Autor del comentario
Agustina M. Marconi 
University of Wisconsin-Madison, Madison, EE.UU.

El consumo de alcohol es un problema de salud pública a nivel global. En todo el mundo, 3 millones de muertes cada año son consecuencia del consumo excesivo de alcohol. En general, el 5.1 % de la carga mundial de enfermedades y lesiones es atribuible al alcohol, medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs).¹ El trastorno por abuso de alcohol (TAA) es un trastorno muy frecuente en la población general, con un prevalencia de vida de alrededor del 30%.²
Las personas con TAA tienen un control insuficiente sobre su consumo de alcohol y exhiben un patrón de consumo de alcohol crónico, excesivo y, que en muchas ocasiones, va en aumento a pesar de las consecuencias perjudiciales significativas para su

salud en general, la vida de sus familiares y amigos, y para la sociedad en general.³
Por otra parte, se estima que el 25 % de la población mundial son diagnosticados con uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida.⁴ Entre estos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró una prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumático (TEPT) para población general en países de ingresos medianos altos y medianos bajos de 2.3% y 2.1% respectivamente.⁵ En subgrupos particularmente expuestos a situaciones de potencial stres, como los militares, la prevalencia de vida asciende al 7.7% % al 1.,0 %.⁶ Respecto de la depresión, estadísticas globales muestran una prevalencia de vida del 5% en adultos.⁷ En Estados Unidos, por otra parte, asciende a 20.6%.⁸
La literatura internacional muestra que en los pacientes con depresión y/ o TEPT, el consumo problemático de alcohol co-ocurre.⁹ Debido a la fuerte evidencia de esta coexistencia, los profesionales de la salud buscan tratamientos farmacológicos efectivos para estas comorbilidades en conjunto. Sin embargo, la evidencia respecto al éxito del tratamiento farmacológico para estas condiciones de salud asociadas es disímil. Una revisión del tratamiento farmacológico para los pacientes con TAA y TEPT realizada en 2014, mostró resultados no concluyentes. Sin embargo, destacó opciones de tratamiento prometedoras como el uso del anticonvulsivante topiramato y el antihipertensivo prazosina.¹⁰ Otros estudios randomizados compararon el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina, paroxetina, y el inhibidor de la recaptación de norepinefrina, desipramina. También evaluó la eficacia complementaria del uso de naltrexona, utilizada habitualmente para el tratamiento de TAA, en relación con el placebo. La paroxetina no mostró mayor eficacia sobre la desipramina para el tratamiento de los síntomas del TEPT. Sin embargo, la desipramina fue superior a la paroxetina con respecto a los resultados del consumo de alcohol. La naltrexona redujo el deseo de consumo de alcohol o craving en relación con el placebo, pero no demostró ninguna ventaja sobre los resultados del consumo de alcohol en sí. Aunque los inhibidores de la captación de serotonina son los únicos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TEPT, el estudio actual sugiere que los inhibidores de la captación de norepinefrina pueden presentar ventajas clínicas al tratar a los veteranos varones con TEPT y TAA. Sin embargo, la naltrexona no mostró evidencia de eficacia en la población estudiada.¹¹ Estos últimos resultados van en línea con el artículo revisado, en donde Na et. al, reportaron que en sujetos con TEPT y TAA, la desipramina podría ser ventajosa en los resultados del consumo de alcohol. Con respecto a los deseos de consumo de alcohol, la naltrexona mostró superioridad sobre el placebo, y esta diferencia tuvo relación con la respuesta del grupo de TEPT.¹²
Respecto de los trastornos concurrentes de depresión y TAA, la literatura describe que el disulfiram se asoció con la mejor eficacia para lograr la abstinencia al alcohol. También describieron a anticonvulsivantes como el topiramato, con resultados superiores en cuanto a resultados favorables en el consumo de alcohol.^13,14
El artículo revisado presenta evidencia preliminar sobre combinaciones farmacológicas favorables para las diferentes combinaciones de los 3 trastornos concurrentes. Sin embargo, también deja en claro la necesidad de mayor evidencia en sobre la temática, para lograr consenso científico. La literatura sobre el tratamiento eficaz con medicamentos aprobados para tratar pacientes con estas comorbilidades es limitada y no concluyente. La revisión bibliográfica realizada para el presente comentario muestra que a pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos basados en evidencia para el tratamiento del TAA, la depresión y el TEPT, claramente se necesitan resultados más sólidos sobre el tratamiento para estas condiciones cuando se presentan en forma concomitante. La consideración de la heterogeneidad de los trastornos y las diferencias clave en diferentes subgrupos (población general versus población altamente expuesta como refugiados, militares, etc.) pueden ayudar a desarrollar tratamientos más específicos y personalizados para mejorar los resultados para cada subgrupo.
A modo de conclusión, si bien el presente artículo presenta algunas alternativas terapéuticas prometedoras para el tratamiento farmacológico de las condiciones antes mencionadas, existe una clara necesidad de estudios sistemáticos y rigurosos de tratamientos farmacológicos, conductuales y alternativos y la combinación de todos ellos, para pacientes con diagnósticos duales de TEPT/Depresión y TAA. Copyright © SIIC, 2023 Referencia Bibliográfica
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Autor del comentario
María Jimena Aranda⁽¹⁾ Héctor Pérez<sup>(2)  

