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Nicolás Zavaley 
Cardiólogo especialista en Cardioangiología Intervencionista y Hemodinamia, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, CABA, Argentina

Teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común en todo el mundo, y que su incidencia es aproximadamente de hasta un 3%, probablemente siga en crecimiento a medida que aumenta la expectativa de vida; pero este aumento de la incidencia no solo se explica por el incremento de la longevidad poblacional lo cual nos pone frente a un escenario muy interesante. Sabemos que se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos que en los pacientes sanos, aumentando los días de internación y disminuyendo la calidad de vida cada año de los pacientes afectados. La fibrilación auricular es cada vez más diagnosticada en su estado asintomático, por telemetría en pacientes internados, por análisis de memoria de dispositivos implantables, por

programas de pesquisa, y por dispositivos caseros, lo que nos ha permitido tener cada vez más pacientes con fibrilación auricular asintomáticos que acuden a la consulta médica. La mayoría de los estudios observacionales se realizan en pacientes sintomáticos y no reflejan los datos del mundo real; y muchos pacientes asintomáticos podrían tener peor pronóstico por la demora en el diagnóstico de la arritmia y por lo tanto en el retraso de la implementación del tratamiento óptimo con anticoagulantes. Si bien el estudio ORBIT AF tiene muchas limitaciones, nos muestra que el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos en regiones distintas del sistema nervioso central, sangrado mayor y muerte fue similar en pacientes con fibrilación auricular sintomáticos como asintomáticos, y nos aporta información valiosa en cuanto al pronóstico de los pacientes asintomáticos, por lo que se debería hacer énfasis en el tratamiento de estos individuos.
Para un futuro próximo se deberían realizar más estudios aleatorizados prospectivos para optimizar el tratamiento de los pacientes asintomáticos. Copyright © SIIC, 2019

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Beatriz Benítez Rodríguez 
Hospital Universitario "Virgen Macarena", Sevilla, España

En la actualidad, el espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluye entidades donde la pehachimetría y la endoscopia digestiva alta son normales, como es el caso de la hipersensibilidad esofágica. Se postula que en estos pacientes con hipersensibilidad esofágica están involucrados, al menos, cuatro mecanismos fisiopatogénicos: a) Hipersensibilidad visceral de los mecanorreceptores esofágicos: el propio reflujo, sin necesidad de ser ácido, puede estimular los mecanorreceptores esofágicos provocando la sintomatología de pirosis (determinada mediante la distensión esofágica con balón). La mayoría de los pacientes con pirosis no ácida presentan hipersensibilidad a la distensión esofágica con balón y a la perfusión de ácidos biliares. Las bases neurofisiológicas de dicha hipersensibilidad aún no están establecidas, postulándose una respuesta periférica exagerada a impulsos sensitivos normales así

como un procesamiento cognitivo anormal de estos impulsos. b) Contracciones mantenidas de los músculos longitudinales esofágicos (detectadas mediante ecografía de alta frecuencia). Un esófago hiperreactivo y poco distensible puede provocar síntomas de pirosis en ausencia de reflujo ácido. c) Alteración de la función de la barrera epitelial esofágica: la dilatación de los espacios intercelulares del epitelio esofágico (observada mediante microscopia electrónica). d) Factores psicosociales (estrés, ansiedad, escaso apoyo social): aunque es conocido que el estrés puede aumentar la percepción de reflujo gastroesofágico en hasta 2/3 de los pacientes que sufren dicho estrés, su aportación a dichos síntomas aún no es bien conocida. La impedancia intraesofágica multicanal, originaria de 1991, permite medir la conductividad eléctrica de la luz esofágica a través de dos electrodos muy próximos entre sí. Se define como la proporción entre corriente y voltaje, medida en ohmios. Para ello se debe colocar un catéter con una serie de electrodos a lo largo del esófago, permitiendo detectar el movimiento las contracciones musculares y la dirección del bolo alimenticio. Así, la impedancia aumenta con el paso de aire o durante la contracción del músculo esofágico y disminuye durante el paso (anterógrado o retrógrado) del bolo alimenticio/contenido gástrico.
Los catéteres a usar para la impedanciometría van a depender de la edad del paciente. Cada catéter tiene un diámetro de 2.13 mm (6.4 French) y cuenta con siete sensores distribuidos en todo su largo, obteniendo así seis lecturas de los diferentes niveles esofágicos. El catéter debe colocarse por vía intranasal, dejando el sensor de pH a 5 cm del esfínter esofágico inferior. Para realizar la impedanciometría se aconseja que sea en pacientes ambulatorios, para no alterar su estilo de vida habitual, previo ayuno de tres horas. Durante el estudio el paciente debe tener dieta normal pero evitar tanto los alimentos fríos como los excesivamente calientes, los alimentos ácidos y las bebidas gaseosas, el consumo de chicles (para evitar la hipersalivación); así como los fármacos procinéticos (dos días antes de prueba), antihistamínicos (tres días antes) e inhibidores de la bomba de protones (siete días antes de la prueba). La importancia de la impedanciometría radica en el concepto ya aceptado de que en la enfermedad por reflujo gastroesofágico existen otros factores (más allá de la cantidad/duración/concentración de hidrogeniones en la luz esofágica) que influyen sobremanera en la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico ante la normalidad de una pehachimetría o endoscopia digestiva alta. La incorporación de la impedanciometría multicanal intraluminal al estudio del reflujo gastroesofágico permite la caracterización y el tratamiento adecuado de pacientes con hipersensibilidad esofágica (en quienes persisten los síntomas a pesar de suprimir el ácido), en los que su no diagnóstico conlleva a un manejo no adecuado de sus síntomas, cuya repercusión en la calidad de vida es la misma que en los pacientes con reflujo gastroesofágico típico. Copyright © SIIC, 2019

