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Eduardo Tomás Alvarado⁽¹⁾ Óscar Andrés Ramírez Terán<sup>(2)  

(1)</sup> Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México
⁽²⁾ Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculitis aguda sistémica que afecta predominantemente a niños menores de 5 años de edad. El diagnóstico es clínico mediante signos y síntomas. A pesar de los avances e investigación en su patogénesis y tratamiento, su etiología continúa siendo desconocida. La complicación más grave e importante es la afectación de las arterias coronarias, la cual puede presentarse hasta en 20 a 30% de los pacientes que no reciben tratamiento, sin embargo un diagnóstico oportuno permite la pronta instauración del tratamiento, con la potencial oportunidad de prevenir complicaciones a nivel de las arterias coronarias, el tratamiento primario que se ha utilizado ampliamente con este fin es la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG, por sus

siglas en inglés) y el ácido acetilsalicílico (ASA), con regímenes que varían acorde a las distintas instituciones.
En el resumen objetivo Enfermedad De Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa se detallan los resultados de la revisión sistemática que realizaron Oates-Whitehead Richmal M et al, sobre 31 estudios controlados con metanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa en la prevención de complicaciones cardiacas secundarias a enfermedad de Kawasaki. La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron el uso de IVIG para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki inicial y refractaria, con un total de 4069 pacientes, se comparó IVIG versus ASA, prednisolona, infliximab o dosis/esquemas diferentes de IVIG. En la mayoría de estudios incluidos para la revisión se encontró riesgo de sesgo.
El desenlace primario a evaluar fue la formación de aneurismas coronarios, los desenlaces secundarios incluyeron duración de la fiebre y presencia de efectos secundarios, observando los siguientes resultados clínicamente relevantes: el tratamiento con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa se asocia con un menor riesgo de aparición de aneurismas en arterias coronarias a los 30 días (RR 0.51, IC 95% 0.29-0.92) en comparación con el grupo control. Además, el tratamiento inicial con IVIG en cualquier dosis reduce el riesgo de alteraciones coronarias a los 30 días (RR 0.74, IC 95% 0.61-0.90). No hubo diferencia en efectos adversos y aunque se refiere que la duración de la fiebre fue menor en pacientes tratados con IVIG, dos de los estudios realizados en 1995 mostraron mayor duración en el grupo de pacientes tratados con IVIG (MD 0.66, IC 95% -4.99, 6.31, p <0.00001). Evidencia limitada para la incidencia de síndromes coronarios agudos.
Las dosis altas de IVIG (1.6 g/kg) mostraron diferencia al reducir la incidencia de alteraciones coronarias, 133 por cada 1000 vs. 204 por cada 1000 en los grupos de media y baja dosis (8 ECA, 1824 pacientes). Hubo 2 ECA con 140 pacientes que compararon el uso de prednisolona, mostrando un riesgo de alteración coronaria de 200 en 1000 en el grupo de prednisolonavs. 130 en 1000 en el grupo de IVIG; cabe señalar que estos estudios fueron realizados en 1995 (IVIG 0.4g/kg/día/3 días vs. prednisolona 5 días) y en 2000 (IVIG 1 g/kg/día/2 días vs. metilprednsiolona 5 días). El tratamiento combinado de IVIG con prednisolona en la incidencia de alteraciones coronarias tuvo evidencia incierta, con muy poca o nula diferencia en los efectos adversos.
La mayoría de los ECA mostraron pocas diferencias en efectos adversos o días de estancia hospitalaria. La poca evidencia encontrada apoya a seguir las recomendaciones actuales para uso de IVIG en enfermedad de Kawasaki.
Puntos para llevar a casa: - La principal preocupación como pediatras es la aparición de aneurismas coronarios, por lo que las medidas que puedan disminuir su incidencia se convierten en el punto más útil de esta revisión.
- Dosis recomendadas: Dosis altas con IVIG (únicas) son 1600 mg/kg total.
Dosis media o infusión 1000-1600 mg/kg.
Dosis baja menor de 1000 mg/kg.
- Los esquemas de altas dosis se asocian con menor riesgo de desarrollar alteraciones coronarias en comparación con los esquemas de dosis medias o bajas. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en los efectos secundarios.
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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾ José Armando Rodriguez-Lizarraga<sup>(3)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México
⁽³⁾ Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
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Mariel Alejandra Gabe 
Fundadora líder, Nutrición Infanto Juvenil, Buenos Aires, Argentina