(1)</sup> Médica infectóloga y epidemióloga, Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Ex Jefe de División Infectología, Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina

Desde abril de 2020 el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, para aumentar la cobertura de la demanda de casos sospechosos de COVID-19, instaló 19 Unidades Febriles de Urgencia (UFUs) en espacios anexos a los hospitales públicos de alta complejidad.¹ Una fue anexada al Hospital de Infecciosas “Francisco Javier Muñiz”, uno de los centros de referencia de TB y VIH más importantes del Área Metropolitana de Buenos Aires considerándose un nuevo punto de acceso a los servicios de salud, ya que no solo permitiría captar personas sintomáticas respiratorias por COVID-19 sino también por otras patologías como la tuberculosis (TB). En el trabajo publicado los autores analizaron 12.571 consultas por COVID-19 atendidas en la UFU-Muñiz, entre las semanas epidemiológicas 28 y 42,

observando que menos de la mitad correspondían a personas domiciliadas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Este fenómeno ha sido descripto, fuera de la pandemia, como un patrón característico de las prestaciones en salud de los hospitales de alta complejidad de la CABA.^2;3 A su vez, aproximadamente la mitad de las personas atendidas tenían algún tipo de cobertura por obra social o prepaga, hecho que sería interesante indagar su curva en el tiempo y, a su vez, evaluar si tuvo algún tipo de repercusión desfavorable en las consultas de personas con cobertura pública exclusiva.
En el artículo se destacó que, del total de consultas, 2499 (26,3%) fueron casos confirmados de COVID-19. De estos últimos, 39 tuvieron coinfección con VIH (1,56%) y 31 (1,24%) coinfección con TB de los cuales, alrededor del 25% de los pacientes que presentaba algunas de estas coinfecciones requirieron internación por gravedad del cuadro. Existe numerosa bibliografía que evidencia que tanto la TB como el VIH son factores de riesgo de enfermar grave o morir por COVID-19.^4-9 Un reporte de la OMS de julio de 2021 de datos clínicos de 37 países sugirió que las personas que viven con VIH tenían un mayor riesgo de enfermedad grave o crítica en el momento del ingreso hospitalario (ORa 1,06; IC95%: 1,02-1,11) y mayor riesgo de muerte (RRa 1,29; IC95%: 1,23-1,35) en comparación con personas VIH negativas. El análisis se ajustó por edad, sexo y la presencia de enfermedades crónicas subyacentes.¹⁰ En relación con los diversos factores que incrementan la morbi-mortalidad por COVID-19, cabe mencionar el término “sindemia”. Este interesante concepto da otro enfoque a la medicina contemplando no solo lo biomédico sino su integración con los aspectos socioeconómico, cultural y psicológico, enfatizando que su interrelación y sinergia conllevan a una gravedad superior que la sumatoria de los mismos.^11-14 Un ejemplo local puede advertirse en un trabajo publicado recientemente donde se observó que la distribución de la TB dentro de una zona sanitaria de la CABA fue mayoritaria en sus barrios populares, entendidos como aquellos comúnmente denominados villas, asentamientos y urbanizaciones informales que presentan diferentes grados de precariedad y hacinamiento, un déficit en el acceso formal a los servicios básicos.¹⁵
