Autor del comentario
Bruno Martin Moroni⁽¹⁾ Camila Cauquep<sup>(2)  

(1)</sup> Staff Cirugía General, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina
⁽²⁾ Jefe de Residentes Cirugía, General Hospital JM Cullen, Santa Fe, Argentina

En la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación y el Instituto Nacional del Cáncer, el cáncer colorrectal (CCR) respresenta el tercer cáncer mas frecuente en ambos sexos y la segunda mayor causa de muerte por tumores malignos (11,5%).^1,2
Al ser uno de los tumores con mayor incidencia y mortalidad, con franco predominio de presentación en población mayor de 50 años, la preocupación respecto del diagnóstico precoz radica en la proyección del aumento de la patología a la par del incremento de la población y de la esperanza de vida. En nuestro país los programas de detección temprana del CCR no familiar inician a los 50 años y finalizan a los 75 años. Se estima que la población en este rango

etario aumentará un 40% para el año 2030.¹
Además, la sociedad evoluciona acorde con los factores de riesgo globalmente asociados con el CCR, como la obesidad y el alto consumo de carnes rojas, dejando de lado la actividad física y el consumo de verduras en la dieta diaria.
Dada la incidencia y mortalidad, esta preocupación, debe representar en la agenda de salud pública una prioridad para la asignación de recursos. A la vez, estos recursos destinados a la patología deben su objetivo no solo a la prevención y detección precoz, sino también a la optimización de su tratamiento y abordaje global del paciente y su entorno. El riesgo de padecer un CCR a lo largo de toda la vida en la población general se estima entre un 3% y un 5%, y el 90% de los casos se produce después de los 50 años de edad.³
Para la inmunovigilancia de esta patología, debemos tener en cuenta que el 90% de estos tumores son precedidos por lesiones preneoplásicas, en su mayoria por la secuencia adenoma-carcinoma.^4,5 Es por esto que, en nuestra experiencia, consideramos la videocolonoscopia como el método de tamizaje más efectivo, no solo para la detección sino también para el tratamiento de estas lesiones preneoplásicas, es de conocimiento científico que la remoción de los pólipos adenomatosos se asocia con una menor incidencia de cáncer colorrectal.⁶
Además, esta secuencia se presenta en un tiempo prolongado, lo que nos brinda una ventana temporal amplia para su vigilancia, pese a las dificultades que representa este método invasivo para el sistema de salud. Coincidimos en que la prevención primaria, a través métodos de pesquisa, son los instrumentos para reducir la incidencia de la patología neoplásica colorrectal, y en que hubo múltiples intentos de protocolizar este tamizaje de una forma no invasiva y de fácil acceso dentro de la atención primaria de la salud sin éxito. No estamos de acuerdo con la pesquisa a través de métodos bioquímicos que, si bien queda demostrado con la serie presentada que la significación es estadística entre los grupos de control y de casos, podría aplicarse a cualquier patología oncológica dada la inespecificidad del método y de los parámetros evaluados y que la inmunovigilancia en sí es la habilidad del sistema inmune de detectar y eliminar células en alguna de las múltiples etapas del proceso de carcinogénesis, sin ser específica para ningún tumor.⁷ Además del aumento que implica en la salud pública la medición de todos estos parámetros bioquímicos a la población general, y que, al estar alterados, de ninguna forma orientarían directamente hacia el CCR ni descartarían el hecho de que el paciente requiera un estudio endoscópico pasados los 50 años. Por lo tanto, los esfuerzos del sistema de salud deberían enfocarse en la detección de factores de riesgo y su modificación; como de la educación de la población general para generar mayor tasa de adhesión de parte de los pacientes y los efectores de salud a la videocolonoscopia como tamizaje inicial.
Respecto de la inmunovigilancia, deberian ser destinados recursos económicos para ampliar el conocimiento sobre ella en la aplicabilidad de la atención primaria de la salud y prevención de patologías oncológicas. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. GLOBOCAN, 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base Nº 10, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.
2. Cáncer colorrectal en la Argentina: organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control. Informe final de diciembre de 2011: diagnóstico de situación de la Argentina. MSAL, INC. 3. Center MM, Jemal A, Smith RA, Ward E. Worldwide variations in colorectal cancer. CA Cancer J Clin 59:366-378, 2009. 4. Sack J, Rothman J. Colorectal cancer: natural history and management. Hospital Physician October pp. 64-73, 2000. 5. Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 16(25):3103-3111, 2010. 6. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329:1977, 10993. 7. De León J, Pareja A. Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral. Horiz Med [online] 18(3), 2018.

