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Esteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

En este artículo no comparto las conclusiones allí presentadas, debido a que se están usando marcadores de daño cardiaco, en este caso se usaron troponina T ultrasensible (hs cTnT) y péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) con valores altos. Eso quiere decir que los pacientes que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa. Se quiere relacionar la muerte de dichos pacientes con diagnostico positivo para COVID-19 y poner como valores pronósticos a la troponina y péptido natriurético. En realidad al revisar el estudio se observó que se tomaron 872 pacientes con COVID-19 de estos pacientes al ser ingresado se les realizó hs cTnT al 75% resultando con valores elevados el 34,6% (mayor de 14pg/l) y el 58% de ellos se les realizo NT pro-NBP resultando

elevados el 36,2% (mayor de 300pg/ml). Con lo que podemos advertir que esos pacientes ya tenían daño cardiaco al presentar COVID-19. Revisando los métodos del estudio se aprecia que los pacientes tenían mayor edad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, ECV, IRC y EPOC en una proporción más grande que los que tenían valores normales de troponina y péptido natriurético. Por lo tanto tienen mayores factores de riesgo de muerte por COVID-19 y no podríamos usar como pronóstico a corto plazo los marcadores de daño miocardico. Si nos basamos en la evidencia, se ha observado que pacientes con enfermedades de base (cardiovasculares, diabetes, EPOC, obesidad mórbida) tienen peor pronóstico al presentar COVID-19. Además podemos encontrar en el estudio “Características y resultados de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y enfermedad cardíaca en el norte de Italia” realizado por Ricardo M Inciadi et all, Eur Heart J.2020 14 de mayo; 41 (19): 1821–1829, que se estudió a 99 pacientes consecutivos con neumonía COVID-19 ingresados ??en un hospital entre el 4 de marzo y el 25 de marzo de 2020. Se compararon 53 pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca con 46 sin enfermedad cardíaca. Entre los pacientes cardíacos, el 40% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca, el 36% tenía fibrilación auricular y el 30% tenía enfermedad de las arterias coronarias. La edad media fue de 67 ± 12 años y 80 (81%) pacientes eran varones. No se encontraron diferencias entre pacientes cardíacos y no cardíacos, excepto por valores más altos de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral N-terminal y troponina T de alta sensibilidad en pacientes cardíacos. Durante la hospitalización, el 26% de los pacientes fallecieron, el 15% desarrolló episodios tromboembólicos, el 19% presentó síndrome de dificultad respiratoria aguda y el 6%, shock séptico. La tasa de eventos tromboembólicos y choque séptico durante la hospitalización también fue mayor en pacientes cardíacos. Los pacientes hospitalizados con enfermedad cardíaca concomitante y COVID-19 tienen un pronóstico extremadamente precario en comparación con sujetos sin antecedentes de enfermedad cardíaca, con mayor mortalidad, eventos tromboembólicos y tasas de choque séptico.
