Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte 
Prof. Titular Cl. Obstétrica, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

El título del artículo permite claramente prever el contenido que se desarrollará en el mismo. En su introducción, se realiza una revisión breve de la historia de la afectación que el COVID-19 provoca en el embarazo, desde, cuando se pensaba que no producía ningún efecto adverso sobre la embarazada o el producto de la gestación, hasta el día de hoy, cuando ya comenzaron a aparecer trabajos que demuestran la importancia de la relación de la enfermedad y los resultados perinatales adversos, aunque aún siguen habiendo dudas con respecto a lo que podría generar la enfermedad en el feto, ya existe evidencia de lesiones incluso neurológicas, que si bien no han sido demostradas dado el tiempo de evolución desde su aparición, su efecto deletéreo

se presume importante. Los estudios utilizados para desarrollar esta revisión, son concretos en su mayoría con respecto a los efectos negativos del COVID-19 no sólo en la madre, en la que produce el aumento de patologías sino también su agravamiento, sino también los efectos fuertemente asociados a nacimiento pretérmino, de edad y de peso (partos prematuros y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, probablemente por efecto directo de la lesión provocada por el virus y efecto secundario a la patología materna que desencadena y agrava: HTA, DBT, etc.), mortalidad perinatal y mayor índice de cesáreas. El trabajo es científicamente sólido y coherente, habiendo realizado un exhaustivo análisis y búsqueda de la información que permitió elaborarlo con seriedad. Los criterios de inclusión y exclusión son los adecuados para esta revisión sistemática. Los datos están presentados de forma clara y concisa, la redacción es apropiada al nivel esperado. Se trata de un tema actual y pertinente, y las conclusiones se derivan de los datos hallados y evaluados.
El análisis nos permite confirmar que si bien se deben continuar los estudios y seguimientos de los pacientes (madres e hijos) afectados por el virus, hay una muy fuerte relación entre la aparición de preeclampsia, tromboembolismo, parto pretérmino, diabetes gestacional y mal resultado perinatal (morbimortalidad materna y feto neonatal). Las referencias bibliográficas cumplen con la exactitud, pertinencia y actualidad requeridas para este trabajo.

Autor del comentario
José Antonio Gómez Maidana<sup>(1)  

(1)</sup> Coordinador de la Unidad, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue conocer la evolución obstétrica en pacientes con COVID-19. Específicamente se analizaron las posibles asociaciones entre la infección por SARS-CoV-2 y el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino y nacimiento de niño muerto. La enfermedad por coronavirus 2019 es causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV-2). Fue declarada pandemia en marzo de 2020. Las embarazadas son particularmente susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, y desde sus comienzos este grupo poblacional fue objeto de estudios por su importancia como binomio materno fetal y sus consecuencias perinatológicas. Diversos estudios fueron realizados comparando evoluciones de aquellas pacientes embarazadas que padecieron infección por COVID-19 y las que no. Y en ellas se indica

una asociación constante entre las personas embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y tasas más altas de resultados adversos, incluida mortalidad materna, preeclampsia (PE) y parto prematuro en comparación con personas embarazadas sin diagnóstico de COVID-19.
En la presente revisión sistemática y metanálisis se consideró la gravedad de COVID-19 (sintomática o asintomática, leve o grave). Los criterios principales de valoración consistieron en la preeclampsia y el parto pretérmino; los criterios secundarios de valoración fueron la diabetes gestacional, la infección intramniótica o la corioamnionitis, el parto por cesárea, la disfunción hepática, la linfopenia, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), el parto de feto muerto (interrupción del embarazo en la semana 20 de la gestación o posteriormente), el distrés fetal, el peso al nacer, la edad gestacional en el momento del parto, la internación en UCI neonatales (UCIN) y la mortalidad neonatal.  Se analizaron 42 estudios con 438 548 embarazadas. En comparación con las mujeres sin infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo, COVID-19 se asoció con riesgo aumentado de preeclampsia (OR: 1.33, IC 95%: 1.03 a 1.73), parto pretérmino (OR: 1.82, IC 95%: 1.38 a 2.39) y nacimiento de feto muerto (OR: 2.11, IC 95%: 1.14 a 3.90). En comparación con las pacientes con COVID-19 leve, COVID-19 grave se asoció fuertemente con riesgo aumentado de preeclampsia (OR: 4.16, IC 95%: 1.55 a 11.15), parto pretérmino (OR: 4.29, IC 95%: 2.41 a 7.63), diabetes gestacional (OR: 1.99, IC 95%: 1.09 a 3.64) y bajo peso al nacer (OR 1.89, IC 95%: 1.14 a 3.12).
En esta revisión sistemática se concluyó que la infección por SARS-CoV-2 durante la gestación se asocia a riesgo aumentado de PE, nacimiento de feto muerto, parto pretérmino y necesidad de internación en UCIN. La infección grave se asocio fuertemente con la PE y otras variables adversas de evolución clínica del binomio materno-fetal. Para comprender los mecanismos fisiopatológicos que participan en estas asociaciones encontradas se necesitan más estudios.
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Autor del comentario
José Luis Bevilacqua 
Hospital Iriarte de Quilmes, Argentina

