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Marcela Carina Agostini 
Universidad Abierta Interamericana (UAI), Buenos Aires, Argentina

En los inicios de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se consideraba que hasta el 40% de las personas infectadas por VIH presentarían algún tipo de neoplasia a lo largo de sus vidas. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARVE) estas cifras han ido disminuyendo.¹ Las neoplasias en los pacientes VIH positivos se clasifican en: asociadas consida (NAS) y no asociadas con sida (NNAS). Las primeras se caracterizan por ser generalmente dependientes del inmunocompromiso y de los agentes infecciosos relacionados. Las más frecuentes son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin(LNH) y el cáncer de útero. Las NNAS no se relacionan con el inmunocompromiso e incluyen el cáncer anal, el linfoma no Hodgkin, el cáncer de células

germinales y el cáncer de pulmón.^1-2 El caso presentado por el Dr. Rao nos lleva, en unprimer análisis, a diferenciar entre LNH, micosis fungoide y tuberculosis. En un segundo análisis, conel resultado de la biopsia y el estudio inmuhistoquímicoque revelan células CD30+ (Ki-1), descarta entidades diagnósticas como linfoma de Burkitt, linfoma de células grandes B, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y linfoma asociado con serosas.
Como datos epidemiológicos nos encontramos con que ellinfoma anaplásico de células gigantes (LACG) representa del 1% al 8% detodos los LNH y el 12% de todos los linfomas de células T, con una baja prevalencia a nivel de la población mundial.³ Es interesanteestudiar la asociación entreLNH y el valor de CD4. Cuando la cantidad de CD4 es menor de 50cél/mm³se observa una alta asociación con el linfoma primario del SNC. En los pacientes con CD4> 200 cél/mm³ el linfoma de Burkitt es de aparición más frecuente.En este caso, se hallaban presentes tanto el valor de CD4 como la edad joven para tener en consideración este diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico se observa la presencia característica de proliferación de células linfoides anaplásicas grandes, con citoplasma abundante y pleomórfico, núcleos excéntricos en forma de herradura o riñón y uno o más nucléolos prominentes, las cuales expresan fuertemente el antígeno CD30+.Todos estos hallazgos estuvieron presentes en este caso y se pudieron observar en las imágenes.De acuerdo con los criterios clínicos y de inmunohistoquímica se subdividen en tres categorías: LACG sistémico primario positivo para quinasa (ALK+),LACG sistémico primario negativo para quinasa (ALK-) y LACG cutáneo primario. Esta clasificación no se ve modificada en los pacientes VIH positivos y VIH negativos.⁴
Una vez establecido el diagnóstico de LNH, la primera medida consiste en un estudio de extensión que incluye una tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal, casi siempre asociada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para determinar el estadio de la enfermedad.⁵En este caso se hicieron controles con TC, radiografías y ecografía abdominal. En función a los factoresde mal pronóstico relacionados con el LNH, se deben consideraraquellos vinculados con el paciente, el linfomay el tratamiento. En cuantoa los relacionados con el paciente, en este caso particular cuenta con la presencia de síntomas B yser VIH positivo. En cuanto al linfoma,se tiene en cuenta el tamaño de la masa tumoral y los nódulos a nivel esternal. Los datos de laboratorio son significativos, tanto por la presencia de anemia como por el valor elevado de LDH, relacionados con mayor malignidad. En cuanto al tratamiento, este paciente remitió luego de 6 ciclos, por encima de lo esperado (3 ciclos). Como factores positivos presenta edad joven, falta de compromiso a nivel de SNC, ausencia de anemia hemolítica y plaquetopenia. El tratamiento no solo debe ser enfocado hacia el LNF sino también, como con este paciente, hacia el virus respectivo. Se debe comenzar con los dos esquemas, lo cual se ve reflejado en la literatura como de mejor pronóstico. No se encuentran datos sobre qué esquema específico utilizar ante estos casos; sin embargo, los inhibidores de la integrasa–particularmente el raltegravir– han demostrado similar eficacia y mejor perfil de seguridad que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, a lo cual se agrega la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas.⁶
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María Inés Fernández 
Médico Tratante, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena, Ecuador

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, bacteriana, crónica, transmisible, causada por Mycobacterium tuberculosis, en la que primero existe una exposición al bacilo, seguida de infección, la cual puede progresar a enfermedad e incluso producir la muerte del afectado.
En el diagnóstico de tuberculosis infantil se utilizan criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, inmunológicos como el test de sensibilidad a la tuberculina (TST), estudios histopatológicos y bacteriológicos. Actualmente ha cobrado importancia la determinación de los niveles de interferón gamma (IGRA), una citocina producida por los linfocitos Th1.
El estudio realizado por los doctores Nejat y Bennet en el hospital Karolinska de Suecia, a donde fueron derivados pacientes migrantes menores de 18 años (media 14.4) con una prueba TST positiva entre 2008 y 2014. El grupo de estudio fue