En el estudio chino titulad: “La lesión aguda del miocardio es común en pacientes con COVID-19 y afecta su pronóstico” realizado por Jia-Fu Wei et all. Corazón. 2020 agosto; 106 (15): 1154-1159, entre 101 pacientes con edad promedio 49 años, 16 (15,8%) tenían evidencia de lesión miocárdica aguda (hs-TnT> 14 pg / mL). Las características basales eran de pacientes con y sin lesión miocárdica aguda. Los pacientes con lesión cardíaca eran de mayor edad, con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente (hipertensión, enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular), presentaban disnea significativa y eran tratados con mayor frecuencia con IECA, ARA II y BCC. También tenían menor TFGe e índice de oxigenación, mayor PCR, PCT, NT-proBNP y otros biomarcadores cardíacos (CK, CK-MB y LDH). Además, las tres muertes ocurrieron en pacientes con lesión miocárdica aguda. La edad avanzada, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, el uso de BCC, la TFGe más baja y NT-proBNP, hs-TnT y PCR elevados fueron predictores de enfermedad grave en el análisis. Todos los casos con antecedentes de enfermedad coronaria se clasificaron como casos graves. En otro estudio titulado “Implicaciones cardiovasculares de los resultados fatales de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)” del autor Tao Guo et all. JAMA Cardiol. 2020 julio; 5 (7): 1–8. Se estudió 187 pacientes con COVID-19 confirmado, de ellos 144 pacientes (77%) fueron dados de alta y 43 pacientes (23%) murieron. La edad media fue de 58,5 años. En general, 66 (35,3%) tenían una ECV subyacente que incluía hipertensión, enfermedad coronaria y miocardiopatía, y 52 (27,8%) presentaban lesión miocárdica según lo indicaban los niveles elevados de TnT. Los pacientes con ECV subyacente tenían más probabilidades de presentar una elevación de los niveles de TnT en comparación con los pacientes sin ECV (36 [54,5%] frente a 16 [13,2%]).P ?<0,001) y niveles de péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP) (ß = 0,613, p ?<0,001). La lesión miocárdica se asoció significativamente con el desenlace fatal de COVID-19, mientras que el pronóstico de los pacientes con ECV subyacente pero sin lesión miocárdica fue relativamente favorable. La lesión miocárdica se asoció con disfunción cardíaca y arritmias. Además en el estudio “Péptido natriurético procerebral N-terminal, proteína C reactiva y niveles de albúmina urinaria como predictores de mortalidad y eventos cardiovasculares en adultos mayores” de Caroline Kistorp et all. JAMA 6 de abril de 2005; 293 (13): 1609-16. Siendo un estudio prospectivo en una población de 764 participantes de 50 a 89 años en Copenhague, la razón de riesgo de mortalidad para valores superiores al percentil 80 de NT-proBNP fue 1,96 (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,21-3,19). Las mediciones de NT-proBNP proporcionaron información pronóstica de mortalidad y primeros eventos cardiovasculares importantes más allá de los factores de riesgo tradicionales. El NT-proBNP fue un biomarcador de riesgo más fuerte de enfermedad cardiovascular y muerte que la PCR en individuos no hospitalizados de 50 a 89 años. Como se puede observar en varios de trabajos investigación realizados, se aprecia que la troponina así como el péptido natriurético cerebral son marcadores para daño miocardico y muerte por enfermedad cardiovascular. Ahora tratar de asociar estos marcadores con COVID-19 y muerte es otra cosa. Pero solamente esos pacientes ya presentan riesgo de muerte por su enfermedad de base cardiovascular. El péptido natriurético cerebral y las troponinas solo sirven para indicar el daño cardiovascular que presenta el paciente y su pronóstico desfavorable de muerte por dichas enfermedades cardiovasculares, no es por presentar diagnostico positivo de COVID-19 como se asevera en las conclusiones este trabajo de investigación.  Copyright © SIIC, 2021