La contaminación ambiental (CA) constituye una de las principales preocupaciones del ser humano, no solo por los conocidos efectos sobre el aparato respiratorio, sino también por el impacto en otros órganos y sistemas. Si bien se la ha asociado a disnea, rinitis, neumonía y cáncer de pulmón, también se la ha relacionado a enfermedades del SNC, ACV, hipercoagulabilidad, cambios de la tensión arterial y muerte cardiovascular. Muchos estudios han vinculado la polución ambiental con el parto prematuro, bajo peso al nacer y el retardo de crecimiento intrauterino. A continuación, voy a describir algunos conceptos desarrollados por el Dr. Miguel Checa Vizcaíno, Jefe de Sección de Reproducción Humana del Hospital del Mar (Barcelona) en su ponencia del Precongreso SAMER 2021 efectuado el 15-09-2020.
Entre los

contaminantes más importantes se mencionan al dióxido de nitrógeno (NO2) y a las partículas finas. El NO2 genera un efecto invernadero 300 veces más potente que el CO2 y tiene un rol importante en la formación de la lluvia ácida. Por otra parte, al poseer mayor afinidad por la hemoglobina que el CO2, provoca mayor hipoxia en los tejidos.
Las partículas Matter (PM), también llamadas partículas finas, constituyen uno de los principales contaminantes del aire. Son complejos de partículas sólido-líquidas volátiles, fáciles de inhalar, conformadas por una solución diluída de ácidos (nitratos o sulfatos), líquidos orgánicos, polvo, carbono elemental y metales tóxicos. Según las micras que poseen se las divide en PM10, PM2,5 y PM0,1, y esto tiene importancia tanto en la absorción como en el depósito a nivel orgánico. Por ejemplo, las PM2,5 pueden depositarse en el tracto respiratorio superior y en pulmones, mientras que las PM0,1 ingresan directamente al torrente sanguíneo.
Ya en el 2016, Linda Giudice afirma en su publicación del Fertility & Sterility, que existe una serie de factores como la contaminación aérea que juega un rol en el estado reproductivo de la pareja. Entonces, ¿cuál es el efecto de la CA sobre la calidad del semen? Debido a la generación de radicales libres, se afectan parámetros como la movilidad, la fragmentación de ADN, el volumen, y para ciertos investigadores, las PM2,5 producen morfología anormal de los espermatozoides. Teniendo en cuenta estos datos, ¿se afecta la fertilidad? Pese a la disminución del volumen y del número de espermatozoides, dicho semen sigue siendo útil pues se siguen produciendo embarazos. Si bien la mayoría de los estudios son retrospectivos u observacionales, todos encontraron esta relación no solo en la fertilidad espontánea, sino también en pacientes sometidas a tratamientos de fertilización asistida.
También existen trabajos en los cuales la CA se asocia con efectos negativos en las tasas de Fertilización in Vitro (FIV). En el 2017, Julie Carre y col. publican un estudio de cohorte retrospectivo en el European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, en el cual observan que en aquellas pacientes expuestas a NO2 los 2 meses previos a una estimulación, al realizar la misma obtenían un menor número de ovocitos. A su vez, el grupo de Stanford (EEUU), liderado por Audrey Geskins, observó en un estudio de cohorte prospectivo, una disminución de la tasa de implantación en mujeres que residían cerca de las autopistas y que fueron sometidas a ciclos de FIV.
¿Y cuál sería el periodo de exposición más importante? Es tema de controversia saber si corresponde a una exposición crónica que podría disminuir parámetros como la reserva ovárica, o a una inflamación aguda que provoca al momento de la transferencia una hipoxia a nivel endometrial, y por ende, una disminución de la implantación.
Si bien los autores del artículo El estilo de vida y la contaminación atmosférica afectan la salud reproductiva de la mujer brindan información relevante, surgen los siguientes interrogantes: ¿Cómo estudiar a un/a paciente que uno cree que tiene algún grado de contaminación? Y de ser así, ¿Cómo resolver el problema? ¿Existe alguna terapéutica específica frente a un contaminante ambiental? Y si la hay, ¿Ésta debe ser aplicada al paciente, a su tratamiento de fertilidad, o ser tenida en cuenta en el Laboratorio de Embriología? Lograr un modelo de prevención individual es muy difícil. De manera individual resulta difícil intentar aislar a un paciente de la exposición continua a la que está sometido, sobre todo en su ámbito de vida. También sabemos que uno de los mayores contaminantes puede ser el propio domicilio. ¿Qué hacemos con eso? ¿Cómo podemos cambiarlo? Es importante todo el conocimiento adquirido respecto a esta problemática, pero solo podemos tratar de persuadir a nuestros pacientes sobre las posibilidades de disminuir su contacto con diferentes contaminantes.
Conclusiones: - La contaminación atmosférica constituye un importante problema de Salud Pública.
- Muchos trabajos indican una reducción de la fertilidad en la población general.
- Existen discrepancias en cuanto a si afecta más la foliculogénesis, el estado embrionario o la implantación.
- Se requieren de políticas de Salud Pública que puedan regular la polución, y controlar ciertas actividades laborales realizadas en las grandes ciudades, y que contribuyen a dicha contaminación.
Para finalizar, voy a enunciar una de las frases expuestas por el Dr. Miguel Checa Vizcaino: “El factor contaminación es muy pequeño frente a otros factores que inciden para que una mujer pueda lograr un embarazo, pero aún, por más pequeño que sea, a todos nos afecta y debemos tenerlo presente”.
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Autor del comentario
Eduardo Guillermo Romero Zavala 
Epidemiólogo, Facultad de Medicina. UNAM, México

