciente en estudio diagnósticado con demencia se le realizó una evaluación exhaustivamente previa al diagnóstico, si hubo otros diagnósticos que se prestaran a confundir con demencia progresiva, como el Alzheimer o la demencia vascular, por ejemplo, cuya evolución es progresiva con intermitencia de estacionamiento evolutivo y problemas en la ejecución, la cual a nivel de miembros inferiores podría caracterizar la inestabilidad y las caídas por un buen tiempo.
Bajo mi punto de vista, con relación a la asociación de caídas y demencia, debo comentar lo siguiente: las caídas en el adulto mayor es un predictor y consecuencia del síndrome de fragilidad que viene hacer una condición clínica que se presenta en el adulto mayor y cuya incidencia aumenta conforme pasan los años. El que el estudio concluya que las caídas perjudiciales se presentan como predictor de demencia, se tendría que evaluar la covariable fragilidad y ajustar estadísticamente su relación con demencia. Lo que sí está claro es que una vez que el paciente se le diagnostica demencia, existe un porcentaje de 2 a 3 veces la incidencia de caídas con relación a los pacientes que no tienen demencia, y es que la fragilidad también se presenta en ancianos que hacen demencia.
Copyright © SIIC, 2024

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Rosario Guevara 
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Este artículo da a conocer un interesante hallazgo: el uso terapéutico de cannabinoides en los adultos mayores y los resultados obtenidos para los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes en este grupo. De acuerdo al mismo, se han encontrado beneficios del uso de cannabinoides en la población de los adultos mayores. Tener en cuenta el ciclo de vida en el ser humano es muy importante al diseñar y ejecutar distintos planes de acción, para mejorar la calidad de vida de las personas.
Para el uso de cannabinoides en los adultos mayores, es necesario considerar varios factores como: edad del paciente, número de dosis, adherencia al tratamiento. Debe ser prescrito por un médico especialista en el área y con experticia en la población mayor y su uso

debe ser totalmente con fines médicos y no de otra índole; debemos combatir el uso de medicamentos que no sean con fines terapéuticosy de orden médica. El uso de ciertos calmantes puede ayudar al paciente en el alivio de su dolor físico, lo que es fundamental, por ejemplo, en casos de pacientes que se encuentran en etapa terminal debido al padecimiento de cáncer. Muchas veces su sufrimiento es ilimitado y, al aliviar el dolor del paciente, se le permitirá una partidadigna. El cuidador y familiares se sentirán más tranquilos al ver disminuir el dolor físico en su ser querido.
Siempre hay que tener presente que los fármacos deben ser indicados por el especialista y, a su vez, el paciente debe ser supervisando ante cualquier efecto secundario.Al ser una población de riesgo o vulnerabilidad en diferentes sentidos, entre los cuales se puede aludir algunos: por lo general el adulto mayor se encuentra viviendo solo, es poco frecuentado por sus familiares, tiende a aislarse, su vínculo social es disminuido, pueden estar afectados por la poca actividad social y laboral, entre otros. Todos los medicamentos generan efectos secundarios, por eso hay que tener en cuenta la vulnerabilidad del paciente, sobre todo en los adultos mayores que tienden a estar medicados por distintas dolencias.
La enfermedad de Parkinson como trastorno degenerativo, también implica la posibilidad del desarrollo de otras enfermedades mentales, como son la ansiedad y depresión, lo que complica el estado de salud física y mental. Siendo diferentes enfermedades a las cuales combatir de una vez. Por otra parte, las enfermedades neuropsiquiátricas son diversas y la característica crónica que las identifican, conllevan a necesitar medicación permanente para estabilizar al paciente y dentro de lo posible evitar mayor deterioro, tanto físico como mental. Esto implica la inversión de dinero para adquirir los medicamentos, acceder a las consultas médicas y cualquier otro implemento que se requiera. Además, la demanda de varias personas que estén involucradas afectivamente y le brinden al paciente atención ante los cuidados necesarios.
El impacto físico, psicosocial y económico de estas enfermedades afectan en gran medida tanto al paciente como a sus familiares. Es decir, la repercusión abarca distintos contextos que deben afrontarse de manera positiva en busca de soluciones y existen diversos modos de abordaje en el ámbito de la salud. Ciertamente uno de ellos es la medicación, pero desde el punto de vista psicológico, encontramos un gran recurso como es la psicoterapia y neuropsicología. Sumado a esto, es relevante destacar los aportes que existen de la psicoterapia, neurorehabilitación, redes de apoyo y la adquisición de técnicas de afrontamiento en la resolución de problemas para las personas mayores. Conduciendo a mejorar su calidad de vida.
Por ejemplo, muchos son los beneficios de la neurorehabilitación en el caso de estas enfermedades, recordando la vulnerabilidad genética, la estadía en ese ciclo de vida, el deterioro cognitivo propio de la edad, el ambiente familiar y social en el cual se desarrolla la persona. Por eso son necesarias e importantes las redes personales y de apoyo que pueda tener el paciente. Mientras más amplia sea la reserva cognitiva del paciente, mejor será la ejecución de sus áreas cognitivas, entre éstas la atención y memoria.
Se requieren mayores investigaciones en los cuales nos den más conocimientos en el uso de cannabinoides en los adultos mayores. Este artículo es un aporte a tener en cuenta. Desde el abordaje integral, lo que se pretende es que la calidad de vida del paciente cada día sea mejor y aumente su bienestar personal. Sin duda alguna, al mejorar la calidad de vida del paciente, el sentir y la situación del familiar o cuidador también serán más satisfactoria.

Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

El cannabis para uso medicinal se ha utilizado durante siglos en varias culturas antiguas de todo el mundo. La identificación de los compuestos activos en los años sesenta y el esclarecimiento de su mecanismo de acción en los años noventa nos han proporcionado las herramientas para estudiar y comprender mejor cómo se puede usar terapéuticamente el cannabis. En las últimas dos décadas, se ha observado un aumento de publicaciones científicas sobre cannabis medicinal (CM). Las condiciones específicas, con el mayor número de publicaciones, fueron VIH, dolor crónico, esclerosis múltiple, náuseas y vómitos y epilepsia. También se ha observado un aumento en el consumo de cannabis medicinal en la población de adultos mayores, con el mayor incremento en la población de 65 años o

más. Los usuarios prefieren el CM, ya que tiene menos efectos adversos, menor riesgo de adicción y mejor efectividad para tratar los síntomas de afecciones médicas, en comparación con los medicamentos convencionales. El dolor, la ansiedad, la pérdida de apetito o la pérdida de peso, la depresión y el insomnio son las afecciones más comunes para las que se usa el CM. Con un número creciente de países que implementan leyes de CM y el número creciente de pacientes que lo utilizan, es esencial educar a los profesionales médicos sobre su uso. Si bien hay algunos medicamentos basados en cannabinoides disponibles en ciertos países, la mayoría de los pacientes prefieren usar productos naturales de cannabis, como las flores de cannabis (cannabis flos), tinturas y otras preparaciones de medicamentos botánicos. Cómo utilizar estas diversas formas de CM, los diferentes compuestos activos, las indicaciones médicas, la dosificación, los posibles efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, son temas que deben entenderse para lograr resultados óptimos con la terapia con cannabinoides.¹ Los avances recientes en el conocimiento de la bioquímica y la farmacología del sistema cannabinoide incluyen el desarrollo de nuevos fármacos que actúen potenciando o inhibiendo dicho sistema, así como fármacos sintéticos agonistas y antagonistas de los receptores cannabinoides. Sin embargo, la investigación clínica disponible actualmente sobre la eficacia de los cannabinoides se ha realizado con medicamentos derivados directamente de la planta Cannabis sativa.²
La planta Cannabis sativa contiene más de 400 sustancias, de las cuales 61 tienen estructura de cannabinoide, similar a la de su principio activo más importante, el ?9-tetrahidrocannabinol (THC). El THC es responsable de la mayoría de las acciones psicoactivas y efectos terapéuticos atribuidos al cannabis, como los efectos antiemético, analgésico, sedante y estimulante del apetito. El cannabidiol (CBD) es un cannabinoide no psicoactivo que actúa por un mecanismo diferente al del THC y comparte algunos de sus efectos terapéuticos. Los resultados de estudios en animales de experimentación sugieren que la administración conjunta de los diferentes cannabinoides de la planta potenciaría algunos de los efectos terapéuticos del THC como el antinauseoso, antiemético, analgésico y antiinflamatorio.³ Con base en estos argumentos la investigación clínica tiende a basarse en extractos de cannabis con un contenido conocido y estandarizado de principiosactivos, así como en el desarrollo de nuevas vías de administración como las ublingual, transdérmica, inhalada, en aerosol o rectal para evitar los efectos perjudiciales del humo sobre los pulmones y mejorar la baja biodisponibilidad de la administración de los cannabinoides por vía oral.^3,4 Se ha descrito que los principales cannabinoides son el ácido ?9-tetrahidrocannabinólico A (THCA-A) con sus derivados: el ?9-tetrahidrocannabinol (?9-THC) y ?8-tetrahidrocannabinol (?8-THC); además de cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN).^5,7