Los autores concluyeron que, en el contexto de la pandemia, la UFU-Muñiz debió adaptarse a la demanda creciente en los sucesivos meses. Que, a pesar de ser un centro de referencia de VIH y TB, las coinfecciones representaron un porcentaje muy pequeño de las consultas, pero el requerimiento de internación para estos pacientes fue alto. En nuestra opinión, la pandemia por COVID-19 puso en evidencia un sistema de salud fragmentado, la respuesta por el gobierno nacional y de la CABA ante esta nueva problemática pudo haber beneficiado la pesquisa y registro de enfermedades infecciosas que son de gran relevancia en nuestro país pero el hecho que hay sido en baja cuantía es esperable en una propuesta abocada a la búsqueda y notificación de COVID-19. Por otro lado, el enfoque de los recursos a la pandemia, posiblemente haya acentuado la brecha entre las desigualdades sociales ya existentes, hecho que podría relacionarse a un importante incremento de la morbi-mortalidad de enfermedades prevenibles en el mediano y largo plazo^(16-20). Tanto el VIH como la TB se asocian a mayor riesgo de enfermar gravemente por COVID-19, pero se necesitarían más estudios para conocer si está vinculada la enfermedad per se o podría vincularse a las características sociodemográficas de las personas que las padecen.
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Autor del comentario
Glenda Velásquez Serra⁽¹⁾ Liz Nathaly Mera Flores⁽²⁾ Christofer George Barrera Reyes<sup>(3)  

(1)</sup> Docente-investigadora categorizada SENESCYT, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
⁽²⁾ Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
⁽³⁾ Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Introducción
A pesar de meses de constantes esfuerzos por dilucidar las causas y factores de la pandemia ocasionada por SARS-CoV-2 que inició en Wuhan, China y que genera la enfermedad COVID- 19, aún existen variadas incógnitas y controversias por aclarar primordialmente las relacionadas con su transmisión.
Los diferentes gobiernos a nivel mundial han dispuesto medidas para contener la propagación del virus. Sin embargo, algunos países subestimaron la presencia del nuevo coronavirus, quizás por no alarmar a la población. En otros, quedó demostrado la deficiencia del sistema sanitario colapsado para la oportuna respuesta; bien sea, debido a casos que se esparcieron rápidamente, carencia de adecuado material de protección, violación al estado de cuarentena dispuesta por los estados, fallas en el control del seguimiento de estas personas