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María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

A un año de pandemia por SARS-CoV2 y a pesar de los muchos estudios realizados para tratar de entender la patogénesis y manejo de la enfermedad, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico específico, eficaz, seguro y 100% efectivo para el COVID-19 [1].Sin embargo, desde enfoques experimentales se han propuesto distintas opciones de medicamentos y sustancias como posibles tratamientos útiles. Entre ellas, se encuentra la cloroquina e hidroxicloroquina (empleado con o sin los antibióticos azitromicina o claritromicina)[2, 3] que son medicamentos típicamente empleados para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.Se ha descrito que en ensayos in vitro estos medicamentos muestran actividad frente al SARS-CoV-2 pero en ensayos clínicos hay evidencias controversiales sobre sus efectos. Es de

mencionar que la cloroquina no ha mostrado ser eficaz para tratar otros virus como influenza, dengue o Chikungunya en modelos animales o humanos [4]. Sin embargo, por el miedo, incertidumbre y angustia, el uso de estos medicamentos se popularizo generando más complicaciones a nivel clínico (incluyendo la muerte) además del agotamiento de estos fármacos a nivel mundial dejando a pacientes con malaria, lupus y artritis desprovistos de su tratamiento aumentando aún más el problema de salud pública. Además, de lo anterior, es de mencionar que estos medicamentos se han usado en diferentes dosis (casi siempre por encima de lo recomendado para el tratamiento de la malaria y el lupus); en estudios variados y en poblaciones muy diversas clasificadas como expuestas a COVID-19, positivas y en pacientes con varias comorbilidades, entre otras, complicando aún más el panorama y generando confusión a la hora de establecer los verdaderos riesgos y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la pandemia [1, 5] De manera consensuada varios autores han publicado que en todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de cloroquina e hidroxicloroquina hay un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con COVID-19 [1, 5].
Finalmente, y de acuerdo con las evidencias presentadas es claro que el tratamiento con el fármaco antimaláricocloroquina o su análogo, la hidroxicloroquina (más azitromicina o claritromicina), no ofrece ningún beneficio a los pacientes con COVID-19 y si incrementa sus complicaciones, efectos adversos a nivel cardiovascular (como prolongación del intervalo QT, arritmias), trastornos neuropsiquiátricosgraves (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, cuadros agudos de psicosis, intento de suicidio o suicidio consumado), hipoglucemia, trastornos digestivosy mortalidad [1-3; 6-8]. Dentro de las enseñanzas que deja esta pandemia se encuentra la necesidad del establecimiento de equilibrio entre la sensatez, la precaución y el rigor científico que permitan realizar ensayos y estudios clínicos con un alto nivel de calidad y seguridad permitiendo obtener resultados inequívocos y confiables, lo que impactaría en pacientes mejor atendidos, con menos riesgos de complicaciones y efectos adversos y por supuesto con menos riesgo de morir. Copyright © SIIC, 2021 Referencias
1. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, Van't Hooft J, Abd-Elsalam S, Abdo EF, …, Hemkens LG. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun. 2021 Apr 15;12(1):2349. doi: 10.1038/s41467-021-22446-z. 2. Jennifer C.E.Lane MRCS y cols. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20054551.
3. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/08/cmaj.200528 4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2.
5. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. ¿Es útil la cloroquina o la hidroxicloroquina para tratar a las personas con covid-19 o para prevenir la infección en personas que han estado expuestas al virus?. 2021. Cochrane. https://www.cochrane.org/es/CD013587/INFECTN_es-util-la-cloroquina-o-la-hidroxicloroquina-para-tratar-las-personas-con-covid-19-o-para-prevenir.
6. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry 2020 Published online April 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171.
7. Gonzalez-Nieto JA; Costa-Juan E. Psychiatric symptoms induced by hydroxychloroquine. Lupus 2015 (24); 339-340.

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Nora Beatriz Molina 
Bioquímica Especialista en Microbiología, CUDEMYP-CIC-UNLP: Centro Universitario de Estudios Microbiológicos y Parasitológicos-Centro asociado a CIC. Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

En diciembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió un informe sobre un brote de neumonía atípica en Wuhan, provincia de Hubei, China. Al virus causante del cuadro infeccioso se le denominó Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo tipo-2 (SARS-CoV-2) y a la enfermedad, COVID-19 (coronavirus disease 2019, por sus siglas en inglés). En febrero de 2020, la OMS se reunió con un grupo de expertos de numerosos países para evaluar la situación epidemiológica y días después, el Director General de la OMS anunció que la COVID-19 había sido categorizada como pandemia. Ha pasado un año y medio desde esa declaración y las últimas estimaciones indican que el nuevo coronavirus ha infectado más de 153 millones de personas (1,2).
Los estudios

