Autor del comentario
Rolando Espinoza Cárdenas 
Profesor titular de Dermatología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Es habitual en la práctica diaria del dermatólogo encontrar morbilidad psiquiátrica que puede manifestarse como psicodermatosis propiamente dicha o como complicaciones psicológicas en enfermedades de carácter crónico. Los antidepresivos van a ser los fármacos más empleados en nuestras consultas y concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos son seguros y tienen pocos efectos secundarios, entre los que se destacan las alteraciones gastrointestinales, el insomnio y la disfunción sexual. Otros antidepresivos utilizados en dermatología son los tricíclicos (doxepina y amitriptilina) y los tetracíclicos (mirtazapina). Estos bloquean la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y a su vez antagonizan los receptores histaminérgicos, colinérgicos y alfa adrenérgicos, son útiles en excoriaciones neuróticas, prurito generalizado y urticaria crónica. La amitriptilina se emplea para el tratamiento

de la neuralgia posherpética. Los principales efectos secundarios son: sedación, visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y aumento de la presión intraocular. Pueden ocasionar efectos cardiovasculares, arritmias y prolongación del intervalo QT. Se concluye que el tratamiento con antidepresivos, como monoterapia o en combinación con otros fármacos, alivia los síntomas en diversas enfermedades cutáneas; específicamente con alivio del prurito, y antiinflamatorios, como en la psoriasis; por lo tanto, el manejo de los trastornos psicocutáneos requiere de un enfoque multidisciplinario en las unidades emergentes de medicina psicosomática. La colaboración entre dermatólogos, psicólogos y psiquiatras permite realizar un tratamiento integral del paciente. Finalmente, en este comentario científico hacemos hincapié en que nosotros los dermatólogos debemos tener conocimientos básicos de los psicofármacos para poder realizar un adecuado manejo terapéutico, siempre pensando en el bienestar físico y emocional de nuestros pacientes. Copyright © SIIC, 2019

Autor del comentario
Dora Felipoff 
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El trabajo es un consenso entre varios especialistas, muy interesante. El propósito de este artículo es ofrecer una orientación sobre las etapas que deben ser cumplidas antes de decidir comenzar una terapia sistémica y como indicar la más apropiada para cada paciente en particular, teniendo en cuenta si el paciente presenta otras morbilidades, la edad y sus preferencias, posibilidades de embarazo, implicancias financieras, experiencias previas. La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por brotes y remisiones que suele durar varios meses o años, comprometiendo frecuentemente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Habría una disminución del factor humectante natural, de los ácidos grasos y ceramidas, alteración en el pH, disminución de los péptidos antimicrobianos y aumento de

la permeabilidad a los antígenos exógenos. Todas estas alteraciones conducen a la sintomatología característica de esta patología. Es importante recordar que tanto los alimentos, como la inhalación de aeroalérgenos tienen un papel patogénico en ciertos enfermos con dermatitis atópica. El tratamiento de la DA es un verdadero desafío, ya que afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Es importante transmitir al paciente como a su entorno familiar que el objetivo del tratamiento no es la curación, sino el control de los signos y síntomas hasta que la enfermedad remita. Un aspecto muy importante del tratamiento es la prevención de la aparición de los brotes o que estos sean menos graves. El cuidado de la piel debe ser el primer objetivo, esto se logra con baños cortos y cuidadosos, temperatura del agua entre 27° y 30°, se puede agregar hipoclorito sódico al agua de baño ya que inhibe el crecimiento bacteriano, así como también son útiles las sales de baño, la hidratación de la piel posterior el baño, cuando la piel está todavía húmeda, es más efectiva. La hidratación de la piel debe ser frecuente. Hay irritantes inespecíficos que inciden en la presentación de los brotes, como son los irritantes mecánicos, químicos y bacterianos. La información sobre el papel que cumplen estos factores en el agravamiento de la DA es un prerrequisito crucial para el manejo a largo plazo de la patología. Otro pilar importante son los antiinflamatorios tópicos. Que sean efectivos depende de que tengan potencia suficiente, de que la dosis sea suficiente y de su aplicación correcta. El tratamiento tópico debe ser aplicado sobre una piel hidratada. Cuando la dermatitis atópica no responde adecuadamente a los tratamientos tópicos, es grave en cuanto a extensión de las lesiones o alteración de la calidad de vida de los pacientes surge el dilema del uso o no de la medicación sistémica. Este artículo nos presenta un algoritmo sumamente práctico donde se evalúa el grado de gravedad, si el paciente ha recibido una adecuada información, si existen otras alternativas diagnósticas, si se ha realizado en forma adecuada la terapia tópica, si se ha considerado la fototerapia como una terapia alternativa en algunos pacientes.
Además de destacar que lo principal antes de comenzar una terapia sistémica es evaluar si fue óptimo el tratamiento local, si se logró la adhesión del paciente y su familia, si hubo factores que exacerbaran la sintomatología, si es un diagnóstico correcto, y si se decide comenzar una terapia sistémica se debe realizar una exacta evaluación del riego/beneficio para cada paciente en particular, nos ofrece una tabla con las diferentes alternativas de tratamiento sistémico especificando dosis, efectos adversos, monitoreo requerido, eficacia y si han sido aprobados para la dermatitis atópica. Una gran ayuda al momento de tomar decisiones en el tratamiento de estos pacientes que presentan una patología crónica que les afecta sobre todo su calidad de vida. Copyright © SIIC, 2019