infectadas con el SARS-CoV-2 y posiblemente un aspecto que cobró particular importancia fue la falta de comunicación veraz de la información, alterando la casuística de casos de contagiados, fallecimientos y pacientes recuperados. El objetivo de este estudio fue caracterizar epidemiológicamente el número de casos indocumentados de SARS- CoV-2 en períodos previos y posteriores a la restricción de transporte desde Wuhan a otras ciudades de China durante la pandemia.
Métodos
En base a un modelo matemático observacional analítico, el estudio en cuestión permitió estimar variables epidemiológicas críticas durante la pandemia de SARS-CoV-2 en Wuhan, China. Ocurridas en el lapso desde el 10-23 de enero de 2020. Consistió en la recolección de la información en 375 ciudades mediante la creación de un marco de modelo inferencial. Los autores incorporaron datos de movilidad humana (Tencent, 2018) y actuales (casos diarios), que fueron acoplados al modelo de tal manera que se obtuvieron variables epidemiológicamente relevantes, entre ellas las relacionadas con: la patogenicidad del nuevo coronavirus período de latencia, período de infección, subpoblaciones susceptibles y expuestas, factor de reducción de la transmisión para las infecciones no documentadas, tasa de transmisión para las infecciones documentadas, radio de transmisión de las infecciones documentadas e indocumentadas, factor multiplicador por migración de la población y la estimación de casos infectados documentados e indocumentados de la enfermedad. La población fue dividida en personas infectadas documentadas, con síntomas lo suficientemente graves como para ser confirmados, es decir, infecciones observadas; e individuos infectados no documentados. El marco de inferencia del modelo fue comparado con otras formas alternativas, como la simulación libre. El sistema diseñado permitió identificar una variedad de combinaciones de variables e identificar brotes.
Resultados
Al comparar el porcentaje de casos indocumentados en los períodos previos este fue de (86%) en contraste con la semana posterior al inicio de las medidas de aislamiento (35%), partiendo de 16 829 casos contabilizados de infección por COVID-19. Como resultado de la comparación previa y posterior estimada encontraron entre otras lo siguiente: el período de latencia (3.60 a 3.42), del período de infección (3.14 a 3.31), del periodo de transmisión (0.52 a 0.35), factor de reducción de transmisión (0.50 a 0.43), evidenciándose de esta manera lo fundamental que constituyó el cierre de Wuhan para contener en cierta medida mayores contagios de la población China por migración.
Se pudo observar la carencia de información puesto que después de la época de Chunyun, de gran movilidad y considerando 375 ciudades del estudio, solo se reportaron menos del 15% de infectados por COVID-19, pero que no fueron identificados oportunamente por sintomatología no congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
En contraposición a lo que fue establecido que debía establecerse el protocolo de cuarentena solo al paciente que clínicamente presentaba posibilidad de infección por COVID-19 consideran que este pudo haberse instaurarse una cuarentena total a cualquier paciente que presentará síntomas leves de COVID-19, viajes al extranjero, contacto con personas extranjeras hasta que la enfermedad fuese totalmente controlada.
Conclusiones
El estudio permitió evidenciar fallas en el registro de los casos por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica que pudo ser de gran utilidad para efectuar intervenciones oportunas. Esta falla en la vigilancia impidió visibilizar los pacientes seropositivos producto de la festividad con el consecuente transporte del virus hacia otras partes, pero que no fueron identificados oportunamente debido a que la sintomatología no era congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
Los autores concluyen que SARS-CoV-2 tiene una capacidad de transmisión alta, tanto, para pacientes asintomáticos y/o con síntomas muy leves (generalmente siendo estos los casos indocumentados). Coincidimos, con los referidos autores que en caso de la pandemia en Wuhan fue subestimada su radio de transmisibilidad así como las peculiaridades propias del virus. Las características particulares del virus conllevaron a que, a pesar de todos los esfuerzos sanitarios, existiese un verdadero foco infeccioso y fue el hecho de marginar esta ciudad del resto de la periferia tardíamente lo que permitió un rápido contagio.
Es alarmante el manejo de la situación por el país asiático y el impacto que estas decisiones repercutieron para lograr una respuesta más óptima en países de América Latina y el resto del mundo. Por otra parte, queda demostrado que los casos documentados y aun evidentes representan una contribución parcialmente inútil si no se tiene en cuenta la capacidad patógena del SARS- CoV-2 en pacientes no ingresados en hospitales, con síntomas leves o asintomáticos, desencadenando una rápida diseminación de la enfermedad en las áreas expuestas.
Se invita a la comunidad de salud y científica a reestipular protocolos de cuarentena frente a posibles situaciones de pandemia, ya que al conocerse varios casos seropositivos, toda persona puede ser portadora de la enfermedad.
 

Autor del comentario
María Emilia Fasano 
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina

El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que

opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
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