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Beatriz Benítez Rodríguez 
Hospital Universitario "Virgen Macarena", Sevilla, España

En la actualidad, el espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluye entidades donde la pehachimetría y la endoscopia digestiva alta son normales, como es el caso de la hipersensibilidad esofágica. Se postula que en estos pacientes con hipersensibilidad esofágica están involucrados, al menos, cuatro mecanismos fisiopatogénicos: a) Hipersensibilidad visceral de los mecanorreceptores esofágicos: el propio reflujo, sin necesidad de ser ácido, puede estimular los mecanorreceptores esofágicos provocando la sintomatología de pirosis (determinada mediante la distensión esofágica con balón). La mayoría de los pacientes con pirosis no ácida presentan hipersensibilidad a la distensión esofágica con balón y a la perfusión de ácidos biliares. Las bases neurofisiológicas de dicha hipersensibilidad aún no están establecidas, postulándose una respuesta periférica exagerada a impulsos sensitivos normales así

como un procesamiento cognitivo anormal de estos impulsos. b) Contracciones mantenidas de los músculos longitudinales esofágicos (detectadas mediante ecografía de alta frecuencia). Un esófago hiperreactivo y poco distensible puede provocar síntomas de pirosis en ausencia de reflujo ácido. c) Alteración de la función de la barrera epitelial esofágica: la dilatación de los espacios intercelulares del epitelio esofágico (observada mediante microscopia electrónica). d) Factores psicosociales (estrés, ansiedad, escaso apoyo social): aunque es conocido que el estrés puede aumentar la percepción de reflujo gastroesofágico en hasta 2/3 de los pacientes que sufren dicho estrés, su aportación a dichos síntomas aún no es bien conocida. La impedancia intraesofágica multicanal, originaria de 1991, permite medir la conductividad eléctrica de la luz esofágica a través de dos electrodos muy próximos entre sí. Se define como la proporción entre corriente y voltaje, medida en ohmios. Para ello se debe colocar un catéter con una serie de electrodos a lo largo del esófago, permitiendo detectar el movimiento las contracciones musculares y la dirección del bolo alimenticio. Así, la impedancia aumenta con el paso de aire o durante la contracción del músculo esofágico y disminuye durante el paso (anterógrado o retrógrado) del bolo alimenticio/contenido gástrico.
Los catéteres a usar para la impedanciometría van a depender de la edad del paciente. Cada catéter tiene un diámetro de 2.13 mm (6.4 French) y cuenta con siete sensores distribuidos en todo su largo, obteniendo así seis lecturas de los diferentes niveles esofágicos. El catéter debe colocarse por vía intranasal, dejando el sensor de pH a 5 cm del esfínter esofágico inferior. Para realizar la impedanciometría se aconseja que sea en pacientes ambulatorios, para no alterar su estilo de vida habitual, previo ayuno de tres horas. Durante el estudio el paciente debe tener dieta normal pero evitar tanto los alimentos fríos como los excesivamente calientes, los alimentos ácidos y las bebidas gaseosas, el consumo de chicles (para evitar la hipersalivación); así como los fármacos procinéticos (dos días antes de prueba), antihistamínicos (tres días antes) e inhibidores de la bomba de protones (siete días antes de la prueba). La importancia de la impedanciometría radica en el concepto ya aceptado de que en la enfermedad por reflujo gastroesofágico existen otros factores (más allá de la cantidad/duración/concentración de hidrogeniones en la luz esofágica) que influyen sobremanera en la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico ante la normalidad de una pehachimetría o endoscopia digestiva alta. La incorporación de la impedanciometría multicanal intraluminal al estudio del reflujo gastroesofágico permite la caracterización y el tratamiento adecuado de pacientes con hipersensibilidad esofágica (en quienes persisten los síntomas a pesar de suprimir el ácido), en los que su no diagnóstico conlleva a un manejo no adecuado de sus síntomas, cuya repercusión en la calidad de vida es la misma que en los pacientes con reflujo gastroesofágico típico. Copyright © SIIC, 2019

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Jaime Javier Cantú Pompa⁽¹⁾ María Teresa Sánchez Ávila⁽²⁾ Luis Alonso Morales Garza<sup>(3)  

(1)</sup> Residente de Medicina Interna, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽²⁾ Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽³⁾ Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

