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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román<sup>(2)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El resumen objetivo Uso de Anestesia Total por Vía Intravenosa* explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requiere de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que se disminuyen los sesgos. El

artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación, cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejor resultados les provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, la cual resulta una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
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Diego Picchio 
Coordinador del Departamento de Cardiología, Instituto Polumedyc, Santa Rosa, Argentina

El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según

lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente.  Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

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Roberto Massa 
Docente, Universidad Nacional de La Plata (UNLP), La Plata, Argentina

El artículo denominado Hipertension arterial pulmonar, publicado en New England Journal of Medicine 385:2361-2376, Dic 2021 del autor Paul M. Hassoun, es una revisión actualizada de un tema prevalente y complejo, considerando que un 1 % de la población mundial padece esta enfermedad. La revisión incluye además un material suplementario. El autor hace una pormenorizada descripción de este síndrome, menciona los primeros autores que se ocuparon del tema y llega hasta la actualidad en la consideración aspectos importantes del mismo como aquellos epidemiológicos, patológicos, genéticos, del diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento y consideraciones a futuro.
Pasaremos a considerar los aspectos más relevantes, a nuestro juicio, del artículo.
Desde la primera publicación de Von Romberg en 1891 (descripción anatomopatológica) hasta la última Guía

de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2015 se han realizado importantes descubrimientos en la materia, tanto en la fisiopatología, en los métodos de diagnóstico y tratamiento. Asimismo se realizan desde el año 1973 (organizado por la OMS para abordar el tema ante la explosión de casos relacionado con el uso de anorexígenos) hasta el último simposio internacional realizado en 2018 en Niza encuentros de expertos en la materia donde se actualizan cada 5 años los avances más relevantes. El autor se ocupa fundamentalmente del grupo I de la hipertensiónpulmonar, aquella que es idiopática o familiar, recordando que en la clasificación de la misma se consideran cinco grupos, cada uno con características clínicas y perfiles hemodinámicos particulares, aunque hay situaciones donde los mismos se superponen. Es así que hay numerosas patologías que pueden desencadenar este síndrome, ejemplo las cardiopatías congénitas (causa más frecuente) afecciones del lado izquierdo del corazón, EPOC, VIH, colagenopatías, etc.
El avance de la genética y la biología molecular permitió descubrir en el año 2000 mutaciones del gen para el receptor tipo 2 de la proteína BMP (BMPR2) que pueden identificarse hasta en un 80% de los pacientes con HAPI (idiopática familiar). La HAPI afecta a 25 personas cada millón de habitantes en los países occidentales, principalmente mujeres, con una incidencia anual de entre 2 y 5 casos/1 000 000. En cuanto a los algoritmos diagnósticos como siempre es importante la sospecha clínica y la realización de un ecocardiograma transtorácico. De ahí en más se realizarán otros estudios complementarios, un electrocardiograma, los basados en imágenes o en determinaciones sanguíneas que desembocarán en la realización de un cateterismo derecho que permitirá medir directamente la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares, además de realizar un test de respuesta a un vasodilatador. La definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar requiere una presión arterial pulmonar media mayor a 20 mmHg en reposo; a su vez esta se subdivide en hipertensión pulmonar precapilar cuando las resistencias vasculares son iguales o mayores a 3 unidades Wood y en hipertensión capilar pulmonar postcapilar cuando las resistencias vasculares son menores a 3 unidades Wood. Es de mencionar también la importancia de la evaluación del ventrículo derecho (su funcionamiento principalmente) en cuanto a pronóstico y el rol de la cardioresonacia en este particular. Hoy en día hay además se utilizan scores de riesgo (Sociedad Europea, Reveal) que son de ayuda en la evaluación, tratamiento y pronóstico de estos pacientes.
En cuanto al tratamiento, inicialmente este consiste en diuréticos y oxigenoterapia. El tratamiento específico actúa sobre las tres vías implicadas en la disfunción endotelial que se piensa como desencadenante del síndrome. La vía de la endotelina-1 (ambrisentán, bosentán, macicentán), la vía de la PGI2 (epoprostenol, treprostinil, iloprost, selexipag), y la vía del ON (sildenafil, tadalafil, riociguat). Algo importante a considerar es que los ensayos clínicos recientes pasaron a considerar puntos finales combinados (internación hospitalaria, empeoramiento de la HAP, mortalidad y necesidad de intensificación del tratamiento) para los ensayos sobre efectividad de nuevos antihipertensivos pulmonares en oposición a los primeros ensayos que utilizaban como criterio de valoración principal la prueba de la caminata en 6 minutos. Los datos actuales obtenidos de metanálisis extensos indican que el tratamiento oral combinado muestra una reducción significativa de la mortalidad, en comparación con un placebo. Este tratamiento combinado de dos agentes orales, con incremento de las dosis según la respuesta terapéutica puede resultar infructuoso, necesitándose derivar al paciente para un potencial trasplante de pulmón. Una consideración importante a realizar es que en aquellos pacientes con HAP asociada con tromboembolismo crónico debe hacerse en centros especializados, ya que la endarterectomía pulmonar y la angioplastia pulmonar con balón son consideraciones terapéuticas iniciales.
Finalmente el autor hace consideraciones a futuro sobre el papel de las técnicas de aprendizaje basado en las herramientas de sistemas computacionales, la genómica y la proteómica que tendrán como herramientas diagnósticas para la hipertensión pulmonar, contribuyendo a una medicina de precisión. Asimismo recalca el papel de los registros de casos y de unir esfuerzos tanto a nivel nacional como internacional para seguir aprendiendo sobre este síndrome. Y en cuanto a nuevos tratamientos menciona al sotatercept (una proteína de fusión del receptor de la activina II, que inhibe el factor de crecimiento B (TGFß) que en un ensayo de fase II mostró reducción de las resistencias vasculares pulmonares y del NT-proBNP.
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Daniel Vìctor Ortigoza 
Jefe de Guardia Mèdica, Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La acción de bloqueo del receptor tipo 1 de angiotensina II (ATII) por el valsartán, provoca vasodilatación y mejora la remodelación cardiovascular. El agregado del sacubitril (un profármaco) al ser etilado a sacubitrilato es responsable de la inhibición de la metalopeptidasa, llamado neprilipsín (NE). Por intermedio de la inhibición de la NE, no se permiten las escisiones y degradaciones de péptidos hormonas (PE) en múltiples target y, así, pueden actuar sobre PE vasodilatadores como la adenomodulina, encargada de estimular la nueva angiogénesis; la bradikinina, un potente vasodilatador que aumenta el flujo sanguíneo renal y puede ser relacionado también con sitios de inflamación y de activación de la coagulación. También propicia la liberación endotelial del activador tipo tisular del plasminógeno (t-PA) y estimula la

