Autor del comentario
Nora Beatriz Molina 
Bioquímica Especialista en Microbiología, CUDEMYP-CIC-UNLP: Centro Universitario de Estudios Microbiológicos y Parasitológicos-Centro asociado a CIC. Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

En diciembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió un informe sobre un brote de neumonía atípica en Wuhan, provincia de Hubei, China. Al virus causante del cuadro infeccioso se le denominó Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo tipo-2 (SARS-CoV-2) y a la enfermedad, COVID-19 (coronavirus disease 2019, por sus siglas en inglés). En febrero de 2020, la OMS se reunió con un grupo de expertos de numerosos países para evaluar la situación epidemiológica y días después, el Director General de la OMS anunció que la COVID-19 había sido categorizada como pandemia. Ha pasado un año y medio desde esa declaración y las últimas estimaciones indican que el nuevo coronavirus ha infectado más de 153 millones de personas (1,2).
Los estudios

genómicos han demostrado que los virus pueden evolucionar a través de mutaciones durante su replicación. Teniendo en cuenta las mutaciones del SARS-CoV-2, el grupo de trabajo sobre evolución viral de la OMS (WHO SARS-CoV-2 Virus Evolution Working Group) ha indicado que las variantes de preocupación (VOC, por sus siglas en inglés, Variant of Concern) son variantes del virus asociadas a mayor transmisibilidad, mayor virulencia, presentación clínica diferente o menor efectividad de las medidas de control, las pruebas diagnósticas, las vacunas o los tratamientos antivirales (3).
La pandemia de COVID-19 y la aparición de nuevas variantes virales ha provocado una búsqueda exhaustiva de posibles opciones terapéuticas. La estrategia actual de control de infecciones se basa en intervenciones no farmacológicas, incluida la higiene de las manos, el uso de barbijos, distanciamiento social y aislamiento de los pacientes infectados y sus contactos. Las opciones de tratamiento de COVID-19 en estudio incluyeron medicamentos antivirales e inmunomoduladores (remdesivir, lopinavir, ritonavir, oseltamivir, interferón), antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), azitromicina, corticosteroides, plasma de convalecientes, productos farmacéuticos de acción sobre el sistema renina-angiotensina, oxígeno hiperbárico y óxido nítrico, entre otros (4-6).
Un tratamiento de interés fue el fármaco hidroxicloroquina. Esta droga se utiliza en el tratamiento de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso discoide, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Estudios iniciales señalaron que dicho fármaco fue capaz de reducir la propagación in vitro de diversos coronavirus, incluso el SARS-CoV-2. Estudios posteriores basados en evidencia preclínica, estudios observacionales, series de casos y opiniones de expertos, sugirieron el uso potencial de la droga contra el SARS-CoV-2 (7,8). A partir de dichos hallazgos numerosos grupos de investigación comenzaron a realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad de la hidroxicloroquina frente al nuevo virus. En febrero de 2021, Mitjà y colaboradores (9) publicaron una extensa investigación sobre la eficacia y seguridad de la hidroxicloroquina para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en los contactos expuestos a un paciente con COVID-19. Los autores llevaron a cabo un estudio clínico durante marzo-abril de 2020, en el que incluyeron contactos asintomáticos de pacientes con COVID confirmado por métodos moleculares. La edad promedio de los participantes fue 48,6 años y 59,6% no presentaba comorbilidades. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos: grupo de hidroxicloroquina o grupo de atención habitual (no recibió tratamiento específico). Los autores demostraron que los resultados del ensayo clínico fueron similares en ambos grupos respecto de la incidencia de Covid-19 sintomático confirmado por PCR y la incidencia de transmisión del SARS-CoV-2. La incidencia de eventos adversos en el grupo de hidroxicloroquina fue cerca de diez veces superior que en el grupo de atención habitual pero no se informaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. Los resultados del estudio señalaron que no existen datos convincentes para indicar el uso de hidroxicloroquina en el tratamiento de pacientes con Covid-19 (9).
El ensayo clínico es la metodología idónea para evaluar terapéutica o intervención en humanos y constituye un paradigma para el registro sanitario. La evaluación de la efectividad de las intervenciones en el ámbito clínico se basa en el diseño de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que sirven como una de las fuentes más confiables para la toma de decisiones en salud pública. La investigación clínica sobre COVID-19 permitirá desarrollar cambios en indicadores de salud y garantizar mejores estándares de diagnóstico, evaluación y tratamiento de enfermedades.
Copyright © SIIC, 2021 Referencias
WorldHealthOrganization. Reportofthe WHO-China JointMissionon Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). February 2020 Disponible en https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
Center forSystemsScience and Engineering at Johns Hopkins University (JHU). Disponible en https://coronavirus.jhu.edu/map.html Pan American HealthOrganization / WorldHealthOrganization. EpidemiologicalUpdate: Variantsof SARS-CoV-2 in theAmericas. 24 March 2021, Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2021 Pan American HealthOrganization. Ongoing living updateofpotential COVID-19 therapeutics: summaryofrapidsystematicreviews [Internet]; 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52097/PAHOPHEIMSCOVID19200009_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ren L, Xu W, Overton JL, Yu S, Chiamvimonvat N, Thai PN. Assessmentofhydroxychloroquine and chloroquine safety profiles: a systematicreview and meta-analysis [Internet]. medRxiv. Cold Spring Harbor LaboratoryPress; 2020. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.02.20088872v1 Rosa SGV and Santos WC. Clinicaltrialsondrugrepositioningfor COVID-19 treatment. RevPanam Salud Publica. 2020;44:e40. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.40 Keyaerts E, S Li, L Vijgen, E Rysman, J Verbeeck, M Van Ranst, et al.Antiviral activityofchloroquineagainst human coronavirus OC43 infection in newbornmice. AntimicrobAgentsChemother 2009; 53:3416-3421, 10.1128/AAC.01509-08 Wang M, R Cao, L Zhang, X Yang, J Liu, M Xu, et al. Remdesivir and chloroquineeffectivelyinhibittherecently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro Cell Res (2020 Feb 4), 10.1038/s41422-020-0282-0 Pan American HealthOrganization. COVID-19: Chloroquine and hydroxychloroquineresearch. Reference number: PAHO/EIH/KT/COVID-19/20-0002, 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52105/PAHOEIHKTCOVID-19200002_eng.pdf?sequence=5&isAllowed=y Mitjà O, Corbacho-Monné M, Ubals M, Alemany A, Suñer C, Tebé C, Tobias A, Peñafiel J, Ballana E, Pérez C, Admella P, Riera-Martí N, et al., forthe BCN-PEP-CoV2 ResearchGroup. A Cluster-Randomized Trial ofHydroxychloroquineforPreventionof Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa2021801

Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Ha sido descrito que los síntomas más comunes de la COVID-19 son la fiebre, los problemas respiratorios, la cefalea, el dolor muscular, la pérdida del gusto y del olfato y entre otros, la fatiga (1-4). Por su parte, se ha definido que los tiempos de incubación están entre cuatro y siete días desde que el virus accede al cuerpo, con una ventana temporal máxima de dos semanas y que luego de este tiempo, y dependiendo de la severidad de la enfermedad y las comorbilidades preexistentes, las personasen general, recuperan progresivamente sus condiciones físicas previas (5,6). Sin embargo, algunas personas muestran sintomatología persistente, especialmente relacionada con una intensa fatiga, síntoma que actualmente está generando preocupación debido al desconocimiento de sus causas, evolución y tiempo

de duración en los pacientes post-covid. Townsend L et al (1) en el articulo comentado indican que entre el 44% y el 69.6% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 han referido fatiga, y que la duración de esta es variable pudiendo sobrepasar los seis meses después de la recuperación de la infección por COVID-19, con lo cual, la fatiga persistente puede afectar sustancialmente la calidad de vida y el manejo clínico de estos pacientes debido en parte a la dificultad de diagnóstico y evaluación de la fatiga que tiene implícito un componente altamente subjetivo, llevando a los pacientes a sufrir de ansiedad, depresión, nerviosismo, entre otras alteraciones. Es de mencionar que la fatiga post-infección que se prolonga varios meses tras la resolución del proceso agudo de infección ocasionada por varios virus y bacterias ha sido evidenciada en el pasado, como por ejemplo, en las epidemias ocasionadas por SARS-CoV del 2003, el MERS-CoV de 2012, o por infecciones por Epstein-Barr o por influenza H1N1 (5-7).
Lo que es aún más preocupante es que la persistencia de la fatiga ha sido observada tanto en pacientes con cuadros leves como en los que tuvieron mayor severidad y dificultades y que requirieron ingresar a unidades de cuidados intensivos. También se ha publicado que es más frecuentemente en mujeres (1, 4, 5, 7, 8).
Aunque los mecanismos celulares y moleculares aun no están esclarecidos, se ha descrito que el descontrol de las respuestas inflamatorias e inmunológicas producto de los procesos infecciosos puede generar un incremento anormal de citoquinasy de ciertos factores genéticos mediadores, que podrían explicar la aparición de síntomas neurológicos de larga duración (7, 8).
En este contexto, además de todas las complicaciones derivadas del COVID-19, es imprescindible el acompañamiento de los pacientes por lo menos un año después de su recuperación, con el fin de brindar un manejo adecuado y con el fin de prevenir desenlaces depresivos o de ansiedad que además de ser de muy difícil tratamiento y curación pueden desencadenar varias alteraciones neurológicas que pueden llegar a ser mortales e incapacitantes. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Townsend L, Dyer AH, Jones K, Dunne J, Mooney A, Gaffney F, et al. Persistent Fatigue Following SARS-CoV-2 InfectionisCommon and Independent of Severity of InitialInfection. PLoS ONE 15(11): e0240784. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240784.
Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinicalcharacteristics of 138 hospitalizedpatientswith 2019 novel coronavirus–infectedpneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–9. pmid:32031570.
Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, et al. Clinicalcharacteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med Virol. 2020.
Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, et al. Clinicalcharacteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med Virol. 2020.
MateuMollá J. La fatiga como síntoma persistente tras la covid-19. Disponible en: https://theconversation.com/la-fatiga-como-sintoma-persistente-tras-la-covid-19-149196. Nov 3 de 2020. Acceso Noviembre 30 de 2020.
Infobae. Un nuevo estudio registró fatiga aplastante y daño pulmonar a largo plazo en pacientes recuperados por COVID-19. Disponible en: https://www.infobae.com/america/tendencias-america/2020/09/30/un-nuevo-estudio-registro-fatiga-aplastante-y-dano-pulmonar-a-largo-plazo-en-pacientes-recuperados-por-covid-19/. Acceso Diciembre 1 de 2020. Bansal A, Bradley A, Bishop K, Kiani-Alikhan S, Ford B. Chronic fatigue syndrome, theimmunesystem and viral infection. BrainBehavImmun. 2012;26(1):24–31. pmid:21756995 Qin C, Zhou L, Hu Z, Zhang S, Yang S, Tao Y, et al. Dysregulation of immune response in patientswith COVID-19 in Wuhan, China. ClinInfectDis. 2020. pmid:32161940 Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, et al. Clinical and immunologicalfeatures of severe and moderate coronavirus disease 2019. J ClinInvest. 2020;130(5). pmid:32217835

Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La actual pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha generado, cambios importantes en el funcionamiento de los sistemas de salud a nivel mundial, así como en la forma en cómo se realiza la atención a los pacientes y en la organización de las diversas actividades asistenciales incluidas las cirugías. En este contexto Molettaet al(1), mencionan que la afluencia exponencial de pacientes que necesitan cuidados intensivos o subintensivos representa, para la mayoría de los sistemas de salud de todo el mundo, una crisis de magnitud sin precedentes. Bajo la pandemia una de las primeras consecuencias es que los servicios de salud se han visto parcial o totalmente interrumpidos en la mayoría de los países y es por esto que ante esta situación los servicios