El esófago de Barret (EB) es un factor de riesgo para adenocarcinoma de esófago (ACE) y tiene alta mortalidad y morbilidad. El continuo de progresión histológica de metaplasia intestinal hasta ACE es conocido. Sin embargo, aún se desconocen con certeza los factores que conllevan a su aparición y evolución. Se ha explorado la prevención farmacológica y la vigilancia de esta condición con la intención de disminuir el riesgo de ACE en pacientes con EB.
Entre las estrategias farmacológicas que se han estudiado se encuentran la aspirina, los antiinflamatorios no esteroides y las estatinas. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de receptores 2 de histamina (anti-H2) son fármacos utilizados en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE se asocia

con la aparición de EB; sin embargo, no todos los pacientes con ERGE evolucionarán a EB. Por un lado estos fármacos, al reducir la secreción de la mucosa esofágica al ácido, podrían disminuir la progresión neoplásica asociada con la inflamación generada por el ERGE. Sin embargo, el uso crónico de estos medicamentos, además de sus potenciales eventos adversos se asocia con hipergastrinemia que podría asociarse con el riesgo de ACE en la EB. Este trabajo de casos y controles anidados evaluó los efectos independientes de los IBP y anti-H2 en el riesgo de progresión de EB a ACE.
El uso de IBP y anti-H2 demostró una relación inversa con el riesgo de progresión de EB a ACE. En comparación con pacientes que no usaron estos medicamentos, los enfermos tratados con IBP y anti-H2 presentaron una disminución en el riesgo de progresión de EB a ACE del 30%-40%. En el análisis multivariado, el efecto protector persiste pese a otras variables de confusión, como el uso de otros fármacos que han demostrado mitigar la progresión, tales como aspirina, antiinflamatorios no esteroides y estatinas. El uso concomitante de IBP y anti-H2 con alguno de los medicamentos tendió a causar menor riesgo de progresión de EB a ACE, aunque sin llegar a tener significación estadística. Entre las limitaciones del presente trabajo se destaca que el diagnóstico de EB se realiza mediante biopsia endoscópica y esta última enfermedad en la mayor parte de los casos es asintomática. Además, el diagnóstico de la enfermedad no corresponde con su duración. Pese a esto, el presente trabajo permite sugerir cierto efecto protector de la supresión ácida gástrica en disminuir la progresión de EB a ACE, sin embargo se requieren más estudios para corroborar esta asociación. Copyright © SIIC, 2019

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Jaime Javier Cantú Pompa⁽¹⁾ María Teresa Sánchez Ávila⁽²⁾ Luis Alonso Morales Garza<sup>(3)  

(1)</sup> Residente, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽²⁾ Profesor, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽³⁾ Profesor, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

El papel de la dieta en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) aun se encuentra rodeado de marcadas incertidumbres científicas. La teoría con mayor aceptación es aquella en la que un paciente susceptible genéticamente ante determinados estímulos ambientales, por ejemplo, la dieta, podría llegar a presentar la enfermedad. El incremento en la incidencia de EII en los últimos años hace considerar que el papel de los factores ambientales es mayor que el de los genéticos. La occidentalización de la dieta, es decir una alimentación con alto porcentaje de grasas, azúcares refinados y proteínas, pero baja en frutas y verduras sugiere cierta participación de este factor entre los mecanismos de la enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia contundente que asocie determinada sustancia

con la aparición o exacerbación de esta patología. Existe una necesidad de evidencia robusta y recomendaciones en las guías de practica clínica del papel de la dieta en la EII. La alimentación es una de las actividades de mayor importancia para el ser humano y es evidente que la EII se asociará con cambios en las creencias y actitudes de los pacientes en relación con la dieta.
Ante esto surge la necesidad de caracterizar la percepción y actitudes que tienen los pacientes con EII ante la dieta. Los autores del presente trabajo abordaron esta interrogante mediante la aplicación de un cuestionario en un grupo de 400 pacientes.
Aquí es importante detallar que la investigación no busca correlacionar cambios o modificaciones en la dieta que se puedan asociar con la enfermedad. El presente trabajo busca describir en una cohorte del Reino Unido cuales son las percepciones del papel de la dieta por los pacientes en la EII.
Entre los hallazgos a destacar, aproximadamente la mitad de los pacientes creen que la dieta tiene un papel en el inicio y mantenimiento de la enfermedad. La etnia y el subtipo de EII son factores que se asocian con distintas percepciones en el papel de la dieta. La mitad de los pacientes modificaron la dieta tras el diagnóstico. Si bien no se explora el papel de esto en el aspecto nutricional o de calidad de vida, es un aporte del trabajo el poner de manifiesto que el diagnostico de estas patologías influye en la dieta. El consejo nutricional ha demostrado prevenir la desnutrición en este grupo de pacientes. Menos de la mitad de los enfermos han recibido asesoramiento dietético y es interesante destacar que los pacientes reconocen tener interés en este tema, que preferentemente debería ser ofrecido por un experto en nutrición. Quizá la poca información para los pacientes se deba a la falta de evidencia contundente. En un área donde pareciera predominar el uso de consejos empíricos.
El trabajo busca enfatizar la importancia de la dieta para los pacientes con EII. Destaca la necesidad de recomendaciones y evidencias científicas del papel de la dieta en esta patología. Así como la necesidad de información medica del papel de la dieta en estas enfermedades. Copyright © SIIC, 2019