genómicos han demostrado que los virus pueden evolucionar a través de mutaciones durante su replicación. Teniendo en cuenta las mutaciones del SARS-CoV-2, el grupo de trabajo sobre evolución viral de la OMS (WHO SARS-CoV-2 Virus Evolution Working Group) ha indicado que las variantes de preocupación (VOC, por sus siglas en inglés, Variant of Concern) son variantes del virus asociadas a mayor transmisibilidad, mayor virulencia, presentación clínica diferente o menor efectividad de las medidas de control, las pruebas diagnósticas, las vacunas o los tratamientos antivirales (3).
La pandemia de COVID-19 y la aparición de nuevas variantes virales ha provocado una búsqueda exhaustiva de posibles opciones terapéuticas. La estrategia actual de control de infecciones se basa en intervenciones no farmacológicas, incluida la higiene de las manos, el uso de barbijos, distanciamiento social y aislamiento de los pacientes infectados y sus contactos. Las opciones de tratamiento de COVID-19 en estudio incluyeron medicamentos antivirales e inmunomoduladores (remdesivir, lopinavir, ritonavir, oseltamivir, interferón), antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), azitromicina, corticosteroides, plasma de convalecientes, productos farmacéuticos de acción sobre el sistema renina-angiotensina, oxígeno hiperbárico y óxido nítrico, entre otros (4-6).
Un tratamiento de interés fue el fármaco hidroxicloroquina. Esta droga se utiliza en el tratamiento de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso discoide, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Estudios iniciales señalaron que dicho fármaco fue capaz de reducir la propagación in vitro de diversos coronavirus, incluso el SARS-CoV-2. Estudios posteriores basados en evidencia preclínica, estudios observacionales, series de casos y opiniones de expertos, sugirieron el uso potencial de la droga contra el SARS-CoV-2 (7,8). A partir de dichos hallazgos numerosos grupos de investigación comenzaron a realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad de la hidroxicloroquina frente al nuevo virus. En febrero de 2021, Mitjà y colaboradores (9) publicaron una extensa investigación sobre la eficacia y seguridad de la hidroxicloroquina para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en los contactos expuestos a un paciente con COVID-19. Los autores llevaron a cabo un estudio clínico durante marzo-abril de 2020, en el que incluyeron contactos asintomáticos de pacientes con COVID confirmado por métodos moleculares. La edad promedio de los participantes fue 48,6 años y 59,6% no presentaba comorbilidades. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos: grupo de hidroxicloroquina o grupo de atención habitual (no recibió tratamiento específico). Los autores demostraron que los resultados del ensayo clínico fueron similares en ambos grupos respecto de la incidencia de Covid-19 sintomático confirmado por PCR y la incidencia de transmisión del SARS-CoV-2. La incidencia de eventos adversos en el grupo de hidroxicloroquina fue cerca de diez veces superior que en el grupo de atención habitual pero no se informaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. Los resultados del estudio señalaron que no existen datos convincentes para indicar el uso de hidroxicloroquina en el tratamiento de pacientes con Covid-19 (9).
El ensayo clínico es la metodología idónea para evaluar terapéutica o intervención en humanos y constituye un paradigma para el registro sanitario. La evaluación de la efectividad de las intervenciones en el ámbito clínico se basa en el diseño de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que sirven como una de las fuentes más confiables para la toma de decisiones en salud pública. La investigación clínica sobre COVID-19 permitirá desarrollar cambios en indicadores de salud y garantizar mejores estándares de diagnóstico, evaluación y tratamiento de enfermedades.
Copyright © SIIC, 2021 Referencias
WorldHealthOrganization. Reportofthe WHO-China JointMissionon Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). February 2020 Disponible en https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
Center forSystemsScience and Engineering at Johns Hopkins University (JHU). Disponible en https://coronavirus.jhu.edu/map.html Pan American HealthOrganization / WorldHealthOrganization. EpidemiologicalUpdate: Variantsof SARS-CoV-2 in theAmericas. 24 March 2021, Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2021 Pan American HealthOrganization. Ongoing living updateofpotential COVID-19 therapeutics: summaryofrapidsystematicreviews [Internet]; 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52097/PAHOPHEIMSCOVID19200009_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ren L, Xu W, Overton JL, Yu S, Chiamvimonvat N, Thai PN. Assessmentofhydroxychloroquine and chloroquine safety profiles: a systematicreview and meta-analysis [Internet]. medRxiv. Cold Spring Harbor LaboratoryPress; 2020. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.02.20088872v1 Rosa SGV and Santos WC. Clinicaltrialsondrugrepositioningfor COVID-19 treatment. RevPanam Salud Publica. 2020;44:e40. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.40 Keyaerts E, S Li, L Vijgen, E Rysman, J Verbeeck, M Van Ranst, et al.Antiviral activityofchloroquineagainst human coronavirus OC43 infection in newbornmice. AntimicrobAgentsChemother 2009; 53:3416-3421, 10.1128/AAC.01509-08 Wang M, R Cao, L Zhang, X Yang, J Liu, M Xu, et al. Remdesivir and chloroquineeffectivelyinhibittherecently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro Cell Res (2020 Feb 4), 10.1038/s41422-020-0282-0 Pan American HealthOrganization. COVID-19: Chloroquine and hydroxychloroquineresearch. Reference number: PAHO/EIH/KT/COVID-19/20-0002, 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52105/PAHOEIHKTCOVID-19200002_eng.pdf?sequence=5&isAllowed=y Mitjà O, Corbacho-Monné M, Ubals M, Alemany A, Suñer C, Tebé C, Tobias A, Peñafiel J, Ballana E, Pérez C, Admella P, Riera-Martí N, et al., forthe BCN-PEP-CoV2 ResearchGroup. A Cluster-Randomized Trial ofHydroxychloroquineforPreventionof Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa2021801

