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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾ José Armando Rodriguez-Lizarraga<sup>(3)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México
⁽³⁾ Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
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Mariel Alejandra Gabe 
Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

En el tratamiento de la APLV (Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca) se utiliza una dieta de exclusión estricta. En niños amamantados, es la madre quien debe eliminar de su alimentación alimentos con leche de vaca o sus derivados. En niños quienes consumen fórmula láctea, se debe indicar una fórmula extensamente hidrolizada de proteínas de suero y/o caseína. En caso de que esta no sea tolerada o se produzcan manifestaciones graves, conviene indicar una fórmula de aminoácidos.
En mi rol de licenciada en nutrición, observo que en esta dieta solamente se suele poner énfasis en los alimentos que hay que eliminar y en los que están permitidos, sin mencionar alimentos que podrían participar del mecanismo de inflamación. Esto me parece importante,

ya que de acuerdo al estudio Valoración de marcadores inflamatorios en niños con alergia a la leche de vaca tratados con dieta libre de leche de vaca, bajo la autoría de Ambroszkiewicz J, Gajawska J, Chelchowska M, Rowicka G, a pesar de realizar la dieta correctamente no se anula la inflamación provocada por la alergia. Debido a esto, me permito cuestionarme si no es necesario apuntar a recomendar, dentro de los alimentos permitidos, el consumo diario de alimentos antiinflamatorios. Los fitoquímicos presentes en los alimentos, se comportan como mensajeros intracelulares, a través de la formación de metabolitos activos. Estos activan o inhiben la expresión de genes involucrados en los procesos inflamatorios. Las familias de los principales fitoquímicos con propiedades antiinflamatorias son los carotenoides, compuestos fenólicos, alcaloides, compuestos nitrogenados y órganosulfurados.
La dieta mediterránea sería el estilo de alimentación que cumpliría con este requerimiento. La misma es rica en vegetales, legumbres, frutos frescos y secos, cereales, alimentos bajos en grasas saturadas, aceite de oliva y pescado, principalmente. Por otro lado, me cuestiono si sería pertinente indicar aumento en el consumo de omega 3, ya sea a través de un suplemento o de los alimentos, teniendo en cuenta que, según la revisión publicada en el año 2021: Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acidson Human Health: An Updatefor 2021, tanto el ácido eicosapentaenoico (EPA) como el ácido docosahexaenoico (DHA) tienen efecto antiinflamatorio. Varios estudios muestran una relación inversa entre el estado de EPA y DHA y los marcadores sanguíneos de inflamación, como la proteína C reactiva y algunas citoquinas, como IL-6. Esta última también asociada con la inflamación producida por la APLV. Por todo esto, considero que se debería hacer hincapié en que la madre lactante consuma estos alimentos, ya que se ha comprobado que la alimentación de la madre influye en la composición de la leche materna, principalmente cuando hablamos de la naturaleza de la grasa ingerida, ya que está relacionada con la composición de ácidos grasos de la leche y, dado que la síntesis endógena de DHA es baja, es necesario un aporte materno adecuado, además de eliminar los indicados para la APLV.
Considero que, en el caso de los lactantes alimentados con fórmulas lácteas, habría que estudiar si sería posible el aumento de la fortificación con omega 3 u otros nutrientes que pudieran participar del mecanismo inflamatorio. También, me parecería adecuado que en niños que ya comenzaron la alimentación complementaria se pudieran recomendar alimentos con propiedades antiinflamatorias, además de restringir los correspondientes a los de la APLV.
Bibliografía consultada: Caballero-Gutiérrez Lidia, Gonzáles Gustavo F. Alimentos con efecto anti-inflamatorio. Acta méd. peruana  [Internet]. 2016  Ene [citado  2022  Jul  05] ;  33( 1 ): 50-64. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000100009&lng=es.
Djuricic I, Calder PC. Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 PolyunsaturatedFattyAcidson Human Health: AnUpdatefor 2021. Nutrients. 2021 Jul 15;13(7):2421. doi: 10.3390/nu13072421. PMID: 34371930; PMCID: PMC8308533.
Martínez García Rosa María, Jiménez Ortega Ana Isabel, Peral-Suárez África, Bermejo Laura M, Rodríguez-Rodríguez Elena. Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna. Nutrición Hosp. [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2022] ; 37 (spe2): 38-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112020000600009&lng=es. Epub 28-dic-2020. https://dx.doi.org/10.20960/nh.03355.

