Autor del comentario
Marcela Carina Agostini 
Universidad Abierta Interamericana (UAI), Buenos Aires, Argentina

En los inicios de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se consideraba que hasta el 40% de las personas infectadas por VIH presentarían algún tipo de neoplasia a lo largo de sus vidas. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARVE) estas cifras han ido disminuyendo.¹ Las neoplasias en los pacientes VIH positivos se clasifican en: asociadas consida (NAS) y no asociadas con sida (NNAS). Las primeras se caracterizan por ser generalmente dependientes del inmunocompromiso y de los agentes infecciosos relacionados. Las más frecuentes son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin(LNH) y el cáncer de útero. Las NNAS no se relacionan con el inmunocompromiso e incluyen el cáncer anal, el linfoma no Hodgkin, el cáncer de células

germinales y el cáncer de pulmón.^1-2 El caso presentado por el Dr. Rao nos lleva, en unprimer análisis, a diferenciar entre LNH, micosis fungoide y tuberculosis. En un segundo análisis, conel resultado de la biopsia y el estudio inmuhistoquímicoque revelan células CD30+ (Ki-1), descarta entidades diagnósticas como linfoma de Burkitt, linfoma de células grandes B, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y linfoma asociado con serosas.
Como datos epidemiológicos nos encontramos con que ellinfoma anaplásico de células gigantes (LACG) representa del 1% al 8% detodos los LNH y el 12% de todos los linfomas de células T, con una baja prevalencia a nivel de la población mundial.³ Es interesanteestudiar la asociación entreLNH y el valor de CD4. Cuando la cantidad de CD4 es menor de 50cél/mm³se observa una alta asociación con el linfoma primario del SNC. En los pacientes con CD4> 200 cél/mm³ el linfoma de Burkitt es de aparición más frecuente.En este caso, se hallaban presentes tanto el valor de CD4 como la edad joven para tener en consideración este diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico se observa la presencia característica de proliferación de células linfoides anaplásicas grandes, con citoplasma abundante y pleomórfico, núcleos excéntricos en forma de herradura o riñón y uno o más nucléolos prominentes, las cuales expresan fuertemente el antígeno CD30+.Todos estos hallazgos estuvieron presentes en este caso y se pudieron observar en las imágenes.De acuerdo con los criterios clínicos y de inmunohistoquímica se subdividen en tres categorías: LACG sistémico primario positivo para quinasa (ALK+),LACG sistémico primario negativo para quinasa (ALK-) y LACG cutáneo primario. Esta clasificación no se ve modificada en los pacientes VIH positivos y VIH negativos.⁴
Una vez establecido el diagnóstico de LNH, la primera medida consiste en un estudio de extensión que incluye una tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal, casi siempre asociada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para determinar el estadio de la enfermedad.⁵En este caso se hicieron controles con TC, radiografías y ecografía abdominal. En función a los factoresde mal pronóstico relacionados con el LNH, se deben consideraraquellos vinculados con el paciente, el linfomay el tratamiento. En cuantoa los relacionados con el paciente, en este caso particular cuenta con la presencia de síntomas B yser VIH positivo. En cuanto al linfoma,se tiene en cuenta el tamaño de la masa tumoral y los nódulos a nivel esternal. Los datos de laboratorio son significativos, tanto por la presencia de anemia como por el valor elevado de LDH, relacionados con mayor malignidad. En cuanto al tratamiento, este paciente remitió luego de 6 ciclos, por encima de lo esperado (3 ciclos). Como factores positivos presenta edad joven, falta de compromiso a nivel de SNC, ausencia de anemia hemolítica y plaquetopenia. El tratamiento no solo debe ser enfocado hacia el LNF sino también, como con este paciente, hacia el virus respectivo. Se debe comenzar con los dos esquemas, lo cual se ve reflejado en la literatura como de mejor pronóstico. No se encuentran datos sobre qué esquema específico utilizar ante estos casos; sin embargo, los inhibidores de la integrasa–particularmente el raltegravir– han demostrado similar eficacia y mejor perfil de seguridad que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, a lo cual se agrega la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas.⁶
Copyright © SIIC, 2019

Autor del comentario
Juan Pablo Carrera Ruíz⁽¹⁾ Francisca Mercedes Alarcón Cabezas<sup>(2)  

(1)</sup> Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Residente, Hospital Interzonal General de Agudos "General San Martín", La Plata, Argentina