tos. Otro de los péptidos hormonales inhibidos por la NE es el péptido natriurético (PN) que incrementa la diuresis y la natriuresis; la neurotensina, neuropéptido que lleva a cabo la regulación de la lutenización y la formación de la prolactina, que interviene en el sistema dopaminérgico; la oxitocina es la hormona encargada de facilitar el parto y la lactancia; el glucagón, producido en el páncreas por las células a, ayuda al catabolismo del glucógeno y cumple la función de elevar los niveles de glucosa en sangre; la sustancia P, neuropéptido que actúa en la neurotransmisión y en la neuromodulación, puede además estimular la tos. Con el NE se degradan también, péptidos vasoconstrictores como la endotelina 1 y la anteriormente nombrada ATII; actúa sobre el péptido ß amiloide, que produce un incremento de depósitos extracelulares insolubles de dicho amiloide en el cerebro, esta es una causa implicada en la enfermedad de Alzheimer.
El sacubitril/valsartán reduce la tensión arterial en pacientes no complicados corroborados con mediciones de la tensión clínica y ambulatoria; además, disminuye la presión del pulso comparados con olmesartán, sin efectos adversos relevantes.
El estudio PARADIGH-HF ”Inhibidores de la angiotensina y neprilisina versus enalapril en la insuficiencia cardiaca (IC) ,con fracción de eyección baja”, en pacientes con clase funcional II,III,IV, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), fue publicado en 2014. Este estudio fue detenido precozmente por el comité evaluador, luego de una media de seguimiento de 27 meses, al demostrarse estadísticamente la superioridad en la combinación molar de valsartán/sacubitril sobre el enalapril, ya que la misma, reduce el riesgo de hospitalización y muerte; y permite la optimización de las actividades físicas y sociales de los pacientes. Estos datos han sido mejorados con respecto a grandes estudios previos que habían demostrado la superioridad del enalapril versus placebo. Con respecto al uso del sacubitril/ valsartán en IC con fracción conservada (mayor a 45), clase funcional II, III (NYHA), se usó como marcador el péptido natriurético central N-terminal (proPNC-NT) mayor a 400 pg/dl. Luego de extender a 36 semanas de seguimiento, no se ha encontrado diferencia con respecto al brazo de randomización del valsartán. El marcador proPNC-NT es un parámetro de valoración que nos aporta probabilidad de eventos cardiovasculares a futuro.
El sacubitril/valsartán incrementa la lipólisis y la pérdida de peso; pero no está claro aún, si es por su acción en lipolisis del abdomen, la totalidad del cuerpo, o ambos, con un dato importante en diabéticos obesos por la disminución del PN.
Durante el ejercicio se observó un aumento de la noradrenalina que no tuvo implicancia clínica en los pacientes estudiados.
El sacubitril/valsartán es una droga segura con escasos efectos adversos y notables beneficios en IC con fracción reducida, por actuar en múltiples target de acción que lleva a la disminución de la tensión arterial, mejora en el flujo renal, produce un aumento de la diuresis, natriuresis, lipólisis e incrementa la sensibilidad a la insulina. Se esperan trabajos definitorios para otras prometedoras indicaciones.