Según los datos disponibles, el CBD puede ser una alternativa segura para tratar algunas dolencias en las personas de edad avanzada, que, a menudo, van polimedicadas y pueden presentar dificultades cognitivas para recordar dosis y pautas de tratamientos complejos. El CBD tiene propiedades ansiolíticas, analgésicas y antiinflamatorias, por lo que estaría indicado para tratar la ansiedad y controlar los dolores musculoesqueléticos tan presentes en las personas mayores, tanto de causa degenerativa (artrosis) como inflamatoria (artritis). Además, el CBD ayuda a combatir el insomnio, algo muy frecuente a medida que envejecemos y que, de no tratarse adecuadamente, puede disparar todavía más los problemas de ansiedad.⁸ (Adicionalmente, Costa et al,⁹ indican que, a nivel preclínico, CBD induce efectos antiamiloidogénicos, antioxidantes, antiapoptóticos, antiinflamatorios y neuroprotectores, hallazgos que sugieren un posible papel terapéutico de los cannabinoides en los trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson (EP) y el Alzheimer. La evidencia emergente sugiere que el CBD y THC tienen efectos terapéuticos neuroprotectores en las demencias. Sin embargo, también es conocido que, en la práctica clínica, los cannabinoides se utilizan de forma no autorizada para aliviar los síntomas de la EP y la EA, tratamiento del temblor, síntomas no motores, ansiedad y como una ayuda para dormir. Existen varias evidencias que consideran a los cannabinoides como una alternativa para adultos mayores que padecen la enfermedad de Parkinson y la demencia de Alzheimer con una mala respuesta atratamientos de primera línea, esto debido a su acción antioxidante, antiinflamatoria y neuroprotectora, que podría reducir los temblores del Parkinson o para ayudar a mantener y mejorar las capacidades cognitivas en pacientes con demencia senil o Alzheimer.
En este contexto, Costa et al,⁹ indican que los cannabinoides nunca deben considerarse un tratamiento de primera línea, sino como una terapia adyuvante en situaciones específicas que se observan comúnmente en clínica.
A nivel neurológico, se ha descrito que el CBD podría utilizarse para aliviar algunos de los síntomas más graves de la depresión debido a que ayuda a incrementar los niveles de serotonina en el organismo, lo que mejora el estado de ánimo de las personas mayores. De igual forma, este compuesto puede ayudar a mantener y mejorar las capacidades cognitivas y por sus propiedades antioxidantes, podría ser una buena alternativa para minimizar el envejecimiento natural. A pesar de que el CBD puede ser útil para el manejo de diversas patologías,⁹ es necesario realizar más investigaciones sobre los efectos de los compuestos activos aislados del cannabis, estableciendo, entre otras cosas, la relación dosis-efecto y determinando la influencia del tiempo de exposición a tales agentes en respuestas inmunes particulares que pueden modular la patogénesis de enfermedades crónicas y neurológicas, disminuir el consumo de medicamentos y evaluar los potenciales efectos adversos. Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas: Zorn G. Uso medicinal del cannabis. The European Cannabinoid TherapyAssociation Slovenia. Disponible en: http://www.expomedeweed.com/wpcontent/uploads/2019/04/expomedeweed-v1-n1-2018.pdf.
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