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Rolando Espinoza Cárdenas 
Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Las enfermedades dermatológicas crónicas como acné, vitíligo y psoriasis tienen una gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes, así como en sus interrelaciones personales. Se ha visto que su aparición en edades tempranas, particularmente el acné, cuyos portadores son en su mayoría adolescentes, conlleva a la estigmatización y baja autoestima y a un aumento de la incidencia de bullying entre sus compañeros de estudios. Quienes presentan este tipo de enfermedades muchas veces tratan de evitar situaciones en las que podrían verse expuestas sus lesiones, como la natación, por ejemplo.
Otro punto importante a tratar es la falta de información de los pacientes y familiares acerca de la fisiopatogenia de estas patologías, lo que los lleva a recurrir a tratamientos engañosos y

falsas promesas de cura que pueden llegar a afectar su desarrollo interpersonal, como el matrimonio y su descendencia. Incluso hay quienes llegan a pensar que estas enfermedades son de carácter contagioso, y también afectan mucho su autoestima, esto último es particularmente más frecuente en las mujeres que padecen vitíligo.
Finalmente, la psoriasis que conlleva a sus portadores a un incremento de la frecuencia de consumo de alcohol y tabaco y a la disminución de la activad física y, consecuentemente, a un mayor grado de recidiva de la enfermedad. La poca comprensión de la causa de su patología por parte de familiares y demás allegados hace que estos pacientes eviten lugares públicos y círculos sociales, llevándolos a un mayor grado de depresión, lo cual es muy perjudicial para un adecuado manejo de esta enfermedad.
El acné, el vitíligo y la psoriasis no son las únicas enfermedades dermatológicas que pueden tener repercusión en la calidad de vida de nuestros pacientes; el factor emocional (estrés) es uno de sus detonantes, por lo que el manejo terapéutico debería ser interdisciplinario, no solo por dermatólogos sino incluir psicólogos, en favor de nuestros pacientes para mejorar su salud, no solo física sino también emocional, y de esta forma optimizar el tratamiento y evitar en lo posible las recidivas.
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Juan José García Villarroel 
Docente, Universidad Privada Abierta Latinoamérica, Cochabamba, Bolivia

Para los dermatólogos, una piel bronceada es sinónimo de piel maltratada, y por lo tanto existen daños a nivel epidérmico y dérmico. Para el común de la sociedad, se trata de una cuestión de estética, así que en países costeros y con playas, hay una afluencia masiva de visitantes que buscan el bronceado solar.
Esta singular belleza estética requiere cuidados especiales, para los médicos es una preocupación creciente por los peligros que conlleva esta costumbre. La piel requiere particular atención frente a la radiación solar, es decir protección (con recomendación médica o a criterio comercial). Hoy en día existe una demanda de protectores solares elevada y en crecimiento.
La preocupación de la salud pública radica especialmente en la radiación ultravioleta (UV), que por sus características,