de salud han tenido que prepararse para la emergencia actual que se propaga rápidamente y cambia exponencialmente en cualquier momentoestableciendo que dentro de esta preparación es relevante instaurar protocolos definidos, precisos y disponibles para los profesionales de la salud que atienden pacientes durante la contingencia y que son la clave para minimizar la propagación de COVID-19 (2-5).
A nivel de enfermedades no transmisibles (ENT), en junio de 2020 la OMS, informó que los servicios de prevención y tratamiento de estas patologías se han visto gravemente afectados desde el comienzo de la pandemia de COVID-19. En la encuesta realizada en 155 países se confirmó que el impacto es mundial, pero que los países de ingresos bajos son los más afectados, situación que es muy preocupante ya que las personas que padecen ENT corren un mayor riesgo de enfermar gravemente de COVID-19 y morir (6).
CuencaPardo et al (5)indican que en el ámbito de la cirugía, es importantetener en cuenta que la cirugía electivaes un procedimiento que no se indica inmediatamente en respuesta a una emergencia potencialmente mortal, pero no significa que sea una cirugía opcional. Por su parte, los procedimientos electivos se pueden clasificar en esenciales, cuando existe un mayor riesgo de resultados adversos al retrasar la atención quirúrgica para un periodo de tiempo indeterminado, y en no esenciales o discrecionales, para aquellos procedimientos que no son sensibles al tiempo por razones médicas, como son los procedimientos estéticos que pueden ser postergados.
Dentro de los resultados presentados por Molettaet al(1), se destaca que las sociedades quirúrgicas han establecido criterios para el triage y la priorización, con el fin de identificar los procedimientos que pueden posponerse hasta después de la pandemia y los que no y se concluye que postergar las cirugías electivas sería un paso fundamental para preservar la seguridad de los pacientes y limitar la propagación viral. Sin embargo, una estimación actual sugiere que más del 50% de los casos de todas las cirugías electivas, tienen el potencial de ocasionar un daño significativo en los pacientes si son canceladas o retrasadas (5).Es de anotar que el triage es uno de los protagonistas habituales de las informaciones sobre el Covid-19, sobretodo es esta época en la cual las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) están alcanzando el límite de su capacidad.
Es de mencionar que además de los servicios de cirugía, los servicios de rehabilitación se han visto interrumpidos en la mayoría de los países, a pesar de que la rehabilitación es clave para una recuperación saludable de los pacientes gravemente enfermos de COVID-19.
Finalmente, es primordial que los países encuentren formas eficacesy establezcan estrategias para garantizar que los servicios esenciales incluidas algunas cirugías continúen, incluso mientras se sigue trabajando en el manejo del COVID-19.
Copyright © SIIC, 2020 Referencias
Moletta L, SeforaPierobon E, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, Valmasoni M. International guidelines and recommendationsforsurgeryduring Covid-19 pandemic: A SystematicReview. International Journal of Surgery. 2020; 79: 180-188. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.05.061.
Brindle M, Gawande A. Managing COVID-19 in surgicalsystems. Ann Surg2020. doi: 10.1097/ SLA.0000000000003923. Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, Di Marzo F. Surgery in COVID-19 patients: operationaldirectives. World J EmergSurg2020; 15 (1): 25. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 e inmunidad posinfección. Evidencia limitada, muchas preguntas restantes JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.7869. CuencaPardo J, VélezBenítez E, MoralesOlivera M, IribarrenMoreno R, ContrerasBulnes L,BucioDuarte J.Reactivación de la consulta y cirugía electivadurante la pandemia: recomendaciones deseguridad. Medicina Basada en Evidencia. Cirugía Plástica 2020; 30 (1): 6-21. https://dx.doi.org/10.35366/94374 Organización Mundial de la Salud. La COVID-19 afecta significativamente a los servicios de salud relacionados con las enfermedades no transmisibles. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/detail/01-06-2020-covid-19-significantly-impacts-health-services-for-noncommunicable-diseases

Autor del comentario
Cecilia M Díaz Olmedo 
Hospital General IESS Quevedo, Quevedo, Ecuador