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Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M. Melillo<sup>(2)  

(1)</sup> Bioquímica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquímica de planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Los autores del trabajo La Desigualdad Social y la Obesidad Infantil proponen que la posición socio-económica individual podría contrarrestar, en parte, el efecto de deprivación del barrio sobre la obesidad infantil. Trabajaron con una población de niños y niñas pre-escolares de entre 5 y 7 años de la ciudad alemana de Düsseldorf, en el período 2017-2018. El tamaño muestral fue de 5.656 niños, luego de excluir encuestas incompletas o con faltantes de variables analizadas.
En la selección de la población infantil se recopilaron los datos de los exámenes médicos para matriculación escolar a cargo de las autoridades sanitarias locales y una encuesta de los padres donde se evaluaba educación, ingreso y ocupación como variables principales.
Los barrios se clasificaron en 4 categorías

según el grado deprivación: muy bajo, bajo, medio y alto. La educación parental fue catalogada como alta, y un grupo unificado media/ baja. Para la clasificación según IMC infantil se utilizaron las curvas de percentiles específicos de sexo y edad según Kromeyer-Hauschild et al. La categoría obesidad incluyó a los niños/as con percentil mayor a 90 (sobrepeso y obesidad). Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de obesidad de acuerdo a la deprivación del vecindario y la educación de los padres para la totalidad del grupo. Se estimaron las razones de prevalencia de obesidad para la deprivación del barrio y educación parental según 3 modelos: Modelo 1 sin ajustes por variables (crudo), Modelo 2 ajustado por edad, sexo, ocupación, status familiar y antecedentes migratorios, y el Modelo 3 que agrega interacción entre términos.
En este trabajo el 9,5 % de los niños presentan sobrepeso/obesidad y el 53,2 % vive en barrios con un grado de deprivación media/alta. En la mitad del grupo aproximadamente, el nivel de educación parental era medio/bajo. Los autores observan en los hijos de padres con alto nivel de educación un incremento significativo de la prevalencia de obesidad en aquellos niños residiendo en barrios con alta deprivación (12%), respecto de los que residen en vecindarios con deprivación medio/baja/muy baja (6,1% / 5,1% / 2,8% ). Por otra parte, los niños de padres con nivel educativo medio/bajo presentan mayor porcentaje de obesidad, incluso en barrios con muy baja deprivación. Esto estaría en concordancia con los hallazgos descriptos por Rossen LM (2014). Los ingresos a nivel individual protegieron contra la obesidad a niños que vivían en barrios de menores privaciones, y se asociaron positivamente con mayor probabilidad de obesidad para aquellos que vivían en zonas de mayores carencias. El efecto de una mayor privación a nivel de área fue más fuerte para los niños de posición socioeconómica más alta en comparación con los niños provenientes de familias de menores ingresos. Para ambos grupos, alto y medio/bajo nivel educativo parental, el contexto ambiental es relevante para la presentación de la obesidad infantil. En este estudio, los autores refieren, el alto porcentaje de niños obesos de padres con alto nivel educativo en barrios desfavorecidos (12%) como un hallazgo llamativo. Los factores asociados a obesidad en este grupo podrían relacionarse con la movilidad social descendente, cambios en las características de crianza, estilo de vida, demandas laborales de los padres, modificaciones en la demografía del barrio y un alto componente migratorio-cultural.
La influencia del barrio sobre el desarrollo infantil y los mecanismos puestos en juego no están totalmente aclarados. La alfabetización en salud sería una estrategia de empoderamiento para los adultos y los niños, contribuyendo al control de la salud en general y a la concientización de la problemática de la obesidad.