se clasificada en tres tipos: rayos UV-C (10 a 280 nm), los de mayor energía, que a su vez son los de menor peligrosidad ya que no logran penetrar la barrera atmosférica (capa de ozono); UV-B (280 a 315 nm), son de menor longitud de onda que la UV-A, penetra hasta la hipodermis, y los UV-A (315 a 380 nm), de mayor longitud de onda, representan el 90% del total de la radiación solar que llega a la Tierra, penetrando en mayor cantidad hasta la dermis.
La protección solar contra las radiaciones está dirigida especialmente hacia los UV-A y UV-B, contemplando como medida la UVI, que mide la intensidad de la radiación ultravioleta en la superficie terrestre, en el lapso de 4 horas al mediodía solar. El UVI se la expresa con valores positivos iniciando desde cero, el cual es indicativo de la probabilidad de sufrir lesiones cutáneas y oculares según el tiempo de exposición.
El grado de exposición no es la misma en todos los puntos del planeta, por lo que muchos países cercanos a la línea del Ecuador, pueden llegar hasta un valor de 20 en verano, mientras que en Europa no sobrepasa el nivel 8.
¿De qué depende la intensidad de radiación? Principalmente de los siguientes criterios: - Altitud, cuanto mayor es, más elevada es la intensidad de la radiación.
- Oblicuidad, es al ángulo de incidencia de la radiación solar en la superficie terrestre, depende de la latitud y la estación del año.
- Latitud, cuanto más cercana a la línea del Ecuador, más intensa es la radiación.
- Superficie de reflexión, las principales son la nieve, que refleja hasta un 85%, y la arena, hasta un 20% de la radiación solar.
Otro punto importante en la protección solar, es el fototipo, referido a la clasificación del tipo de piel, cuanto más blanca más sensible.
Por otra parte la clasificación está dada en seis niveles.
I y II, piel extremadamente sensible, se quema sin broncearse.
III y IV, piel que se quema a la exposición solar, con un bronceado ligero.
V, piel poco sensible al sol, con una tolerancia buena y sin problemas de fotosensibilidad.
VI, piel resistente a la exposición solar, no se quema nunca.
Según la forma de acción de la protección solar, existen varios tipos de filtros solares: - Físicos, su mecanismo de acción no broncea la piel, están recomendados especialmente para niños y pacientes con alergias y otras dolencias. Estos filtros tienen un espectro de actuación más amplio, ofrecen protección ante los rayos UV-A y UV-B e incluso frente a los infrarrojos.
- Químicos, captan la energía incidente emitiéndola como radiación térmica, inocua para la piel, pero existe la posibilidad de intolerancia, por lo que no se recomiendan para niños ni pacientes con dolencias dérmicas. Estos filtros son moléculas que absorben fotones de la radiación solar, pudiendo utilizarlas para filtros UV-A y UB-B. Son los más comerciales del mercado.
Biológicos, su mecanismo de acción evita la formación de radicales libres, como antioxidantes.
Organominerales, son unos filtros capaces de actuar tanto por absorción como por reflexión. Son filtros químicos insolubles y tienen así las ventajas de los químicos (cosmeticidad) y de los físicos (seguridad), tienen además gran capacidad filtrante en el UV-A.
Los filtros solares, ya sean de tipo médico o comercial, deben cumplir con los requisitos básicos de regulación de productos disponibles para la población. Es importante una adecuada y abundante información sobre las consecuencias de una mala práctica en el uso, así como los daños a corto, mediano y largo plazo que esta podría producir. Se debe dar especial importancia a los requisitos exigibles a un filtro solar: - Seguridad. Debe ser atóxico, no alergénico, no comedogénico y especialmente estable frente a factores como luz, calor, pH, etcétera.
- Eficiencia. Debe tener un coeficiente de absorción activo en la zona eritemática.
- Versatilidad. También debe proporcionar propiedades cosméticas agradables, no manchar y permitir una formulación en diferentes excipientes.
Existen cuatro sistemas de medición encargados de satisfacer los requisitos de seguridad ante la población, estos utilizan diferentes métodos y distintos índices, lo que hace casi imposible realizar comparaciones, estos son: el de la FDA, de los Estados Unidos; SAA, Australia; COLIPA, Europa, y DIN, de Alemania.
¿Cuál es la eficiencia en la protección solar? Para ello debemos considerar los mecanismos utilizados, de los cuales tenemos el índice de protección solar (IPS), que se refiere al tiempo que dura un protector solar antes de quemarse por la radiación ultravioleta.
Por lo tanto, todos los protectores solares hacen referencia a la seguridad en la prevención, al factor de prevención solar (FPS), cuyas medidas varían comercialmente.
Ningún protector solar ofrece máxima protección frente a los riesgos de la radiación.
Fisiológicamente hablando, la piel cuenta con un sistema de defensa ante la radiación solar, produciendo melanina o liberando sustancias antioxidantes, que no son suficientes ante la exposición excesiva a la radiación solar, tanto es así que se han incrementado los casos de cáncer de piel (tanto los melanomas como los no melanomas); uno de cada tres cánceres diagnosticados en el mundo, es cáncer de piel.
Cómo identificar si un protector solar es adecuadamente bueno. La mayoría de los usuarios no toman en cuenta la información referida en las etiquetas, o les parece tan “misterioso” que confían en la opinión de otros usuarios. Según investigaciones realizadas en la facultad de medicina Feinberg, de la Universidad de Northwestern, menos del 50% de los participantes conocían del significado de FPS. La mayoría asumía que usando un alto índice FPS estarían protegidos.
Para la FDA, sólo protegen aquellos productos comerciales que lleven en la etiqueta “amplio espectro” contra las radiaciones UV-A y UV-B.
De acuerdo con las recomendaciones realizadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, el etiquetado comercial de los protectores solares debería tener los siguientes detalles en el envase: número de lote, fecha de caducidad, modo de empleo, lista de ingredientes, protección frente a las radiaciones (FPS), punto verde, nombre y dirección, responsable de puesta en el mercado, contenido nominal.
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