En el tratamiento de la APLV (Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca) se utiliza una dieta de exclusión estricta. En niños amamantados, es la madre quien debe eliminar de su alimentación alimentos con leche de vaca o sus derivados. En niños quienes consumen fórmula láctea, se debe indicar una fórmula extensamente hidrolizada de proteínas de suero y/o caseína. En caso de que esta no sea tolerada o se produzcan manifestaciones graves, conviene indicar una fórmula de aminoácidos.
En mi rol de licenciada en nutrición, observo que en esta dieta solamente se suele poner énfasis en los alimentos que hay que eliminar y en los que están permitidos, sin mencionar alimentos que podrían participar del mecanismo de inflamación. Esto me parece importante,

ya que de acuerdo al estudio Valoración de marcadores inflamatorios en niños con alergia a la leche de vaca tratados con dieta libre de leche de vaca, bajo la autoría de Ambroszkiewicz J, Gajawska J, Chelchowska M, Rowicka G, a pesar de realizar la dieta correctamente no se anula la inflamación provocada por la alergia. Debido a esto, me permito cuestionarme si no es necesario apuntar a recomendar, dentro de los alimentos permitidos, el consumo diario de alimentos antiinflamatorios. Los fitoquímicos presentes en los alimentos, se comportan como mensajeros intracelulares, a través de la formación de metabolitos activos. Estos activan o inhiben la expresión de genes involucrados en los procesos inflamatorios. Las familias de los principales fitoquímicos con propiedades antiinflamatorias son los carotenoides, compuestos fenólicos, alcaloides, compuestos nitrogenados y órganosulfurados.
La dieta mediterránea sería el estilo de alimentación que cumpliría con este requerimiento. La misma es rica en vegetales, legumbres, frutos frescos y secos, cereales, alimentos bajos en grasas saturadas, aceite de oliva y pescado, principalmente. Por otro lado, me cuestiono si sería pertinente indicar aumento en el consumo de omega 3, ya sea a través de un suplemento o de los alimentos, teniendo en cuenta que, según la revisión publicada en el año 2021: Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acidson Human Health: An Updatefor 2021, tanto el ácido eicosapentaenoico (EPA) como el ácido docosahexaenoico (DHA) tienen efecto antiinflamatorio. Varios estudios muestran una relación inversa entre el estado de EPA y DHA y los marcadores sanguíneos de inflamación, como la proteína C reactiva y algunas citoquinas, como IL-6. Esta última también asociada con la inflamación producida por la APLV. Por todo esto, considero que se debería hacer hincapié en que la madre lactante consuma estos alimentos, ya que se ha comprobado que la alimentación de la madre influye en la composición de la leche materna, principalmente cuando hablamos de la naturaleza de la grasa ingerida, ya que está relacionada con la composición de ácidos grasos de la leche y, dado que la síntesis endógena de DHA es baja, es necesario un aporte materno adecuado, además de eliminar los indicados para la APLV.
Considero que, en el caso de los lactantes alimentados con fórmulas lácteas, habría que estudiar si sería posible el aumento de la fortificación con omega 3 u otros nutrientes que pudieran participar del mecanismo inflamatorio. También, me parecería adecuado que en niños que ya comenzaron la alimentación complementaria se pudieran recomendar alimentos con propiedades antiinflamatorias, además de restringir los correspondientes a los de la APLV.
Bibliografía consultada: Caballero-Gutiérrez Lidia, Gonzáles Gustavo F. Alimentos con efecto anti-inflamatorio. Acta méd. peruana  [Internet]. 2016  Ene [citado  2022  Jul  05] ;  33( 1 ): 50-64. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000100009&lng=es.
Djuricic I, Calder PC. Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 PolyunsaturatedFattyAcidson Human Health: AnUpdatefor 2021. Nutrients. 2021 Jul 15;13(7):2421. doi: 10.3390/nu13072421. PMID: 34371930; PMCID: PMC8308533.
Martínez García Rosa María, Jiménez Ortega Ana Isabel, Peral-Suárez África, Bermejo Laura M, Rodríguez-Rodríguez Elena. Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna. Nutrición Hosp. [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2022] ; 37 (spe2): 38-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112020000600009&lng=es. Epub 28-dic-2020. https://dx.doi.org/10.20960/nh.03355.