Autor del comentario
Blanca Rosa Gil 
Hospital de Niños Dr. José Manuel de los Ríos, Caracas, Venezuela

Los estilos parentales, son un elemento del contexto educativo familiar importantes de considerar cuando se trata de explicar la obesidad y el sobrepeso. Los estilos parentales, son el patrón general de actitudes que proveen el contexto emocional en el que los adultos se expresan y son interpretados por el niño. Las dimensiones clásicas centrales del entorno parental, son: la sensibilidad, las exigencias y el control. La sensibilidad se relaciona con el afecto, aceptación y cuidado que brindan los adultos. Las exigencias se refieren a establecer estándares de comportamiento en el niño. El control tiene relación con aspectos disciplinarios de la crianza.
Respecto a la relación entre nivel educativo de los adultos con la obesidad y el sobrepeso infantil, algunos resultados de investigaciones apuntan a

que un mayor nivel educativo de los padres se relaciona con menores niveles de índice de masa corporal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el informe del 2014, indica que en el mundo el número de menores de 5 años que padecen sobrepeso u obesidad, aumentó de 32 millones en 1.990 a 42 millones en 2.013, constituyendo un problema de salud pública.
Según el modelo económico social, para estudiar las interrelaciones entre los factores psicosociales y la obesidad infantil, la estratificación social influye en el desarrollo de esta última.
La obesidad es el acumulo de grasa que supone un riesgo para la salud, tiene mayor repercusión en la vida, si esta ocurre en la infancia. En la edad preescolar supera el 30%. En España, la incidencia de obesidad infantil, es de 14%, Grecia 18% y en Italia 15%.
En Europa, el sobrepeso y la obesidad, afecta a uno de cada tres niños, con edades comprendidas entre los 6 y 9 años.
Los niños y niñas de familias con menores recursos económicos y/o nivel educativo, tienden a un mayor sedentarismo. Según algunos trabajos como el de Cano G, Brucigen R, y Sánchez-Martínez en 2019, demostraron una prevalencia de 24,5 % en sobrepeso y obesidad, en este grupo etario, asociado a un nivel socioeconómico bajo, de familia monoparental e inmigrantes, cuya escuela estaba ubicada en un barrio, de titularidad pública y distrito desfavorecido.
El nivel bajo nivel socioeconómico de las familias, incrementa la prevalencia de obesidad infantil.
En otros estudios, se encontró la asociación entre alimentos asociados con la obesidad (consumo de snacks, bebidas azucaradas, comida rápida o bajo consumo de frutas y/o verduras), calificados como alimentos no saludables.
En Inglaterra, otros estudios, demostraron la asociación entre la condición socioeconómica, el sedentarismo y la actividad física que realizaban los niños y adolescentes durante la semana y los fines de semana.
La relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad infantil, es compleja y está influenciada por el ejercicio físico, la alimentación, la genética o el entorno.
Hay otros factores como posibles indicadores de vulnerabilidad social: Falta de red social, familias desestructuradas, familias inmigrantes y el desempleo. También, existe relación entre sobrepeso, obesidad y haber crecido en familias monoparentales.
Se debe propiciar a estas edades, en la escuela, la educación sobre alimentación, actividad física saludable y la imagen corporal, para lo cual se requiere educación en el aula, la casa, actividad física reglada y abordar los factores ambientales y estructurales del ambiente obesogénico.
En 2017, otro estudio del Imperial College de Londres, indicó que en los niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 15 y 19 años, la obesidad se ha multiplicado, mundialmente y de mantenerse la tendencia, para 2022, habrá más población infantil y adolescente con obesidad que con insuficiencia ponderal moderada o grave.
Por todo lo anteriormente expuesto, es de vital importancia, promover la inclusión social de los barrios y otras zonas desfavorecidas, para así mejorar el estado de salud de las comunidades y, por ende, de la población mundialmente.