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Juan Pedro Calisaya Medrano 
Médico emergentólogo, La Paz, Bolivia

El presente caso clínico de una disección de aorta descendente nos orienta a determinar la conducta por la clínica, a intervenir con estudios de imágenes y concretar un diagnóstico que para muchos puede tener características fatales. El paciente respondió al tratamiento; el estudio de radiografía AP (anteroposterior) de tórax nos muestra la masiva ocupación de sangre en todo el hemitórax izquierdo y luego de la toracocentesis se realiza tomografía axial computarizada de tórax que muestra un aumento del diámetro de la aorta descendente torácica y compromiso de espacio por el hemitórax.
El desenlace de estos casos inmediatamente puede ser una muerte súbita, pero por fortuna el paciente respondió a la intervención inmediata. La terapéutica va desde un tratamiento médico hasta estabilizar el cuadro (manejo

de la hipotensión arterial, manejo del dolor y la posterior intervención quirúrgica de acuerdo con la complicación). Este caso, en mi opinión personal, quizás tuvo resolución con cirugía de cierre endovascular. Simultáneamente a lo anterior debemos establecer el tratamiento definitivo. En el paciente clínicamente estable la decisión se basa en la localización anatómica según la clasificación de Stanford o de DeBakey. Una consulta rápida con el cirujano cardíaco es obligatoria, independientemente de la localización de la disección de aorta (DA), pues es imposible predecir qué complicaciones pueden ocurrir y cuándo. Las disecciones que afectan a la aorta ascendente (tipo A de Stanford) son una emergencia quirúrgica. En las de tipo B, sin afección de aorta ascendente, el tratamiento médico es superior a la cirugía o el tratamiento endovascular, que se reservan para los casos que presentan complicaciones: expansión del aneurisma, progresión de la DA, signos de malperfusión, o hipertensión arterial incontrolable. En la disección tipo A aguda se indica la resección de la porción proximal de la aorta y toda la aorta aneurismática y su sustitución por un tubo sintético, con recambio de la válvula aórtica si está afectada o resuspensión de los velos valvulares aórticos nativos cuando esto es posible. Si se trata de una tipo II de DeBakey (solo aorta ascendente) se debe resecar toda la aorta disecada. Las intervenciones endovasculares no están aprobadas para la DA ni otras patologías que afecten la aorta ascendente ni el arco. En la DA tipo B solo se indica la intervención en caso de complicación, como ya se dijo. En los no complicados, dos de cada tres casos se controlan bien solo con tratamiento farmacológico y el tercio restante necesita cirugía programada. Los de tipo B complicados necesitan cirugía de emergencia y tienen una mortalidad muy elevada. No hay estudios aleatorizados que comparen los resultados del tratamiento endovascular con la cirugía convencional. El tratamiento endovascular puede ser especialmente útil en los pacientes de mayor riesgo para la cirugía abierta, por su edad o comorbilidad, pero es necesario para la técnica un buen acceso vascular y disponer de suficiente espacio de aorta sana donde anclar la endoprótesis (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud).
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Natalia N Soria 
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), de etiología desconocida y patogenia autoinmune, caracterizada por la destrucción de la mielina, el fallo en su reparación y por un grado variable de lesión axonal.
El efecto incapacitante de la EM impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes y probablemente se potencia al asociarse con otras patologías crónicas concomitantes.
Cohen y colaboradores, de la Cleveland Clinic Foundation (EE.UU.) llevaron a cabo este estudio con el objetivo de determinar las consecuencias de la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipidemia, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) en la evolución clínica de la EM. La hipótesis que plantearon fue que los pacientes con EM y una o

más de estas comorbilidades acumularían cada vez más rápidamente discapacidad y que tendrían una depresión más importante. Recolectaron datos de 2083 individuos con EM en recaída-remisión con seguimiento de por lo menos tres años, evaluaron los pacientes mediante cuestionarios estructurados, como las Performance Scales (discapacidad) y el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9, presencia de depresión). También registraron el rendimiento en la prueba de caminata Timed 25 Foot Walk (T25FW). Finalmente, evaluaron el impacto en la evolución clínica de la EM al asociarse con HTA, dislipidemia, EPO y diabetes. A excepción de la hiperlipidemia, las restantes comorbilidades afectaron desfavorablemente el curso de la EM en cuanto a la velocidad de la marcha, la discapacidad referida por los pacientes y la depresión. La HTA se destacó como la enfermedad intercurrente con mayor influencia negativa, sugiriendo que la HTA acentuaría el proceso neurodegenerativo.
Se concluye con este estudio que la HTA, la diabetes y la EPO afectan de manera considerable la evolución clínica de los sujetos con EM con un efecto acumulativo, es decir peor evolución al asociar más patologías crónicas.
Estas observaciones dejan claro que es de vital importancia en enfermos con EM, la atención integral, identificando en forma temprana y tratando las patologías que pueden acentuar el deterioro de la calidad de vida y evolución de estos pacientes.
Considero que son necesarios más estudios en esta materia para establecer esta relación y definir protocolos de manejo.
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