A pesar de las políticas en salud, que incluye la distribución de métodos, formación de personal, identificación de los grupos vulnerables, difusión de los métodos a la población tanto de forma general así como personalizada, asesoramiento y atención en relación con la anticoncepción, esto por parte de las instituciones de salud, también se debe tomar en cuenta la idiosincrasia de la población, y las políticas de educación.
La educación para la salud es más que una información de conocimientos respecto de la salud. Es enseñanza que pretende conducir al individuo y la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, para la aplicación de medios que les permitan la conservación y mejoramiento de la salud. Es además, una acción que tiende

a responsabilizarlos, tanto de su propia salud, como de la de su familia y la del grupo social al que pertenecen. Requieren tiempo y constancia.
La educación para la salud sería el mecanismo para incrementar las coberturas de uso de métodos anticonceptivos y, de esa manera, disminuir,entre otras, la tasa de embarazos no deseados.
Los servicios de planificación familiar deben otorgarse en forma gratuita a la población, en las unidades médicas del primero, segundo y tercer nivel de atención, en los módulos de salud reproductiva.
La metodología anticonceptiva debe ser proporcionada por el personal de salud capacitado en las unidades médicas, de acuerdo con la normatividad vigente, con el propósito de asegurar la calidad en la prestación de servicios de planificación familiar.
El personal de salud en las unidades médicas del primero, segundo y tercer nivel de atención debe promocionar y orientar sobre los servicios de planificación familiar a la población en edad reproductiva, basado en los derechos sexuales y reproductivos de la población para decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el número y espaciamiento de sus hijos, como parte del cuidado de la salud integral y reproductiva de los usuarios.
El personal de salud debe implementar las actividades de comunicación educativa en salud reproductiva y planificación familiar, a fin de asegurar el proceso para la obtención del consentimiento informado en planificación familiar, previa a la entrega del método anticonceptivo elegido, ya sea temporal o definitivo.
Los médicos deben dirigir acciones para propiciar información, orientación, educación y servicios a la mujer con el propósito de lograr un embarazo en las mejores condiciones de salud para la madre y su hijo, a través de la consulta preconcepcional.
Los procesos de comunicación educativa y de prestación del servicio de planificaciónfamiliar se deben dirigir a toda la población, así como a lasmujeres con riesgo reproductivo o con embarazo de alto riesgo, adolescentes, varones.
El médico tratante debe orientar a la mujer en edad reproductiva,portadora de una patología crónico degenerativa y con vida sexual activa, sobre los riesgosque conlleva un embarazo en condiciones adversas.
El personal de salud en las Unidades de Medicinasdebe registrar elotorgamiento de un método anticonceptivo a la población en el expediente clínico.
Las actividades de difusión y de educación para la salud deben ser obsesivamente reiterativas, en unidades médicas, escuelas, en todos los grados (escuelas primarias 4°, 5° y 6° grados y secundarias así como en nivel medio superior y superior), centros laborales, pabellones deportivos, unidades habitacionales, etc. Con la finalidad de poder conducir al individuo y la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta.
De esta manera se estaría en la posibilidad de modificar las tasas de embarazo no deseado, embarazo en adolescentes, etc.
Tengo dos preguntas que no he podido contestar: si uno de los principales deberes que tienen los padres para con sus hijos es el de otorgarles las mejores “armas” para que tengan una vida mejor, ¿por qué en los niveles socioeconómicos bajos la tasa de fecundidad es de las más altas? Y la segunda pregunta es: ¿por qué en los países en conflicto tienen altas tasas de fecundidad? Si la respuesta es inequidad y falta de acceso a la atención a la salud y educación; la ONU debería ponerse a trabajar.
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