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Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M. Melillo<sup>(2)  

(1)</sup> Bioquímica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquímica de planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Los autores del trabajo La Desigualdad Social y la Obesidad Infantil proponen que la posición socio-económica individual podría contrarrestar, en parte, el efecto de deprivación del barrio sobre la obesidad infantil. Trabajaron con una población de niños y niñas pre-escolares de entre 5 y 7 años de la ciudad alemana de Düsseldorf, en el período 2017-2018. El tamaño muestral fue de 5.656 niños, luego de excluir encuestas incompletas o con faltantes de variables analizadas.
En la selección de la población infantil se recopilaron los datos de los exámenes médicos para matriculación escolar a cargo de las autoridades sanitarias locales y una encuesta de los padres donde se evaluaba educación, ingreso y ocupación como variables principales.
Los barrios se clasificaron en 4 categorías

según el grado deprivación: muy bajo, bajo, medio y alto. La educación parental fue catalogada como alta, y un grupo unificado media/ baja. Para la clasificación según IMC infantil se utilizaron las curvas de percentiles específicos de sexo y edad según Kromeyer-Hauschild et al. La categoría obesidad incluyó a los niños/as con percentil mayor a 90 (sobrepeso y obesidad). Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de obesidad de acuerdo a la deprivación del vecindario y la educación de los padres para la totalidad del grupo. Se estimaron las razones de prevalencia de obesidad para la deprivación del barrio y educación parental según 3 modelos: Modelo 1 sin ajustes por variables (crudo), Modelo 2 ajustado por edad, sexo, ocupación, status familiar y antecedentes migratorios, y el Modelo 3 que agrega interacción entre términos.
En este trabajo el 9,5 % de los niños presentan sobrepeso/obesidad y el 53,2 % vive en barrios con un grado de deprivación media/alta. En la mitad del grupo aproximadamente, el nivel de educación parental era medio/bajo. Los autores observan en los hijos de padres con alto nivel de educación un incremento significativo de la prevalencia de obesidad en aquellos niños residiendo en barrios con alta deprivación (12%), respecto de los que residen en vecindarios con deprivación medio/baja/muy baja (6,1% / 5,1% / 2,8% ). Por otra parte, los niños de padres con nivel educativo medio/bajo presentan mayor porcentaje de obesidad, incluso en barrios con muy baja deprivación. Esto estaría en concordancia con los hallazgos descriptos por Rossen LM (2014). Los ingresos a nivel individual protegieron contra la obesidad a niños que vivían en barrios de menores privaciones, y se asociaron positivamente con mayor probabilidad de obesidad para aquellos que vivían en zonas de mayores carencias. El efecto de una mayor privación a nivel de área fue más fuerte para los niños de posición socioeconómica más alta en comparación con los niños provenientes de familias de menores ingresos. Para ambos grupos, alto y medio/bajo nivel educativo parental, el contexto ambiental es relevante para la presentación de la obesidad infantil. En este estudio, los autores refieren, el alto porcentaje de niños obesos de padres con alto nivel educativo en barrios desfavorecidos (12%) como un hallazgo llamativo. Los factores asociados a obesidad en este grupo podrían relacionarse con la movilidad social descendente, cambios en las características de crianza, estilo de vida, demandas laborales de los padres, modificaciones en la demografía del barrio y un alto componente migratorio-cultural.
La influencia del barrio sobre el desarrollo infantil y los mecanismos puestos en juego no están totalmente aclarados. La alfabetización en salud sería una estrategia de empoderamiento para los adultos y los niños, contribuyendo al control de la salud en general y a la concientización de la problemática de la obesidad.