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Robert Cubas 
University of Miami, Miami, EE.UU.

Este meta análisis de la Universidad de Melbourne demuestra la importancia de los marcadores inflamatorios, especialmente de la Proteína C reactiva, la ferritina y el cociente Neutrófilo/Linfocitos, al momento del ingreso del paciente COVID-19, y su correlación pronostica de presentar un ECV (Evento Cardiovascular), dicho sea de paso, termino poco usado en la Argentina, reemplazado por el tan conocido ACV (Accidente Cerebrovascular).   Se han conocido casos no solo de ACV relacionado al COVID-19 sino que también se han reportado otras patologías de hipercoagulabilidad como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en pacientes con infección activa.   El COVID-19 hoy en día viene azotando al mundo con el conocido síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, día a día se vienen descubriendo otros

síndromes asociados al virus, como el citado en este artículo que pone en evidencia cuan poco se sabe sobre la enfermedad y cuantas aristas de virulencia tiene esta cepa de coronavirus. Y como el mundo globalizado, por primera vez, se convierte en un espectador activo del “trial and error” (traducido sería algo así como prueba y error, o de los errores se aprende) de la ciencia.   Volviendo al tema central del artículo, es alentador saber que solo del 0.9 al 5% de los casos confirmados con COVID-19 se presentan como un ACV, lo desalentador es que el 75% de ellos tiene una evolución desfavorable. Sin embargo es bueno saber que se pudo haber hecho más por esos pacientes, ya que en su mayoría, como relata el artículo en la conclusión (aunque no hay mención sobre ello en la sección de métodos), estos no fueron tratados adecuadamente (anticoagulación sistémica, trombolisis localizada y sistémica y trombectomia mecánica) Es interesante que marcadores usualmente ordenados en la guardia como la Proteína C reactiva y el citológico, exceptuando la ferritina, provean de una herramienta adicional al momento de evaluar pacientes con COVID-19 que manifiesten alteraciones neurológicas del tipo cerebro isquémico. Estos datos podrían dar el punta pie inicial para desarrollar en el futuro un score pronóstico de ACV en pacientes con SARS-CoV-2.
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