integrado por 943 niños, divididos en cuatro subgrupos de acuerdo con la incidencia de tuberculosis en sus países de origen (según criterios de la Organización Mundial de la Salud), así como en dos subgrupos de acuerdo con los resultados del TST: de 10 a 14 mm o mayor de 15 mm.
Se determinó el valor de IGRA en 557 niños, con posibilidad de TST falso positivo que incluyeron antecedente de TST repetidos y una historia de bajo nivel de exposición a tuberculosis. En el primer grupo, de 10-14 mm, el IGRA fue positivo con mayor frecuencia para el país de alta incidencia de tuberculosis que correspondió al grupo uno, con 57% (Somalia). El 31% correspondió a los grupos 1 y 2, naciones con elevada y mediana incidencia de TB (países de África y medio Oriente), el y 19% para el grupo 4 de baja incidencia de TB (países de la antigua Unión Soviética y de Europa del Este). De igual forma, en el grupo con TST mayor de 15 mm los resultados de IGRA fueron positivos en un 75%, un 54%, un 33% y un 20% para los grupos del 1 al 4, respectivamente.
Los resultados de este estudio señalan una correlación importante entre el IGRA y la incidencia de TB en poblaciones de migrantes cuyos países de origen tiene una alta carga de tuberculosis; a la vez se encontró una correlación más fuerte de IGRA que la positividad de TST en niños migrantes menores de 18 años, con presencia de tuberculosis.
El estudio igualmente plantea un enfoque racional para el cribado de tuberculosis, teniendo en cuenta que para la realización de TST se requiere por lo menos una segunda visita al centro médico para efectuar la lectura de la prueba. Mientras que la determinación de IGRA representa una sola visita al establecimiento de salud, además esta prueba no se relaciona con la vacunación BCG previa, como ocurre con el TST.
El presente trabajo también señala que el TST no garantiza efectividad en el rastreo de infección tuberculosa en niños provenientes de países con baja carga de tuberculosis. Finalmente, el nivel de IGRA mostró mayor especificidad frente al TST en la identificación de la infección tuberculosa, con lo cual se evitaría una terapia preventiva injustificada.
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Dora Felipoff 
Médica de Planta, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El Dr. Pablo Young fue entrevistado por la Dra. Graciela Rey sobre las Manifestaciones clínicas de las picaduras por medusa en la costa argentina (Salud i Ciencia 22: 450-453, 2017), una temática muy interesante ya que este no es un problema de una determinada población sino que puede afectar a habitantes de cualquier parte del mundo que vacacionan en las diferentes costas marítimas, y puede tener serias consecuencias en la calidad de vida.
La explicación clara de las diferentes especies, las circunstancias climáticas que facilitan la aparición masiva de estos organismos, la descripción de la estructura del nematoblasto o cnidoblasto y el mecanismo de la inyección del veneno nos permiten comprender el riesgo de la presencia de picaduras por medusa y la diferencia en

la magnitud de la lesión y la aparición de síntomas sistémicos.
Conocer las lesiones cutáneas características, su tiempo de duración, las partes del cuerpo más frecuentemente afectadas y las manifestaciones clínicas asociadas nos ayuda a realizar un diagnóstico certero e indicar el tratamiento adecuado.
Es muy interesante el párrafo que se refiere al tratamiento local, donde enfatiza aquello que pueden ser realizado por el paciente, siendo importantísima la inactivación y remoción cuidadosa de los tentáculos para evitar que continúe la descarga de veneno. Además desestima la utilización de algunos remedios caseros, como la colocación directa de hielo o de compresas de agua caliente, que agravan el cuadro. La educación del paciente aquí también es una de las herramientas del tratamiento.
El Dr. Young reafirma la importancia de la prevención de las picaduras, no solo informando al paciente acerca de las medidas de prevención y tratamiento y de las presentaciones graves en ciertas circunstancias, sino también sugiriendo a las autoridades de la zona que alerten a los bañistas sobre la presencia de medusas, cerrando las playas durante 24 horas si hay gran cantidad, distribuyendo volantes con información.
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María Teresa Rosario André Dalence 
Docente, Universidad Andina Simón Bolívar, Sucre, Bolivia

La frecuencia de las picaduras por medusa como causa de envenenamiento humano, justifica por sí misma su atención.
El doctor Pablo Young realiza una descripción exhaustiva de su relevancia como un problema de Salud Pública y de las manifestaciones clínicas que orientarán una atención oportuna y efectiva.
La descripción clínica muestra dos aspectos significativos, la rápida identificación de la picadura por el dolor y las lesiones dérmicas que se presentan, así como los procedimientos a seguir. La posibilidad de un choque anafiláctico o de que personas que padecen algún tipo de atopia puedan tener un mayor riesgo de complicaciones parece ser poco probable.
La información proporcionada por el Dr. Young es muy valiosa para emprender tareas que, desde una perspectiva de Salud Pública y de promoción

de la salud, interesan. Entre ellas, la vigilancia sistemática del problema y la realización de campañas educativas, tanto para su prevención como para su tratamiento, como la preparación de voluntarios que puedan colaborar en la educación de la población.
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