La investigación de Dong Y, Mo X, Hu Y, et al., fue uno de los primeros estudios realizados con la información obtenida de los primeros casos de la pandemia, que permite tener una visión general del problema en niños. En este estudio se incluyeron series de casos a nivel nacional de 2135 pacientes menores de 18 años de edad reportados al Chinese Center for Disease Control and Prevention desde el 16 de enero hasta el 8 de febrero de 2020. Se tomaron como criterios diagnósticos las manifestaciones clínicas y los antecedentes de exposición, se realizó la confirmación de casos presuntos mediante RT-PCR positiva en muestras de hisopados nasales o faríngeos y muestras de sangre en las que la secuenciación genética era altamente

homóloga con SARS-CoV-2. La gravedad se definió de acuerdo a las características clínicas, pruebas de laboratorio e imágenes en radiografía de tórax como: leve, moderada, grave o crítica, incluyéndose además la infección asintomática.
El análisis de datos se llevó a cabo utilizando el programa SPSS versión 22 y los mapas de distribución se trazaron utilizando la versión 10-2 de ArcGIS. Se incluyeron 2135 pacientes pediátricos con COVID-19, de estos 728 (34.1%) fueron identificados como casos confirmados por laboratorio, y 1407 (65.9%) fueron casos sospechosos. La mediana de edad de los pacientes fue de 7 años con un rango intercuartil de 2 a 13 años y no se encontró diferencia significativa entre ambos sexos. De acuerdo a la a gravedad de la enfermedad más de 90% de los casos fueron diagnosticados como asintomáticos, leves o moderados.
Las proporciones de casos graves y críticos según edad fueron: 10.6% menores de 1 año, 7.3% de 1 a 5 años, 4.2% de 6 a 10 años, 4.1% de 11 a 15 años y 3.0% = 16 años.
La mediana del tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico fue de 2 días con un rango de 0 a 42 días, siendo el contacto persona-persona la causa probable de contagio.
De acuerdo a los estudios realizados se puede determinar que la principal fuente de contagio son los pacientes infectados por SARS-CoV-2 inclusive si éstos son asintomáticos. La transmisión se produce principalmente por gotas respiratorias o contacto con la boca, nariz o conjuntiva ocular a través manos contaminadas o a través de aerosoles. En lactantes menores también se ha demostrado la vía de transmisión fecal-oral ya que los niños pueden excretar el virus por las heces de 16 h a 3 días. El contacto indirecto es otra forma de transmisión al permanecer el virus en superficies desde horas hasta varios días.
En un estudio realizado por la Red Siben en América Latina y Guinea Ecuatorial de 86 mujeres embarazadas con COVID-19 confirmado, solo 6 recién nacidos el hisopado fue positivo y presentaron sintomatología respiratoria leve y transitoria. Aún hay controversia entre distintos autores acerca de la transmisión vertical de COVID-19. Se ha determinado que la infección no se transmite por leche materna por lo que una madre con COVID-19 confirmado puede amamantar a su hijo tomando las respectivas medidas de precaución, lo que favorece el binomio madre-hijo.
La afectación en niños es menor que en adultos y se han identificado factores de riesgo: enfermedades respiratorias crónicas como asma, fibrosis quística, patologías cardiacas, enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus o metabólicas hereditarias, anemia drepanocítica, enfermedades renales, hemáticas, inmunosupresión y alteraciones del neurodesarrollo.
La mayoría de las infecciones en niños son asintomáticas (80%) y el cuadro clínico puede variar desde una infección leve de vías respiratorias superiores a infección respiratoria baja, síndrome de distrés respiratorio, sepsis, shock séptico. El 15% requerirá hospitalización y 5% presentará cuadro grave fatal.
En abril del 2020, en Reino Unido se presentaron informes de casos en niños con manifestaciones similares a la enfermedad de Kawasaki incompleta o síndrome de shock tóxico con manifestaciones graves (síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico). Estos pacientes presentan un amplio espectro de hallazgos clínicos que incluyen fiebre, síntomas gastrointestinales y erupción cutánea, con gravedad variable de la enfermedad, incluyendo shock y lesión miocárdica. Sin embargo, aunque el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico comparte algunos hallazgos cardiovasculares asociados con la enfermedad de Kawasaki, se lo considera como una forma más agresiva que requiere abordaje multidisciplinario y coordinado de subespecialidades pediátricas. Copyright © SIIC, 2020