El enfermo oncológico es de por sí un paciente complejo desde diferentes puntos de vista médicos. La cardiología y la oncología se han vinculado en una nueva subespecialidad: la cardiooncología, ya que, en el transcurso de estos últimos años, ha habido acertadas investigaciones que han puesto de manifiesto la existencia de daño ventricular secundario al tratamiento del cáncer.
En este artículo podemos observar una panorámica amplia de la problemática, que pone énfasis en las antraciclinas y el trastuzumab como los agentes oncológicos más agresivos para el corazón, por su potencial capacidad de producir daño, que en determinados casos puede llegar a ser irreversible, dependiendo del mecanismo de acción de los fármacos. La insuficiencia cardíaca es reconocida como la primera causa de muerte en el

paciente oncológico que ha superado el cáncer y fue tratado con quimioterápicos, radioterapia o ambos.
Es de suma importancia tener conocimiento de los efectos cardiológicos de estos agentes para reconocer y tratar de forma oportuna, durante el tratamiento y luego de su finalización, el daño ventricular, o minimizarlo de acuerdo con la condición particular de cada paciente. Además, se debe hacer énfasis en la prevención cardiovascular, así como en el control de factores de riesgo cardiovasculares y cambios en el estilo de vida hacia un entorno saludable.
Educar al paciente oncológico antes del tratamiento con quimioterapia o radioterapia es imprescindible para evitar cardiotoxicidad, y en caso de encontrar parámetros de daño cardíaco, será necesario incorporar tratamiento con fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloquentes y estatinas y, de manera conjunta, el cardiólogo y el oncólogo tienen que trabajar para tomar la mejor decisión en cuanto a tratamientos alternativos o estrategias para la interrupción del tratamiento oncológico, sin obviar que este debe ser individualizado y valorar la relación riesgo/beneficio en cada paciente. A pesar de contar actualmente con biomarcadores, estudios de imagen (EET, SLG y RMC), es de vital importancia el desarrollo de nuevos estudios que estén dentro de un protocolo y elaborados estrictamente para la adecuada elección de una opción diagnostica de evaluación cardiológica.
El diagnóstico de cáncer de por sí aumenta el riesgo cardiovascular hasta 5 veces, por lo tanto el futuro de la cardiooncología debe prometer esfuerzos para realizar intervenciones adecuadas, de tal manera que los pacientes con cáncer puedan sobrevivir a esa enfermedad sin daño cardíaco secundario.
La cardiotoxicidad es real y se manifiesta en un trípode de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e intervalo QT prolongado. Es prevenible, manejable y reversible en la mayoría de los casos.
Copyright © SIIC, 2018

Autor del comentario
Julia Susana Márquez 
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La cardiooncología es una disciplina que avanza con un ritmo acelerado para poder acompañar la demanda de protección cardiovascular que requieren los pacientes bajo tratamiento oncológico. A pesar de los grandes avances, todavía no hay consenso entre las diferentes escuelas acerca de muchas interrogantes que los cardiólogos solemos hacernos.
Mucha es la evidencia acerca del potencial cardiotóxico de los quimioterápicos utilizados actualmente para combatir las múltiples enfermedades oncológicas, y como bien se postula en el artículo, existe una definición aceptada para el diagnóstico de cardiotoxicidad, según el deterioro de la FEVI, y su “reversibilidad”.
Sin embargo, no debemos olvidar que esa FEVI es de un paciente, quien, como todos, trae consigo una historia. Esta historia nos interesa porque la potencial cardiotoxicidad de un tratamiento no

radica solamente en el grupo farmacológico seleccionado, sino en los factores de riesgo cardiovasculares y los antecedentes de ese miocardio receptor.
Un paciente de 53 años, diabético, con disfunción renal moderada y antecedentes de síndrome coronario agudo puede no tolerar un ciclo de quimioterapia como una paciente de 23 años, sin antecedentes ni factores de riesgo.
A partir de esa estratificación de riesgo dual, es necesario plantearse con qué herramientas contamos para la prevención primaria. La escuela europea¹ sugiere una serie de pasos a la hora de abordar estos pacientes: optimizar el control de los factores de riesgo y de la enfermedad cardiovascular; optimizar las medidas terapéuticas de protección cardíaca; identificar y tratar tempranamente las posibles toxicidades cardiovasculares (mantener alta sospecha clínica), y programar el seguimiento de los sobrevivientes de cáncer.
Nuestra tarea a la hora de valorar la cardiotoxicidad actual o potencial es compleja y doble, y por el momento no contamos con escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el riesgo cardiovascular y de cardiotoxicidad. Recae en la comunidad científica avanzar sobre esta tarea, y en los médicos tratantes balancear estos aspectos para brindar la mayor prevención y protección posible a sus pacientes.
Copyright © SIIC, 2018

Autor del comentario
María Noralí Miranda⁽¹⁾ Nadia Vergara<sup>(2)  

(1)</sup> Fellow de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, Hospital de Alta Complejidad Juan D. Perón, Formosa, Argentina
⁽²⁾ Residente, Centro Gallego de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El avance de las nuevas terapéuticas sobre enfermedades oncológicas abre un espectro de drogas que afectan al corazón de forma agresiva; muchas veces, este impacto es el camino final a la muerte en pacientes que han superado la enfermedad de base.
La cardiotoxicidad (CT) mediada por quimioterápicos es una problemática que se encuentra en ascenso, y es hoy en día un desafío que requiere un enfoque multidisciplinario para alcanzar objetivos óptimos para el paciente.
Todo ello dio lugar al nacimiento de la cardiooncología como disciplina que integra la oncología y la cardiología con el objetivo de mejorar el cuidado de los pacientes en tratamiento del cáncer y sus posibles complicaciones cardiovasculares.
En varias oportunidades se han descripto teorías sobre las causas y los posibles tratamientos para

los pacientes que se ven afectados por complicaciones cardiovasculares y en esta oportunidad los doctores Ganame y Lepori logran una excelente revisión por expertos en la que se exponen e integran las últimas novedades en esta área.
En primer lugar, define dos tipos de CT: en la de tipo 1 se produce daño miocárdico irreversible, debido a necrosis y apoptosis por generación de radicales libres del oxígeno en las mitocondrias. Las drogas más importantes que producen este efecto son las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina) y la mitoxantrona, la incidencia depende de la definición usada y varía entre 2% y 20%. Es dependiente de la dosis.
La CT tipo 2, sin embargo, es predominantemente reversible, se produce disfunción celular, no se demuestra necrosis o fibrosis del tejido, la madre este grupo es el anticuerpo monoclonal denominado trastuzumab. Existen otras drogas tales como los inhibidores de la molécula tirosina quinasa, son exponentes de esta familia el imatinib, el dasatinib, el sorafenib y el sunitinib.
La administración de 5-fluorouracilo se ha asociado con episodios aislados de isquemia miocárdica o infarto, posiblemente debido a vasoespasmo coronario.
La ciclofosfamida, fármaco muy utilizado y con vasta experiencia en la práctica habitual, se asocia con miopericaditis con disfunción ventricular sistólica generalmente leve, pero que al asociarse con insuficiencia cardíaca presenta una elevada mortalidad.
A pesar de los avances en el reconocimiento de sus posibles manifestaciones, no existe en la actualidad una definición universal de CT, por lo que los autores proponen como criterios diagnósticos uno o más de los siguientes: 1) deterioro de la FEVI, la cual puede ser global o presentar un mayor compromiso del septum interventricular; 2) síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca; 3) signos asociados con insuficiencia cardíaca, como el tercer ruido con cadencia de galope, la taquicardia o ambos, y 4) caída mayor del 5% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca, o caída > 10% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente sin síntomas de fallo de bomba. Proponen además criterios de reversibilidad basándose en la FEVI: a) reversible: recuperación con una variación menor del 5% con respecto a la FEVI inicial; b) parcialmente reversible: mejoría = 10% del nadir, pero permaneciendo al menos 5% por debajo del valor inicial; c) irreversible: mejoría < 10% del nadir, permaneciendo > 5% por debajo del valor de la FEVI inicial; d) indeterminada: pacientes que no pueden ser reevaluados.
Surgen entonces los métodos complementarios precisos para diagnosticar la CT, el ecocardiograma a través de la medición de la FEVI presenta diversas limitaciones, la más importante es la variabilidad interoperador e intraoperador en la determinación de la FEVI.
La resonancia magnética nuclear cardíaca es el método patrón para la determinación precisa de la FEVI. Se sugiere que estos métodos no deberían ser comparados entre sí, motivo por el cual debería utilizarse sólo uno en los pacientes bajo tratamiento quimioterápico.
Se destaca la gran discrepancia entre las diferentes investigaciones con respecto a la utilidad de los biomarcadores en la predicción de insuficiencia ventricular, por lo tanto se requieren más estudios en este campo para dar recomendaciones específicas.
Finalmente, tan solo la mitad de los pacientes que presentan disfunción sistólica del VI, reciben la terapéutica farmacológica adecuada, es más, durante su evolución, algunos no realizan consulta a un cardiólogo. Aquellos que evolucionan a insuficiencia cardíaca, tienen mortalidades reportadas de hasta 60% (a los dos años de seguimiento). En caso de que exista evidencia de daño miocárdico, deben tomarse diferentes decisiones dependiendo de los factores de riesgo del paciente, el grado de daño miocárdico, el tipo de tumor y la respuesta al tratamiento instaurado.
Entonces se proponen como opciones para prevención y tratamiento modular la aplicación del quimioterápico, tanto en dosis como en periodicidad de los ciclos, a expensas de un efecto antitumoral menor; administrar drogas para prevenir el daño miocárdico, y finalmente comenzar el tratamiento para insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. En el arsenal terapéutico se encuentran los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y las estatinas, todos demostraron prevenir de manera similar el daño miocárdico de la quimioterapia, con aproximadamente 31% (IC 95%: 25% a 31%) de reducción de riesgo relativo.
El dexrazoxano es una droga utilizada por su capacidad de prevenir la formación de radicales libres debido a su unión a las moléculas de hierro, tanto en pacientes adultos como en niños que reciben tratamiento con doxorrubicina. Los autores enfatizan que, sin embargo, por actuar a través de la topoisomerasa II, este fármaco mostró triplicar la incidencia de tumores malignos primarios agregados al cáncer original del paciente, principalmente leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásico.
Sin duda, y considerando que cada vez será mayor el número de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular, debido a factores de riesgo comunes, los efectos deletéreos del cáncer o las terapias usadas para tratarlo, o simplemente por la coexistencia de ambas, es que debemos, tal como proponen los autores, desarrollar programas de entrenamiento, estrategias multidisciplinarias y comprometernos a esclarecer si las estrategias actuales son suficientes para mejorar la salud cardiovascular de estos individuos.
Copyright © SIIC, 2018